術(shù)前免疫性腸內(nèi)營養(yǎng)在結(jié)直腸癌患者術(shù)后免疫及康復水平中的作用

趙東峰， 朱海濤， 馬大偉， 周 斌

論 著

術(shù)前免疫性腸內(nèi)營養(yǎng)在結(jié)直腸癌患者術(shù)后免疫及康復水平中的作用

趙東峰， 朱海濤， 馬大偉， 周 斌

目的 探討術(shù)前早期免疫性腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用在結(jié)直腸癌患者術(shù)后恢復中的價值。方法 將2013年7月至2015年12月江蘇省腫瘤醫(yī)院收治的60例結(jié)直腸癌患者隨機分為3組，于術(shù)前7 d開始分別給予免疫性腸內(nèi)營養(yǎng)(IMN)、標準腸內(nèi)營養(yǎng)(SE)、腸外營養(yǎng)(TPN)治療，觀察不同組患者術(shù)后腫瘤組織中浸潤性淋巴細胞(TILs)數(shù)目變化及患者恢復情況、營養(yǎng)狀態(tài)。結(jié)果 3種營養(yǎng)模式下術(shù)后腫瘤標本組織中CD4+及CD8+的浸潤數(shù)量均有不同程度的增加。相較于其他兩組，IMN組腫瘤組織中浸潤性CD8+增加的比率顯著升高(P<0.05)。CD16+的浸潤數(shù)量在TPN組中有不同程度的增加，但在SE及IMN組中的改變無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。CD56+也以IMN組的增加最為顯著。在預后方面，IMN組血清營養(yǎng)指標、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及康復狀況均優(yōu)于其他兩組。結(jié)論 術(shù)前早期免疫性腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用可提升TILs的狀態(tài)，促進結(jié)直腸癌患者術(shù)后恢復。

免疫性腸內(nèi)營養(yǎng)； 結(jié)直腸癌； 腫瘤浸潤性淋巴細胞； 免疫反應(yīng)

結(jié)直腸癌的5年生存率徘徊在60%[1]左右，治療模式仍為手術(shù)治療為主，放化療及靶向治療相結(jié)合的綜合治療。T淋巴細胞作為細胞免疫的主要單位，被認為與腫瘤的預后相關(guān)[2-4]。而營養(yǎng)不良、免疫功能低下是導致結(jié)直腸癌患者手術(shù)后生活質(zhì)量下降，預后不佳的重要因素。研究表明：腫瘤浸潤性淋巴細胞(TILs)的水平與結(jié)直腸癌的預后相關(guān)[5-7]。本研究對結(jié)直腸癌患者術(shù)前應(yīng)用免疫性腸內(nèi)營養(yǎng)(immunonutrition，IMN)，觀察腫瘤組織中的TILs浸潤水平、術(shù)后恢復情況、營養(yǎng)狀況及免疫功能，探索術(shù)前免疫性腸內(nèi)營養(yǎng)對結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期康復及抗腫瘤的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2013年7月至2015年12月在江蘇省腫瘤醫(yī)院普外科初治，影像學及腸鏡病理活檢診斷為結(jié)直腸腺癌的患者，經(jīng)營養(yǎng)風險篩查存在營養(yǎng)風險，但可耐受腫瘤根治性手術(shù)負荷。剔除臨床發(fā)現(xiàn)有維生素或微量元素攝入缺陷；有糖尿病等代謝障礙病史；肝腎功能嚴重異常；存在心腦血管意外風險，不能耐受手術(shù)者；有免疫抑制藥物服用者。本實驗經(jīng)江蘇省腫瘤醫(yī)院倫理委員會同意，與入組患者簽訂知情同意書。

1.2 實驗分組 共入選符合條件患者60例，其中男性42例，女性18例；平均年齡(62.79±11.66)歲。采用隨機區(qū)組設(shè)計分配表法，同時參照患者意愿、經(jīng)濟條件隨機分配為3組，每組20例，分別為免疫性腸內(nèi)營養(yǎng)(IMN)組、標準腸內(nèi)營養(yǎng)(SE)組、腸外營養(yǎng)(TPN)組。不同營養(yǎng)模式下的年齡分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 營養(yǎng)配制 通過物理測量及生物實驗室指標對所有患者進行營養(yǎng)評估。根據(jù)營養(yǎng)評估狀況以Harris-Benedict方程式計算能量需求。所有營養(yǎng)療法均包含相同的能量及含氮量，具體的營養(yǎng)組成見表1。

1.4 營養(yǎng)攝入方法 各組患者均于術(shù)前7 d開始按照上述營養(yǎng)配置給予營養(yǎng)支持治療。能量密度均為4.184 kJ/kg。TPN組：1 440 ml全合一營養(yǎng)液(華瑞制藥有限公司)經(jīng)中心靜脈置管輸注，持續(xù)使用至術(shù)后7 d；IMN組：免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(瑞能，TPF-T)口服，術(shù)后24 h經(jīng)鼻腸管持續(xù)緩慢泵入至術(shù)后7 d；SE組：口服腸內(nèi)營養(yǎng)劑(瑞素，TP)，術(shù)后24 h經(jīng)鼻腸管持續(xù)緩慢泵入至術(shù)后7 d。所有患者均在腸道恢復通氣后改用經(jīng)口飲食。

1.5 手術(shù)資料 所有患者于營養(yǎng)療法7日后行腫瘤根治性切除術(shù)。手術(shù)方式包括開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。

1.6 TILs細胞表達檢測 收集營養(yǎng)療法前腸鏡活檢腫瘤組織及手術(shù)切除標本腫瘤組織，予孵化抗體后，顯微鏡下觀察營養(yǎng)療法前后各組腫瘤組織中CD4+，CD8+，CD16+，CD56+的表達水平。具體方法：以100%乙醇、二甲苯混合液孵化標本組織12 h，去石蠟化；以3%過氧化氫溶液抗組織內(nèi)在氧化，高溫微波爐處理，加速抗原復性；以1 mmol/L EDTA稀釋液處理10 min，加速CD4+抗原復原，10 mmol/L檸檬酸緩沖液稀釋液處理10 min，加速CD8+，CD16+，CD56+抗原活性恢復。室溫冷卻，蒸餾水、磷酸鹽緩沖液洗滌，以封閉液封閉10 min；在溫室、PBS條件下，孵育CD4+，CD16+一抗60 min，CD8+，CD56+一抗30 min，以達到抗原抗體充分結(jié)合；室溫下孵育二抗-生物素抗體20 min，置于含鏈霉素的辣根過氧化物酶緩沖液10 min；PBS洗滌，充分暴露于3-氨基-9乙基咔唑稀釋液15 min，PBS保存后用于顯微鏡下分析。

1.7 TILs細胞分析及預后指標對比分析 高倍鏡下觀察經(jīng)染色后具有淋巴細胞形態(tài)的細胞并進行計數(shù)；分析營養(yǎng)療法前后不同營養(yǎng)模式下腫瘤組織中CD4+，CD8+，CD16+，CD56+的表達差異。觀察營養(yǎng)療法前、術(shù)后第1天和術(shù)后第7天患者的血清白蛋白、前白蛋白及免疫蛋白IgG、IgA水平；對比不同營養(yǎng)模式下各組患者術(shù)后血清營養(yǎng)指標、免疫指標及住院天數(shù)的差異。

1.8 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0軟件。術(shù)前與術(shù)后各項數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗；不同組別間數(shù)據(jù)分析采用卡方檢驗；P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)治療前后患者腫瘤組織中TILs細胞浸潤水平的對比 由表2可見，60例患者切除之腫瘤組織中CD4+，CD8+浸潤水平均較營養(yǎng)療法前有所提高，其中又以IMN組增加最為顯著。且由于CD8+浸潤水平的顯著提高，CD4+/CD8+比值在各組中均有下降。CD16+細胞浸潤水平營養(yǎng)療法后在IMN,TPN組中均有增加，以IMN組增加明顯，而SE組營養(yǎng)療法前后CD16+細胞表達差異無統(tǒng)計學意義。CD56+細胞浸潤水平在各種營養(yǎng)模式下均有增加，仍以IMN組的增加程度最為顯著。

表2 不同營養(yǎng)治療前后腫瘤組織中TILs細胞浸潤水平的比較

2.2 不同營養(yǎng)模式下患者術(shù)后血清白蛋白、前白蛋白水平的對比 各組患者術(shù)后第1天血清白蛋白、前白蛋白與術(shù)前相比均有不同程度的降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間對比提示術(shù)后第1天IMN組患者營養(yǎng)狀況好于其他兩組；術(shù)后第7天各組患者血清營養(yǎng)指標均表現(xiàn)為回升趨勢(P<0.05)，組間對比發(fā)現(xiàn)IMN組患者血清營養(yǎng)指標仍較其他兩組有優(yōu)勢(表3)。

表3 不同營養(yǎng)模式下患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)比較

注：(1)血清前白蛋白術(shù)后第1天IMN/SE，P=0.030；IMN/TPN，P=0.028；術(shù)后第7天IMN/SE，P=0.020；IMN/TPN，P=0.010。(2)血清白蛋白術(shù)后第1天IMN/SE,P=0.024，IMN/TPN,P=0.022;術(shù)后第7天IMN/SE,P=0.026;IMN/TPN;P=0.020。

2.3 不同營養(yǎng)模式下術(shù)后血清免疫水平對比 3組患者血清免疫球蛋白水平在術(shù)后第1天均有不同程度的下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間對比顯示IMN組患者免疫水平維持在較平穩(wěn)狀態(tài)。術(shù)后第7天各組免疫球蛋白水平均回升，組間對比表明IMN更有利患者術(shù)后免疫水平的提高(表4)。

表4 不同營養(yǎng)模式患者術(shù)后免疫水平比較

注：IgG水平組間分析IMN/SE為P=0.240，IMN/TPN為P=0.032；術(shù)后第7天IMN/SE為P=0.030，IMN/TPN為P=0.022。IgA水平組間分析，術(shù)后第1天IMN/SE為P=0.080,IMN/TPN為P=0.041；術(shù)后第7天IMN/SE為P=0.031，IMN/TPN為P=0.024。

3 討論

研究表明在結(jié)直腸癌發(fā)生的早期，癌細胞發(fā)生免疫逃逸與免疫規(guī)避是導致腫瘤不可控生長及促進殘余腫瘤細胞加速生長的重要原因[5]。因此，加強腫瘤免疫應(yīng)答的治療策略有望達到抑制腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移的目的。TILs的存在與結(jié)直腸癌患者的總生存率(OS)及無病生存率(DFS)相關(guān)[6-7]。Yoshida等[8]觀察在結(jié)直腸癌組織中CD56+，NKT細胞的密度越高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率越小，患者的生存期也越長。Li等[9]通過對比分析發(fā)現(xiàn)，在實驗組胃腸腫瘤患者術(shù)前早期使用西咪替丁，患者腫瘤組織中的TILs水平明顯高于對照組。鑒于TILs在結(jié)直腸癌預后方面的顯著作用，有效的提高TILs的水平可能有助于結(jié)直腸癌的臨床治療[10-11]。

結(jié)直腸癌患者常合并營養(yǎng)不良，有30%～90%的結(jié)直腸癌患者存在蛋白質(zhì)與熱量的失衡，而能量的缺失進一步加劇了免疫功能的低下，因此營養(yǎng)治療是結(jié)直腸癌患者臨床治療中的重要手段[12]。合理的營養(yǎng)療法具有提高免疫監(jiān)控的能力；精氨酸、ω-3脂肪酸、谷氨酸及核苷酸等免疫復合物的利用能夠增加免疫功能[13-16]。左旋精氨酸具有刺激T淋巴細胞生長及增加生長激素分泌的功能；同時，左旋精氨酸亦作為巨噬細胞、多核形淋巴細胞、血管內(nèi)皮細胞等細胞內(nèi)一氧化氮(NO)合成的主要供氮源[17]。NO復合物可阻止腫瘤細胞從毛細管道侵入組織器官，且內(nèi)源性NO的表達水平與腫瘤細胞的凋亡相關(guān)。另一種免疫營養(yǎng)組分ω-3脂肪酸是機體內(nèi)抗炎因子如前列腺素、環(huán)前列腺素、白三烯的重要合成前體[2]。

本實驗對60例結(jié)直腸癌患者術(shù)前7 d起分別實施不同營養(yǎng)模式治療，對比營養(yǎng)支持治療前活檢標本與腫瘤切除組織中的TILs表達量發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)治療后TILs表達量均有增加，且以添加了左旋精氨酸、ω-3脂肪酸的免疫性腸內(nèi)營養(yǎng)組患者中增加最為顯著(P<0.05)。且CD16+，CD56+的表達在免疫性腸內(nèi)營養(yǎng)組中均高于其他兩組。因此術(shù)前免疫性腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用有利于CD4+, CD8+, CD16+,CD56+細胞的浸潤，改善結(jié)直腸癌患者的預后。

術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)可促進腫瘤組織及外周血中TILs水平提高已達成共識[18-19]，但目前對營養(yǎng)模式的選擇仍未有統(tǒng)一的標準。我們認為，術(shù)前早期使用免疫性腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可較好提升TILs的狀態(tài)，促進結(jié)直腸癌患者術(shù)后恢復。但其對結(jié)直腸癌患者遠期生存等的影響，有待于更長時間、更多病例的觀察比較結(jié)果加以證實。

[1] MILLER K D, SIEGEL R L, LIN C C, et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2016[J]. CA Cancer J Clini, 2016, 66(4):271-289.

[2] KLEK S, SZYBINSKI P, SZCZEPANEK K. Perioperative immunonutrition in surgical cancer patients: a summary of a decade of research[J]. World J Surg, 2014, 38(4):803-812.

[3] MOYA P, SORIANO-IRIGARAY L, RAMIREZ J M, et al. Perioperative Standard Oral Nutrition Supplements Versus Immunonutrition in Patients Undergoing Colorectal Resection in an Enhanced Recovery (ERAS) Protocol: A Multicenter Randomized Clinical Trial (SONVI Study)[J]. Medicine, 2016, 95(21):e3704.

[4] GRIMBLE R F. Immunonutrition[J]. Curr Opin Gastroenterol, 2005, 21(2):216-222.

[5] ORDEMANN J, JACOBI C A, BRAUMANN C, et al. Immunomodulatory changes in patients with colorectal cancer[J]. Int J Colorectal Dis, 2002, 17(1):37-41.

[6] GALON J, COSTES A, SANCHEZ-CABO F, et al. Type, density, and location of immune cells within human colorectal tumors predict clinical outcome[J].Science,2006, 313(5795):1960-1964.

[7] WANG D L, LIU Y Y, GU Y L, et al. Increased number of forkhead box P3+ tumor-infiltrating lymphocytes correlates with high preoperative albumin level and better survival in patients with stage II or III colorectal cancer[J]. Tumor Biol, 2015, 36(7):5407-5414.

[8] YOSHIDA N, KINUGASA T, MIYOSHI H, et al. A High RORγT/CD3 Ratio is a Strong Prognostic Factor for Postoperative Survival in Advanced Colorectal Cancer: Analysis of Helper T Cell Lymphocytes (Th1, Th2, Th17 and Regulatory T Cells)[J]. Ann Surg Oncol, 2016, 23(3):919-927.

[9] LI Y, YANG G L, YUAN H Y, et al. Effects of perioperative cimetidine administration on peripheral blood lymphocytes and tumor infiltrating lymphocytes in patients with gastrointestinal cancer: results of a randomized controlled clinical trial[J]. Hepatogastroenterology,2005,52(62):504-508.

[10] TENG F, MU D, MENG X, et al. Tumor infiltrating lymphocytes (TILs) before and after neoadjuvant chemoradiotherapy and its clinical utility for rectal cancer[J]. Am J Cancer Res, 2015, 5(6):2064-2074.

[11] GOODEN M J,DE BOCK G H, LEFFERS N, et al.The prognostic influence of tumour-infiltrating lymphocytes in cancer: a systematic review with meta-analysis[J]. Br J Cancer, 2011, 105(1):93-103.

[12] NITENBERG G, RAYNARD B. Nutritional support of the cancer patient: issues and dilemmas[J]. Crit Rev Oncol Hematol, 2000, 34(3):137-168.

[13] Ordemann J, Jacobi C A, Braumann C, et al. Immunomodulatory changes in patients with colorectal cancer[J]. Int J Colorectal Dis, 2002, 17(1):37-41.

[14] SCHNEIDER H, ATKINSON S W. Immunonutrition-fact or fad[J]. J Nutri Health Aging, 2000, 4(2):120-123.

[15] KORETZ R L. Immunonutrition: fact, fantasy, and future[J]. Curr Gastroenterol Rep, 2002, 4(4):332-337.

[16] MC COWEN K C, BISTRIAN B R. Immunonutrition: problematic or problem solving?[J]. Am J of Clin Nutr, 2003, 77(4):764-770.

[17] BRAGA M, GIANOTTI L, VIGNALI A, et al. Preoperative oral arginine and n-3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and outcome after colorectal resection for cancer[J]. Surgery, 2002, 132(5):805-814.

[18] OHTANI H. Focus on TILs: prognostic significance of tumor infiltrating lymphocytes in human colorectal cancer[J]. Cancer Immun,2007,7:4.

[19] MENON A G, JANSSEN-VAN RHIJN C M, MORREAU H, et al. Immune system and prognosis in colorectal cancer: a detailed immunohistochemical analysis[J]. Lab Invest, 2004, 84(4):493-501.

Superiority of postoperative immune and recovery level of preoperative immunonutrition regimen in colorectal cancer patients

ZHAODongfeng1，ZHUHaitao2，MADawei3，ZHOUBin2.

( 1.DepartmentofGeneralSurgery，PeixianPeople’sHospital，Xuzhou221000，China； 2.DepartmentofGeneralSurgery，JiangsuCancerHospital，Nanjing210009，China； 3.DepartmentofPathology，JiangsuCancerHospital，Nanjing210009，China)

ZHOUBin，E-mail:zbjszl@126.com

Objective Explore postoperative immune and recovery value of preoperative immunonutrition regimen in colorectal patients.Methods 60 colorectal cancer patients were randomly divided into three groups during July,2013 to Dec,2015 and treated with immunonutrition(IMN), standard enteral(SE), total parental nutrition(TPN) regimens respectively. Comparative analysis was used to evaluate the TILs level and rehabilitation condition of patients between different groups.Results Significant increases of TILs counts were be found in each group after nutrition regimen, especially the CD4+, CD8+cells. A remarkable augmentation rate of CD8+cells in IMN group.CD16+cells infiltration within tumor after nutrition were significantly increased in TPN groups. CD56+cells infiltration was significantly increased in IMN group.Patients who fed with IMN showed better nutritional status and rehabilitation condition than the others at post-operation.Conclusions Early preoperative application of immunonutrition in colorectal cancer patients could contribute to the infiltration of TILs in , as a result of accelerating the course of convalescence.

Preoperative immunonutrition； Colorectal cancer; Tumor infiltrative lymphocytes; Immune response

江蘇省衛(wèi)計委保健科研項目 (BJ14020)

221600 江蘇 沛縣， 沛縣人民醫(yī)院 普外科(趙東峰)； 210009 江蘇 南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院 普外科(朱海濤，周 斌)，病理科(馬大偉)

趙東峰，男，主治醫(yī)師，研究方向：胃腸腫瘤的臨床治療，E-mail：57374942@qq.com

周 斌，男，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師，研究方向：胃腸腫瘤的臨床與基礎(chǔ)研究，E-mail：zbjszl@126.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.06.009

1674-4136(2016)06-0381-04

2016-10-07][本文編輯：李筱蕾]