經(jīng)皮肝穿刺膽道引流口發(fā)生滲漏患者使用美皮康吸收性敷料的效果觀察

寇 麗，尚紅玲，陳玉倩

（襄陽(yáng)市中心醫(yī)院 普外二科，湖北 襄陽(yáng) 441021）

※外科護(hù)理

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流口發(fā)生滲漏患者使用美皮康吸收性敷料的效果觀察

寇 麗，尚紅玲，陳玉倩

（襄陽(yáng)市中心醫(yī)院 普外二科，湖北 襄陽(yáng) 441021）

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）是一種微創(chuàng)的診療方法，主要用于治療惡性腫瘤所致的梗阻性黃疸臨時(shí)或長(zhǎng)期治療[1]。B超引導(dǎo)下介入性治療因其實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、穿刺成功率高、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)不斷發(fā)展，廣泛在臨床運(yùn)用，超聲下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)行膽道梗阻減壓引流已成為惡性阻塞性黃疸治療的有效方法[2]?？裳杆贉p壓、緩解黃疸、有效減輕瘙癢、緩解消化功能紊亂、改善食欲及全身情況，對(duì)年老體弱、心肺及全身情況差、手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、重要臟器功能不全和重度休克者尤為適宜。患者術(shù)后因疼痛等原因引致膈肌隨呼吸運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)大幅活動(dòng)，致穿刺導(dǎo)管也隨著肝臟及膽管的活動(dòng)而移動(dòng)，移動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及強(qiáng)度過(guò)大，致穿刺導(dǎo)管則慢慢從膽管內(nèi)脫出[3]。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)后患者需留置引流管，由于經(jīng)皮肝穿刺膽道引流管細(xì)長(zhǎng)易扭曲，置管時(shí)穿刺通道增大、操作損傷膽道或術(shù)后牽拉移位、腹水嚴(yán)重導(dǎo)致引流液量過(guò)大、引流袋沉重，膽道內(nèi)壓力高導(dǎo)致引流不暢，均可導(dǎo)致膽汁從引流口滲漏，膽漏液濃度較高，多為堿性或酸性黏液，持續(xù)外漏會(huì)對(duì)周?chē)つw形成不良刺激，引起引流管周?chē)つw浸漬，發(fā)生皮炎，同時(shí)弄臟衣物和被服，給患者帶來(lái)心理不適，也增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量。使用無(wú)菌紗布或聯(lián)合防漏膏換藥，密封性較差，粘合不牢，患者帶管期間易發(fā)生并發(fā)癥，我科使用美皮康吸收性敷料處理經(jīng)皮肝穿刺膽道引流口發(fā)生滲漏患者，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年5月—2015年5月，選取入住我科經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)后患者98例，入選標(biāo)準(zhǔn):（1）意識(shí)清楚；（2）術(shù)后留置引流管時(shí)間≥10 d;（3）術(shù)后引流口發(fā)生滲漏是指膽汁經(jīng)穿刺通道漏入腹腔或經(jīng)穿刺點(diǎn)露出腹壁外[4],多數(shù)患者自第3天開(kāi)始引流口周?chē)壮霈F(xiàn)滲漏，引流管周?chē)罅媳唤?，滲液較多（即24 h浸濕4層10 cm×10 cm無(wú)菌紗布面積達(dá)1/2及以上），需要每日換藥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神方面疾病，不能正常交流配合本研究者；（2）留置T管或其他腹腔引流管者；（3）合并嚴(yán)重心、腦、腎疾病或心、肺功能?chē)?yán)重不全者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)后患者引流口發(fā)生滲漏98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組各49例。對(duì)照組，男31例，女18例；年齡（67.55±6.18）歲；疾病類(lèi)型：原發(fā)性肝癌19例，梗阻性黃疸21例，膽管癌6例，胰腺癌3例；腫瘤28例，非腫瘤21例。觀察組，男 29例，女 20例；年齡（68.15±5.99）歲；疾病類(lèi)型：梗阻性黃疸19例，原發(fā)性肝癌15例，膽道狹窄6例,膽管癌2例,胰腺癌7例；腫瘤24例，非腫瘤25例。3組患者均在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù),術(shù)后需要長(zhǎng)期留置引流管,留置時(shí)間≥10 d。置管第3天后均發(fā)生滲漏，滲出液性質(zhì)均為膽汁或腹水，24 h浸濕4層10 cm×10 cm無(wú)菌紗布面積達(dá)1/2及以上。2組患者的年齡、性別、疾病類(lèi)型、留置引流管時(shí)間、引流口發(fā)生滲漏情況等一般資料的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 換藥過(guò)程中操作者均嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，帶無(wú)菌手套，使用無(wú)菌剪刀剪裁紗布或敷料。為了避免牽拉引流管，換藥后均使用蝶形導(dǎo)管固定貼將引流管外露部分妥善固定于腹部皮膚。

1.2.1.1 對(duì)照組 采用無(wú)菌紗布聯(lián)合防漏膏換藥，先用無(wú)菌棉簽清除引流口周?chē)鷿B出物，再使用生理鹽水清潔引流口周?chē)つw，待干后，以引流口為中心在皮膚縫隙和褶皺處，用無(wú)菌棉簽均勻涂抹防漏膏后，再使用聚維酮碘棉球消毒引流口周?chē)つw待干后，將10 cm×10 cm開(kāi)口無(wú)菌紗布分2次交叉4層覆蓋引流管口周?chē)?，然后使用膠布固定無(wú)菌紗布。在患者自訴不適或無(wú)菌紗布被浸濕面積達(dá)1/2及以上時(shí)更換,1～2 d需要更換1次,每次換藥時(shí)間3～5 min。

1.2.1.2 觀察組 使用美皮康吸收性敷料聯(lián)合防漏膏換藥，引流口及周?chē)つw清潔及消毒方法同對(duì)照組，使用生理鹽水清潔引流口周?chē)つw，待干后，然后使用聚維酮碘棉球消毒引流口及周?chē)つw，待干后，以引流口為中心在皮膚縫隙和褶皺處均勻涂抹防漏膏，保持局部皮膚平整，將10 cm×10 cm美皮康吸收性敷料從上邊中點(diǎn)裁剪至敷料中心呈“Ⅰ”字缺口狀，將PTCD管提起，撕下一邊的保護(hù)膜使美皮康吸收性敷料中點(diǎn)位于引流口，“Ⅰ”字缺口朝上，撕下另一邊的保護(hù)膜，對(duì)齊缺口邊緣，無(wú)張力粘貼于PTCD管周?chē)?。?dāng)美皮康吸收性敷料自行脫落或敷料浸濕后膨脹面積達(dá)到2/3及以上時(shí)更換。3～5 d需要更換1次，每次換藥大約5～7 min。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄患者置管期間舒適度，分為舒適、較舒適、基本舒適、不舒適。置管期間發(fā)生刺激性皮炎[5]，由于膽汁從引流口周?chē)鷿B出，刺激周?chē)つw出現(xiàn)瘙癢、紅斑、糜爛等癥狀發(fā)生刺激性皮炎；刺激性皮炎分級(jí)：0度（無(wú)變化）；Ⅰ度（輕度紅斑）；Ⅱ度（明顯紅斑、斑狀濕性皮炎、）；Ⅲ度（融合性皮炎、凹陷性水腫）Ⅳ度（潰瘍、出血），出現(xiàn)Ⅱ度以上癥狀即發(fā)生周?chē)碳ば云ぱ譡1]。意外脫管包括管道滑脫或在超聲檢查下發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位，由于術(shù)后出血、血凝塊堵塞管腔或引流管受到外力牽拉移位等原因造成意外脫管[6]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)資料比較采用 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)后患者置管期間舒適度的比較 觀察組患者置管期間舒適度高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 2組經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)后患者置管期間舒適度的比較（例，%）

2.2 2組患者置管期間刺激性皮炎和意外脫管發(fā)生率的比較 觀察組患者刺激性皮炎發(fā)生率低于對(duì)照組 （P＜0.05），2組患者意外脫管發(fā)生率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 2組患者置管期間刺激性皮炎和意外脫管發(fā)生率的比較（例，%）

3 討論

3.1 使用美皮康吸收性敷料可提高經(jīng)皮肝穿刺膽道引流口發(fā)生滲漏患者的舒適度 隨著內(nèi)鏡及介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)行膽道梗阻減壓引流已成為惡性阻塞性黃疸治療的有效方法，可以減輕癥狀，改善生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間[7]。雖然該操作具有一定侵入性，但為患者后期手術(shù)起到了過(guò)渡作用。大部分經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)患者引流管留置時(shí)間較長(zhǎng)，部分特殊患者甚至需要終身帶管，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)后管道護(hù)理是確保生命質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者置管期間舒適度高于對(duì)照組（P＜0.05）。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)后長(zhǎng)期留置管道，患者擔(dān)心帶管期間生活上各種不適，尤其引流管周?chē)鷿B液，是困擾患者和醫(yī)護(hù)人員的一個(gè)重要問(wèn)題，對(duì)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)后引流口發(fā)生滲漏患者，常規(guī)均采取無(wú)菌紗布進(jìn)行換藥，當(dāng)短時(shí)間內(nèi)引流口滲液較多時(shí)，滲液浸濕無(wú)菌紗布，污染衣物或被服的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，由于滲液氣味難聞，影響患者心情和食欲，給患者日常生活帶來(lái)極大不便，因此不得不增加換藥次數(shù)。多次換藥打擾患者休息、活動(dòng)和睡眠，容易增加患者心理負(fù)擔(dān)。本研究觀察組使用美皮康吸收性敷料，利用美皮康較強(qiáng)的滲液處理能力，透氣鎖水的同時(shí)，可防止?jié)B液回流，減少了膽汁從引流口滲漏，使不可控制滲漏變成可控制滲漏。美皮康吸收滲液后泡沫敷料膨脹，與皮膚貼合更為緊密，不需每日更換，僅在泡沫敷料完全膨脹時(shí)才需要更換，減少了醫(yī)護(hù)人員工作量。美皮康邊緣封閉的無(wú)縫粘貼方式可以增加粘貼的牢固性，有較好的順應(yīng)性，使患者在使用中感覺(jué)舒適，因其是自黏性的，無(wú)需額外固定，去除時(shí)不引起表皮脫落和疼痛[8]。使用美皮康吸收性敷料后引流口滲液減少，保證了衣物和床單位的整潔，減少了更換衣物和被服的次數(shù)，患者對(duì)自我形象滿(mǎn)意的同時(shí)活動(dòng)、睡眠得到保障，增進(jìn)了患者舒適。

3.2 使用美皮康吸收性敷料可降低經(jīng)皮肝穿刺膽道引流口發(fā)生滲漏患者的刺激性皮炎發(fā)生 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)后患者管周滲液主要是膽汁或腹水及其混合液，大多屬于酸性或弱堿性黏液，對(duì)引流口周?chē)つw的刺激強(qiáng)[9]。滲液具有腐蝕性，容易引發(fā)各種皮膚問(wèn)題，長(zhǎng)期持續(xù)的不良刺激，造成周?chē)つw較易潮紅、出現(xiàn)水泡甚至糜爛破潰等刺激性皮炎的發(fā)生。美皮康吸收性敷料用于經(jīng)皮肝穿刺膽道引流口發(fā)生滲漏患者，能有效保護(hù)引流口周?chē)钠つw，為傷口創(chuàng)造最佳愈合環(huán)境，促進(jìn)局部肉芽組織的生長(zhǎng)，幫助局部組織的修復(fù)，讓皮膚自然呼吸使創(chuàng)面更快愈合。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者刺激性皮炎發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。究其原因，觀察組使用美皮康吸收性敷料，其優(yōu)勢(shì)包括：美皮康吸收性敷料是一種有效的、可靠的自黏性軟聚硅酮敷料，具有良好的防止浸漬、減少摩擦、隔絕外界污染、低致敏率[10]，分為5層：第1層是軟聚硅酮層；第2層是泡沫吸收層；第3層是無(wú)紡布層，可使?jié)B液最大限度分布于整個(gè)貯留層；第4層是超級(jí)吸收層，可吸收并儲(chǔ)存滲液；第5層是聚氨酯背襯。其分層的優(yōu)化設(shè)計(jì)使其具有高的吸收能力、減壓能力和局部保濕能力[11]。其次，防漏膏在引流口周?chē)つw塌陷或褶皺處涂抹后，皮膚表面形成一層透明保護(hù)薄膜，阻隔了滲出液浸漬刺激，因防漏膏為醋酸乙烯酯多聚物、丙二醇成分，膏狀糊劑，填平凹陷或皮膚不平的情況使用[12]，本身不含乙醇等刺激性物質(zhì)，不會(huì)引起患者疼痛，有助于破潰皮膚的修復(fù)愈合。兩者聯(lián)合使用減輕了滲液對(duì)引流口周?chē)つw的浸漬，保護(hù)了局部皮膚的完整性，減少了刺激性皮炎的發(fā)生。傳統(tǒng)換藥方法簡(jiǎn)單方便，消毒局部然后更換無(wú)菌紗布，膠固定，雖然有一定的透氣性，但也存在一定的弊端，無(wú)菌紗布只能吸收少量滲液，滲液浸濕紗布敷料及膠布后，影響其密封性和黏合性較，滲液積聚在紗布上加重了對(duì)引流口周?chē)つw的刺激，引起潮濕瘙癢不適。有文獻(xiàn)報(bào)道，患者由于害怕引流管脫出，經(jīng)常需要多根膠布固定，引起對(duì)膠布過(guò)敏者的局部皮膚瘙癢和不舒適，這種現(xiàn)象在白天尚能控制，而在晚間患者熟睡時(shí)失去自控導(dǎo)致拔（脫）管的發(fā)生率增加[13]。但本研究中2組患者意外脫管發(fā)生率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能本研究樣本量較小，美皮康吸收性敷料對(duì)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)后患者引流管意外脫管有無(wú)影響，還有待進(jìn)一步研究。

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Effect of Mepilex on Leakage of Drainage Opening Disunion after Percutneous Trnsheptic Cholngio Dringe

KUO Li,SHANG Hong-ling,CHEN Yu-qian

目的探討美皮康吸收性敷料在經(jīng)皮肝穿刺膽道引流口發(fā)生滲漏患者中的應(yīng)用效果。方法經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)后患者留置引流管期間發(fā)生滲漏患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組各49例。對(duì)照組采用無(wú)菌紗布聯(lián)合防漏膏換藥，觀察組使用美皮康吸收性敷料聯(lián)合防漏膏換藥。觀察比較2組患者置管期間舒適度、周?chē)碳ば云ぱ准耙馔饷摴馨l(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者置管期間舒適度高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組患者刺激性皮炎發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），2組患者意外脫管發(fā)生率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論使用美皮康吸收性敷料處理經(jīng)皮肝穿刺膽道引流口發(fā)生滲漏患者，可提高患者舒適度，減少刺激性皮炎的發(fā)生，值得臨床借鑒使用。

美皮康吸收性敷料；滲漏；舒適度；并發(fā)癥

R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.08.043

2015-10-23

寇 麗（1988-），女，湖北襄陽(yáng)人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

尚紅玲（1975-），女，湖北襄陽(yáng)人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

方玉桂 謝文鴻]