梅花針循經(jīng)叩刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后肩手綜合征的療效觀察*

周奎龍,盧 建,薛明偉,王志恒,董潤(rùn)之,李向英

(1.河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054031；2.河北省文安縣中醫(yī)院,河北 文安 065800)

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梅花針循經(jīng)叩刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后肩手綜合征的療效觀察*

周奎龍1,盧 建2,薛明偉1,王志恒1,董潤(rùn)之1,李向英1

(1.河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054031；2.河北省文安縣中醫(yī)院,河北 文安 065800)

目的:觀察梅花針循經(jīng)叩刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后肩手綜合征的臨床療效。方法:收集腦梗死后并發(fā)肩手綜合征患者120例，隨機(jī)分為觀察組60例、對(duì)照組60例，觀察組在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行梅花針循經(jīng)叩刺，對(duì)照組僅進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，治療4周，兩組于治療前后運(yùn)用VAS評(píng)分、水腫評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分、上肢FMA評(píng)分、BI評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)估。結(jié)果:4周后，觀察組VAS評(píng)分、水腫評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、上肢FMA、BI評(píng)分均明顯優(yōu)于治療前(P<0.01)；觀察組VAS評(píng)分、水腫評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分、上肢FMA評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論:梅花針循經(jīng)叩刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可有效地緩解腦梗死后肩手綜合征的疼痛、水腫，提高患肢運(yùn)動(dòng)功能，值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。

梅花針；針刺；腦卒中；肩手綜合征

肩手綜合征(Shoulder hand syndrome,SHS)是腦卒中后的常見(jiàn)并發(fā)癥，前期可見(jiàn)患側(cè)肩胛帶、腕、手腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，若治療不當(dāng)，后期可出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)萎縮、變形，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。我院康復(fù)科為“國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥康復(fù)醫(yī)療基地”“國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科”，近年來(lái)本課題組采用梅花針循經(jīng)叩刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后肩手綜合征取得較好的療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2010年1月—2013年12月到我院就診的腦梗死后并發(fā)肩手綜合征患者120例，按患者就診順序隨機(jī)分為兩組：觀察組60例，男40例，女20例,年齡(58.2±6.5)歲,平均病程(2.20±0.2)個(gè)月;對(duì)照組：60例，男42例，女18例,年齡(58.6±5.5)歲，平均病程(2.10±0.2)個(gè)月。兩組患者治療前在性別、年齡、平均病程、NIHSS評(píng)分、患肢肌力構(gòu)成等方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.01),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①腦梗死患者符合1996年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，所有病例均由頭顱MRI確診，患肢肌力Ⅲ～Ⅳ級(jí)；②肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：腦梗死患者，患側(cè)肩手疼痛、皮溫高,手指屈曲受限，局部無(wú)外傷、感染，無(wú)周?chē)窠?jīng)血管??；③患者處于肩手綜合征Ⅰ期[3]；④簽署知情同意書(shū)(如患者不能自理，則由家屬代簽)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腦梗死前患有肩周炎、頸椎病等所致的肩痛；②外傷致軟組織損傷所致疼痛；③丘腦損傷所致疼痛；④周?chē)窠?jīng)病變致感覺(jué)異常；⑤伴有其他臟器嚴(yán)重疾患者。

2 治療方法

2.1 觀察組

針刺操作由具有針灸學(xué)本科以上教育背景、3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)針灸醫(yī)師操作?？祻?fù)訓(xùn)練完成后開(kāi)始梅花針叩刺，康復(fù)治療方法同對(duì)照組。操作：用碘伏將手三陽(yáng)經(jīng)上的叩刺穴位標(biāo)出，常規(guī)消毒后，采用一次性華佗牌單頭梅花針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn))，針尖對(duì)準(zhǔn)叩刺腧穴，由近心端向遠(yuǎn)心端垂直叩刺，頻率為70～100次/min，使局部皮膚可見(jiàn)隱約出血，患者有輕微疼痛感。第一步叩刺手陽(yáng)明大腸經(jīng)，自肩髃至合谷，途經(jīng)：臂臑、肘髎、手三里。第二步叩刺手少陽(yáng)三焦經(jīng)，自肩髎至中渚，途經(jīng)：清冷淵、天井、陽(yáng)池。第三步叩刺手太陽(yáng)小腸經(jīng)，自臑俞至后溪，途經(jīng)：肩貞、小海、腕骨。叩刺15 min，叩刺結(jié)束后用消毒干棉球?qū)⑵つw擦拭干凈。于入組當(dāng)日開(kāi)始干預(yù)，每2天治療1次，干預(yù)4周。

2.2 對(duì)照組

康復(fù)治療由具有醫(yī)學(xué)教育背景、3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療師操作。由專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括：①臥位時(shí)墊軟枕使患側(cè)肩關(guān)節(jié)處于向上、向前，肘關(guān)節(jié)伸直、前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背曲，手指伸直；②幫助患者進(jìn)行全范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，如肩關(guān)節(jié)前伸、外展、內(nèi)收，腕關(guān)節(jié)背伸、屈曲、環(huán)形旋轉(zhuǎn)；③指導(dǎo)患者進(jìn)行Bobath握手上舉訓(xùn)練，上肢抓握動(dòng)作訓(xùn)練。入組當(dāng)日開(kāi)始治療，每次持續(xù)30 min，1次/日，周日休息1天，治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

于治療前后采用相關(guān)量表對(duì)肩關(guān)節(jié)疼痛程度、水腫程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度 、上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.1.1 肩關(guān)節(jié)疼痛程度 采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)法[4]，0～10分，0=無(wú)痛，10=劇痛不能觸摸，評(píng)分越高代表疼痛越重。

3.1.2 水腫程度 0=無(wú)水腫，2=輕度腫脹，4=中度腫脹，6=嚴(yán)重腫脹。

3.1.3 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 以拇指尖對(duì)掌的距離記分,0=對(duì)掌到小指基部，2=對(duì)掌到小指尖，4=對(duì)掌到第4指尖，6=對(duì)掌到第3指尖，8=對(duì)掌到第2指尖，10=不能對(duì)掌。

3.1.4 上肢運(yùn)動(dòng)功能 采用改良Fugl-Meyer(Fugl-Meyer Assessment Scale，F(xiàn)MA) 評(píng)分[5]進(jìn)行上肢功能評(píng)測(cè)，得分范圍：0～66分，分?jǐn)?shù)越高代表功能越好。

3.1.5 日常生活活動(dòng)能力評(píng)分 采用BI指數(shù)(BI)評(píng)測(cè)，得分范圍：0～100分，得分越高，功能越好。

3.1.6 神經(jīng)功能缺損評(píng)分 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(The national institutes of health stroke scale,NIHSS)評(píng)測(cè)神經(jīng)功能缺損程度，得分范圍：0～45分，分?jǐn)?shù)越低代表功能越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。計(jì)量資料比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

本次研究無(wú)脫落及中止試驗(yàn)病例。治療前兩組各項(xiàng)評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。治療4周后，觀察組VAS評(píng)分、水腫評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、FMA、BI評(píng)分均明顯優(yōu)于治療前(P<0.01)，NIHSS評(píng)分較治療前無(wú)顯著性變化(P>0.01)；對(duì)照組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、FMA、BI評(píng)分較干預(yù)前顯著改善，而VAS評(píng)分、水腫評(píng)分、NIHSS評(píng)分無(wú)明顯變化。治療后觀察組VAS、水腫評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、FMA顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，而B(niǎo)I、NIHSS評(píng)分較對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.01)。見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者VAS、水腫、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較，分)

注：與治療前比較，＊＊P<0.01;與對(duì)照組比較，▽▽P<0.01

表3 兩組患者FMA、BI評(píng)分比較，分)

注：與治療前比較，＊＊P<0.01;與對(duì)照組比較，▽▽P<0.01

4 討論

腦梗死具有高發(fā)病率、病死率及致殘率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。SHS是腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)理尚不明確。腦梗死后神經(jīng)功能異常，影響血管運(yùn)動(dòng)中樞，引發(fā)交感神經(jīng)異常興奮，出現(xiàn)血管痙攣，導(dǎo)致局部營(yíng)養(yǎng)及代謝障礙，出現(xiàn)疼痛、水腫，并且，疼痛刺激上傳導(dǎo)致脊髓中間神經(jīng)元異常興奮，反饋性引發(fā)血管運(yùn)動(dòng)異常，又導(dǎo)致淋巴、血液循環(huán)障礙[7]。其誘因包括：急性期患肢位于不良體位；患肢輸液；患肢長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)。SHS早期表現(xiàn)為肩胛周?chē)褪滞蟛刻弁?、水腫、皮溫增高，嚴(yán)重影響患者情緒及生活質(zhì)量，若不及時(shí)治療，發(fā)展至中晚期，可出現(xiàn)上肢關(guān)節(jié)粘連和滑膜囊增厚，肌肉萎縮，出現(xiàn)殘障。SHS的治療是以運(yùn)動(dòng)療法為主的綜合治療，包括患肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)與被動(dòng)訓(xùn)練、手指向心性纏繞、冷-溫水交替刺激等，尚缺乏一種特效療法。中醫(yī)針灸與康復(fù)訓(xùn)練治療SHS各有優(yōu)勢(shì)，本研究將二者結(jié)合應(yīng)用，旨在為臨床提供新的治療參考。

梅花針叩刺屬叢針淺刺法，臨床應(yīng)用廣泛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩手綜合征的病機(jī)屬上肢局部痰濁、瘀血阻滯脈絡(luò)，經(jīng)脈不通，不通則痛，若未妥治，日久經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，出現(xiàn)肌筋拘緊不舒、痙攣萎縮。梅花針療法以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的“十二皮部”為重點(diǎn)，通過(guò)叩刺皮膚以規(guī)律調(diào)節(jié)相關(guān)區(qū)域的經(jīng)脈之氣循行，改善氣血運(yùn)行，改善癥狀[8]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，叩刺屬物理療法，通過(guò)叩刺對(duì)局部皮膚或穴位產(chǎn)生良性刺激，擴(kuò)張血管；叩刺刺激皮膚感應(yīng)器，刺激信號(hào)傳導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)復(fù)雜的整合，對(duì)機(jī)體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生協(xié)調(diào)作用[9]?？祻?fù)訓(xùn)練可促進(jìn)大腦皮質(zhì)受損后的結(jié)構(gòu)和功能重塑，改善神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和反應(yīng)性，以利于患肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[10]。本課題組通過(guò)研讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)手三陽(yáng)經(jīng)走行與上肢拮抗肌分布有高度吻合性，因此在腧穴的選擇上，筆者將拮抗肌理論與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)相結(jié)合，采用梅花針叩刺拮抗肌上的腧穴，手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴：肩髃、臂臑、肘髎、手三里、合谷；手少陽(yáng)三焦經(jīng)穴：肩髎、清冷淵、天井、陽(yáng)池、中渚；手太陽(yáng)小腸經(jīng)穴：臑俞、肩貞、小海、腕骨、后溪，治以疏通經(jīng)絡(luò)、消瘀行滯、消腫止痛。觀察組患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，進(jìn)行梅花針循經(jīng)叩刺，叩刺通過(guò)刺激三陽(yáng)經(jīng)拮抗肌上的穴位，緩解疼痛、水腫，促進(jìn)肌力恢復(fù)，提高患肢運(yùn)動(dòng)功能。

兩組患者治療前進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分、偏癱側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較，均無(wú)顯著性差異(P>0.01),具有可比性。治療前后兩組NIHSS評(píng)分組間比較無(wú)顯著性差異(P>0.01)，治療后觀察組NIHSS評(píng)分較對(duì)照組無(wú)顯著性差異(P>0.01)，原因可能與NIHSS評(píng)分中上肢功能所占分值比例小有關(guān)。干預(yù)4周后，觀察組VAS評(píng)分、水腫評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、FMA、BI評(píng)分均明顯優(yōu)于治療前(P<0.01)，提示梅花針循經(jīng)叩刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可有效緩解SHS患者的疼痛、水腫，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)能力及日常生活活動(dòng)能力。對(duì)照組VAS評(píng)分、水腫評(píng)分評(píng)分較治療前無(wú)顯著性改善，治療后觀察組VAS評(píng)分、水腫評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，提示梅花針循經(jīng)叩刺可更有效的緩解SHS疼痛、水腫。治療后兩組BI比較無(wú)顯著性差異，原因可能與BI組成中上肢功能所占分值比例小有關(guān)。本研究提示，梅花針循經(jīng)叩刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練較單純康復(fù)訓(xùn)練，可更有效的緩解SHS的疼痛、水腫，提高患肢運(yùn)動(dòng)功能，有利于患者的早日康復(fù)。

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Therapeutic Effect of Plum-blossom Needle along Meridians Combined with Rehabilitation Training on the Shoulder-hand Syndrome after Cerebral Infarction

ZHOU Kui-long1,LU Jian2,XUE Ming-wei1,WANG Zhi-heng1,DONG Run-zhi1,LI Xiang-ying1

(1.XingtaiPeople'sHospital,Xingtai054031,China;2.ChineseMedicineHospitalofWen'anCounty,Wen'an065800,China)

Objective：To explore the therapeutic effect of plum-blossom needle along meridians combined with conventional rehabilitation training on the shoulder-hand syndrome after cerebral infarction．Methods：120 patients with arm motor dysfunction after cerebral infarction were selected and were randomized into two groups: the therapy group(60 cases)and the control group(60 cases). The therapy group received plum-blossom needle along meridians combined with conventional rehabilitation training for 4 weeks, while the control group received conventional rehabilitation training. All patients were assessed by Visual Analogue Scale(VAS),Joint Swelling Rate, Joint Range of Motion,Fugl-Meyer Assessment(FMA)and Barthel Index (BI)before and after treatment.Results：After treatment,VAS,Joint Swelling Rate, Joint Range of Motion,FMA and BI in the therapy group were improved more significantly than those before treatment(P<0.01),and VAS,Joint Swelling Rate, Joint Range of Motion,FMA in the therapy group were improved more significantly than those in the control group(P<0.01).Conclusion：Plum-blossom needle along meridians combined with conventional rehabilitation training can significantly relieve pain and swelling, promote recovery of the motor function.

Plum-blossom needle;Acupuncture;Stroke;Shoulder-hand syndrome

河北省邢臺(tái)市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目,編號(hào)：2016ZC104。

周奎龍(1983-)，男，主治醫(yī)師，研究方向：名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究。

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2016-06-30