腹膜透析重癥腹膜炎合并代謝性腦病及消化道出血1例

董 華 徐 強(qiáng) 高金祥 張曉敏

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 濱州 256603；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU

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腹膜透析重癥腹膜炎合并代謝性腦病及消化道出血1例

董 華1徐 強(qiáng)2高金祥1張曉敏1

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 濱州 256603；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU

腹膜炎；透析；代謝性腦?。幌莱鲅?/p>

1 臨床資料

患者男性，57歲，因“雙下肢水腫1年半，加重伴胸悶、憋氣15 d”于2015-11-14入院。在此前1年半前曾因“多飲多尿12年，水腫半年，加重15 d”入院，診斷為：①慢性腎功能衰竭尿毒癥期合并腎性貧血；②2型糖尿病(糖尿病腎病，糖尿病視網(wǎng)膜病變)；③高血壓(3級(jí)，很高危)；④冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。給予腹膜透析治療(初濃度為1.5%透析液8 000 ml，3個(gè)月前自行改為濃度2.5%透析液6 000 ml)，并規(guī)律服用藥物治療，病情控制欠佳，1年來(lái)持續(xù)雙下肢水腫。 患者15 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)水腫加重，水腫為全身性、凹陷性，晨輕暮重，伴胸悶、憋喘，夜間可憋醒，尿量200 mL/d，伴惡心，無(wú)嘔吐，伴乏力、納差，無(wú)其他不適，自行將腹膜透析改為濃度2.5%腹膜透析液8 000 ml/d，療效欠佳，遂入我科。既往史：高血壓病史20年，血壓最高可達(dá)190/100 mmHg，糖尿病病史13年，冠心病病史2年。2年前因“消化道出血”輸注濃紅及白蛋白治療。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。入院查體：T 36.4℃，P 102次/min，R 22次/min，BP 225/105 mmHg，神志清，精神可，端坐位呼吸，慢性病容，皮膚及黏膜蒼白，結(jié)膜蒼白，顏面浮腫，雙肺呼吸音粗，可聞及少量干濕性啰音。心音有力，心律齊，心率102次/min，未聞病理性雜音。胸背部水腫，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音4次/min，雙下肢重度凹陷性水腫。

本次入院診斷為：①慢性腎功能衰竭尿毒癥期合并腎性貧血；②2型糖尿病(糖尿病腎病，糖尿病視網(wǎng)膜病變)；③高血壓；④冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。入院后完善輔助檢查，血常規(guī)：血紅蛋白 76 g/L，白細(xì)胞3.25×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值2.21×109/L。糖化血紅蛋白 5.7 %，促甲狀腺激素 11.070 mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸2.42 pmol/L，甲狀旁腺素0.41 pmol/L。生化：白蛋白 27.9 g/L，肌酐709.7 μmol/L，尿素氮10.99 mmol/L，葡萄糖8.08 mmol/L，鉀2.73 mmol/L。顱腦及胸部CT示：腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死。右肺多發(fā)結(jié)節(jié)、炎癥、中葉不張，雙肺纖維灶；心臟密度減低，提示貧血，心包積液，主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化，雙側(cè)胸腔積液，雙側(cè)腋窩內(nèi)小淋巴結(jié)，腹腔積液。心臟彩超示：LVEF66%，左心及右房增大，左室壁輕度增厚，升主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈瓣退變，二、三尖瓣反流(中度)，肺動(dòng)脈高壓(中度)，左室舒張功能減低，心包積液(少量)；彩超示雙側(cè)胸腔積液。給予頭孢米諾鈉抗感染、降壓、腹膜透析、降糖、改善心功能、解痙平喘等治療，為改善心衰，減輕水腫。于2015-11-16行股靜脈穿刺置管術(shù)并行血液透析+腹膜透析聯(lián)合治療，股靜脈置管處每天滲液較多。2015-12-1出現(xiàn)發(fā)熱，拔除股靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖細(xì)菌培養(yǎng)示銅綠假單胞菌，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療。2015-12-04 13∶35出現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)疼痛，請(qǐng)肛腸(疝)外科會(huì)診后予以手法復(fù)位，15∶00行彩超示雙側(cè)睪丸鞘膜積液，雙側(cè)陰囊壁水腫，雙側(cè)腹股溝區(qū)混合性回聲—腹股溝疝，17∶00再次出現(xiàn)腫物脫出于陰囊內(nèi)，并腹痛、惡心、嘔吐，急請(qǐng)肛腸(疝)會(huì)診并予以手法還納，并囑患者避免屏氣、咳嗽等增加腹壓動(dòng)作。2015-12-05患者出現(xiàn)透析液渾濁，考慮存在腹膜炎給予腹腔及全身應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療?？垢腥局委? d，于2015-12-08突然出現(xiàn)神志模糊、躁動(dòng)不安，伴雙上肢屈曲，雙上肢屈曲持續(xù)約2 min緩解，無(wú)舌咬傷、無(wú)口吐白沫、無(wú)大小便失禁，無(wú)雙眼上翻，急請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，考慮抗生素性腦病 癲癇發(fā)作，給予藥物鎮(zhèn)靜治療，并于2015-12-09行經(jīng)頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期透析管植入術(shù)，予以血液灌流+血液透析治療后患者神志好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。因患者腹膜透析液持續(xù)渾濁，考慮存在重癥腹膜炎，于2015-12-16在局麻下行腹膜透析置管拔除術(shù)。術(shù)后根據(jù)腹透液培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，加用阿米卡星抗感染治療，未再出現(xiàn)發(fā)熱?；颊?015-12-22出現(xiàn)腹瀉，黑便3次，因患者既往有消化道出血病史，不排除消化道出血，給予禁飲食，奧美拉唑抑制胃酸分泌并密切觀察病情變化。患者2015-12-24凌晨05∶30左右出現(xiàn)血壓低，連續(xù)兩次血壓均在90/50 mmHg左右，呼之不應(yīng)，查體口唇蒼白，肢體末端體溫不升。立即給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，急查血常規(guī)示：紅細(xì)胞0.90×1012/L，血紅蛋白27g/L?？紤]存在上消化道出血，通知病危，先后共輸注濃紅14 IU、血漿920 mL，同時(shí)給予補(bǔ)液、禁食，抑酸、保胃、止血等治療。在治療期間醫(yī)院內(nèi)組織消化內(nèi)科、內(nèi)分泌、血液內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、放射科等科室進(jìn)行全院會(huì)診，聯(lián)合制訂治療方案，給予抑酸、保胃、止血、調(diào)整血糖、輸注白蛋白等治療，病情穩(wěn)定，于2016-1-8行胃鏡示：①十二指腸球部多發(fā)潰瘍；②十二指腸炎；③慢性萎縮性胃竇炎。繼續(xù)抑酸、保胃、無(wú)肝素血液治療?；颊哂?016-1-27日出院?；颊吣壳坝谖以貉和肝鍪疫M(jìn)行規(guī)律的血液透析治療，血壓、血糖控制可，未再出現(xiàn)消化道出血。

2 討論

尿毒癥為終末期腎病，對(duì)于此期的患者需要行腎臟替代治療。腹膜透析作為腎臟替代治療的方法之一，因其方便、殘存腎功能保護(hù)好等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多的尿毒癥患者選擇腹膜透析作為腎臟替代治療方法[1]。該患者入院時(shí)出現(xiàn)了上述現(xiàn)象同時(shí)合并血糖控制欠佳，全身水腫明顯，心功能衰竭，入院后給予股靜脈置管強(qiáng)化血液透析治療。因患者水腫明顯，置管處滲血明顯，飲食未控制鈉水?dāng)z入及血糖控制欠佳，患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染及拔除股靜脈導(dǎo)管，繼續(xù)給予腹膜透析治療。

由于腹膜透析液引起腹內(nèi)壓增高[2]和尿毒癥患者腹壁相對(duì)薄弱[3]造成腹膜透析人群存在較高的腹壁疝發(fā)生率[4]，出現(xiàn)疝氣崁頓時(shí)極易出現(xiàn)腹膜炎及腸壞死，進(jìn)而導(dǎo)致腹膜透析患者無(wú)法繼續(xù)腹膜透析治療。該患者出現(xiàn)腹股溝疝后盡管及時(shí)還納，但是仍出現(xiàn)了腹痛、腹透液渾濁等現(xiàn)象，考慮出現(xiàn)腹膜炎。

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是連續(xù)性不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialy-sis，CAPD)首要并發(fā)癥，也是患者退出腹透的主要原因[5]。按照國(guó)際2010年腹膜透析學(xué)會(huì)(ISPD)提出的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備下列 3 項(xiàng)：①患者出現(xiàn)腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②透出液常規(guī)檢查示白細(xì)胞>100×106/L，且中性粒細(xì)胞占50%以上；③透出液細(xì)菌培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)[6]中的2項(xiàng)。該患者符合上述3項(xiàng)。該患者腹膜炎的原因考慮與腹股溝疝、導(dǎo)管感染、營(yíng)養(yǎng)欠佳、嚴(yán)重低蛋白血癥、長(zhǎng)透析齡相關(guān)。對(duì)于腹膜炎，ISPD 指南推薦使用氨基糖苷類抗生素、頭孢他啶、頭孢吡肟用于治療革蘭氏陰性桿菌，只有藥敏試驗(yàn)結(jié)果支持喹諾酮類抗生素時(shí)，才可將它用于治療。該患者給予頭孢唑啉鈉腹腔注藥及全身應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療，同時(shí)行腹透液培養(yǎng)+藥敏。該患者給予抗生素治療8 d，仍存在發(fā)熱，腹膜透析液持續(xù)渾濁考慮為“難治性腹膜炎”[6]，積極治療12 d后給予拔除腹膜透析管治療。

在患者應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療7 d后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，考慮為抗生素腦病，是代謝性腦病的一種?？股啬X病的病人多為慢性腎功能衰竭行透析治療者，且所用抗生素多為 β-內(nèi)酰胺類抗生素，該類抗生素血清濃度升高可以出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、嗜睡、椎體外系癥狀，嚴(yán)重者可以抽搐甚至死亡[7]。目前對(duì)抗生素腦病的發(fā)生機(jī)制較為一致的看法是：①抑制中樞神經(jīng)細(xì)胞Na+-K+-ATP酶，使靜息膜電位降低，導(dǎo)致精神異常、驚厥、昏迷等中樞毒性反應(yīng)；②通過(guò)抑制神經(jīng)元GABA受體與GABA結(jié)合，促進(jìn)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的作用而導(dǎo)致驚厥的發(fā)生；③通過(guò)抑制其他神經(jīng)遞質(zhì)導(dǎo)致突觸水平傳導(dǎo)下降，使神經(jīng)元興奮性增高[8-10]。慢性腎功能衰竭的患者因腎小球?yàn)V過(guò)率降低，即使是行血液凈化(腹膜透析及血液透析)，其藥物排泄率仍然低于正常人，不能完全代替腎臟的藥物排泄作用，最終導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，作用時(shí)間延長(zhǎng)；腎功能衰竭影響肝酶功能，肝臟藥物代謝能力下降，排出減少；慢性腎功能衰竭患者多存在低蛋白血癥，游離藥物濃度增加;患者的血腦屏障受損，腦脊液內(nèi)血藥濃度上升。以上幾方面的原因?qū)е禄颊吣X脊液內(nèi)藥物濃度增高出現(xiàn)代謝性腦病。停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，給予藥物鎮(zhèn)靜及血液灌流+血液透析治療(復(fù)合人工腎)治療2次，患者未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

消化道癥狀是尿毒癥最早、最突出的臨床表現(xiàn)，上消化道出血，是尿毒癥常見(jiàn)并發(fā)癥之一。有研究報(bào)道，尿毒癥合并上消化道出血的發(fā)病率為33.8%，嚴(yán)重者可危及生命，占尿毒癥死亡總數(shù)的5%左右[11]。該患者出現(xiàn)上消化道出血并出現(xiàn)失血性休克考慮與以下因素有關(guān)：十二指腸球部多發(fā)潰瘍；腎功能損害嚴(yán)重；低鈣血癥；貧血；凝血功能障礙；高胃泌素血癥；透析時(shí)肝素的使用。給予輸血、補(bǔ)液、禁食，抑酸、保胃、止血、無(wú)肝素血液透析等治療，患者未再出現(xiàn)消化道出血。

尿毒癥為終末期腎病，可以出現(xiàn)全身多個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥，對(duì)于出現(xiàn)多個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥的較少，特別是對(duì)同時(shí)存在腹膜炎、腹股溝疝、代謝性腦病、上消化道出血的病例國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)未見(jiàn)報(bào)道，對(duì)于這種疑難危重癥的治療，體現(xiàn)我院較高的臨床科室協(xié)作及診療能力，尤其是對(duì)腎臟病的診療能力。

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徐強(qiáng),E-mail: donghua197704@sina.com

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1001-9510(2016)06-0475-03

2016-06-13)