56例不典型肺血栓栓塞病例的誤診分析

李世閣 占德進

（福建省寧德市醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建 寧德 352100）

56例不典型肺血栓栓塞病例的誤診分析

李世閣 占德進

（福建省寧德市醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建 寧德 352100）

目的 分析不典型肺動脈栓塞的常見誤診原因。方法 回顧性分析我院心血管內(nèi)科住院的以其他科首診后確診轉(zhuǎn)科的56例不典型肺動脈栓塞病例，內(nèi)容包括所有病例的危險因素、臨床表現(xiàn)以及輔助檢查結(jié)果。結(jié)果 不典型肺血栓栓塞患者中，危險因素以高齡、男性、下肢深靜脈血栓為主，分別占總?cè)藬?shù)的51.8%、53.6%、58.9%，臨床癥狀以氣喘為最常見的癥狀，占總?cè)藬?shù)的42.9%，輔助檢查中D-二聚體升高、低氧血癥、右心負荷增加的心電圖、心臟彩超表現(xiàn)均提示肺動脈栓塞，陽性率分別為100%、35.7%、73.2%、83.9%，肺動脈CTA或支氣管動脈CTA可確診，確診率為100%。結(jié)論 肺動脈栓塞在臨床實踐中漏診、誤診率高，臨床醫(yī)師需加強對該病的認識，提高警惕，認識臨床征象、盡早完善相關(guān)檢查，爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高患者存活率。

不典型肺血栓栓塞癥；誤診；分析

肺動脈栓塞（PE）是靜脈系統(tǒng)栓塞類疾病最為嚴重的類型，通常是以各種栓子阻塞肺動脈為主要特征，發(fā)病表現(xiàn)為肺動脈及其部分分支各種栓子阻塞，阻斷其相應(yīng)的肺組織供血，出現(xiàn)肺組織壞死的病理變化[1]。本文特指臨床最為常見的肺動脈血栓栓塞癥（PTE），該病臨床癥狀復(fù)雜，對心肺功能、血流動力學(xué)影響巨大。本研究回顧性分析我院心血管內(nèi)科住院的以其他科首診后確診轉(zhuǎn)科的56例不典型肺動

脈栓塞病例，探討誤診原因，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年1月至2015年12月于我院心血管內(nèi)科住院的以其他科首診后確診轉(zhuǎn)科的56例不典型肺動脈栓塞病例，其中男30例，女26例，判定標準采用中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會制定的診斷標準[2]，所有病例均經(jīng)肺動脈CTA或支氣管動脈CTA確診。

1.2 方法：回顧性分析所有病例的危險因素、臨床表現(xiàn)以及輔助檢查結(jié)果。輔助檢查主要以D-二聚體、血氣分析、心電圖、心臟彩超為基礎(chǔ)，以肺動脈CTA或支氣管動脈CTA做為確診。

2 結(jié) 果

2.1 危險因素分析：典型肺血栓栓塞患者中，危險因素以高齡、男性、下肢深靜脈血栓為主，分別占總?cè)藬?shù)的51.8%、53.6%、58.9%，見表1。

表1 危險因素分析

2.2 臨床表現(xiàn)分析：呼吸苦困難24例，胸痛10例，暈厥12例，咳嗽6例，上腹痛3例，肢體乏力1例，

2.3 輔助檢查分析：D-二聚體升高56例，血氣分析（低氧血癥）20例，心電圖（右心負荷加重）31例，心臟彩超（右心擴大、肺動脈高壓）47例，肺動脈CTA 49例，支氣管動脈CTA 2例。

3 討 論

肺動脈栓塞因為其發(fā)病比較隱匿，臨床表現(xiàn)多種多樣，典型的呼吸困難、胸痛、咯血的肺梗死三聯(lián)癥尚不足30%[3]。臨床所見的肺栓塞患者，大部分表現(xiàn)為輕度胸悶、氣喘、乏力，偶有消化道癥狀、甚至?xí)炟收`認為腦血管疾??；部分該疾病患者，僅僅是輔助檢查特異，如D-二聚體、心臟彩超、心電圖等典型表現(xiàn)，臨床醫(yī)師接診時多會產(chǎn)生疏忽、漏診，甚至誤診。

目前肺動脈栓塞的診斷依據(jù)，主要包括：①典型病史：如外科手術(shù)、骨折、血液高凝狀態(tài)類基礎(chǔ)病、長期臥床等；基礎(chǔ)病主要為下肢深靜脈、淺靜脈血栓、腫瘤等。②疑似臨床特征：癥狀學(xué)方面主要為起病急、進展迅速，典型發(fā)病多為突發(fā)氣喘、胸痛、咯血、暈厥；典型體征偏少，主要為肺部栓塞部位可聞及啰音或呼吸音低下，呼吸衰竭可出現(xiàn)發(fā)紺[4]。③輔助檢查：確診多需影像學(xué)檢查，如肺動脈CTA、支氣管動脈CTA、肺部CT增強或肺動脈造影，下肢靜脈彩超多為栓子來源的常規(guī)篩查，其中以D-二聚體敏感性最強，以本次入組病例為例，D-二聚體升高為100%，但該指標特異性不佳。

本文中的56例肺動脈栓塞患者基本集中在被誤診為心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及部分消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其中被診斷為急性冠狀動脈綜合征11例、心力衰竭15例、肺部感染12例、支氣管擴張8例、慢性阻塞性肺部5例、急性胃腸炎3例、腦梗死1例、TⅠA1例；臨床診療過程及相關(guān)明確診斷方式。如本次報告中有1例，為急性肺動脈栓塞誤診為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，臨床癥狀、心電圖及輔助檢查均提示可能為嚴重心肌缺血，且進一步行冠狀動脈造影術(shù)，提示前降支存在狹窄病變，因病變程度及罪犯血管與臨床表現(xiàn)不符，后經(jīng)進一步排查明確診斷為肺動脈栓塞，經(jīng)抗凝處理后胸悶癥狀明顯緩解，診治過程符合肺栓塞病變特征；追究其原因，考慮多數(shù)中老年肺栓塞患者，本身存在多種動脈粥樣硬化危險因素。其他誤診疾病，多集中在呼吸科、消化科居多，考慮與不典型肺栓塞發(fā)作時，出現(xiàn)的呼吸道、消化道癥狀相關(guān)。

根據(jù)上述對于本次報告中相關(guān)病例分析，可以看出兩方面的問題，一是肺栓塞長期以來，都被誤認為是少見病，加上多數(shù)肺栓塞病例癥狀不典型，多存在漏診、誤診現(xiàn)象；二是根據(jù)多例肺栓塞病例的詳細分析，其于發(fā)病之前多有明確臥床、久站、久坐。對危險因素分析，提示：①男女發(fā)病比例為1∶1.2，老年患者占比為47.2%；②腫瘤患者、腎功能不全合并肺栓塞比例偏低，與其高凝狀態(tài)、合并下肢靜脈血栓比例不符；③臥床與非臥床比例為1∶1.3，是否臥床不應(yīng)為肺栓塞評估的必要條件；④COPD、心力衰竭共為13例，二者合并癥1例，二者發(fā)病均為勞力性氣喘，與肺栓塞癥狀極易混淆，臨床存在漏診可能性大。對輔助檢查分析，提示：①D-二聚體在肺動脈栓塞診斷中，具有無可辯駁的排查作用[5]，本文中所有病例D-二聚體均明顯升高，升高3～180倍，未發(fā)現(xiàn)D-二聚體陰性肺栓塞病例；低氧血癥可作為肺栓塞的參考檢查，不具有排他性；②肺動脈CTA幾乎可作為肺動脈栓塞的確診標準，唯一缺憾是近年來未行經(jīng)皮經(jīng)鞘肺動脈造影術(shù)，可于以后臨床診療中加以開展；③下肢靜脈血栓形成，合并肺栓塞可能性大，本次統(tǒng)計結(jié)果也證實這一點，提示高度可疑肺栓塞患者，無論合并下肢浮腫，需注意盡可能完善下肢靜脈彩超協(xié)助診療；④心臟彩超與典型心電圖相比較，右心負荷加重以心臟彩超更為敏感，傳統(tǒng)上的“肺栓塞三聯(lián)征”及典型心電圖臨床診斷意義有待探討。另本次56例肺栓塞患者，來源于下肢靜脈血栓高達83.6%，特別是其中淺靜脈血栓34.5%，包括淺表肌間血栓、大隱靜脈血栓等。

導(dǎo)致漏診、誤診的原因，主要總結(jié)為以下幾種：①肺栓塞臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，如果接診醫(yī)師一味強調(diào)發(fā)作性暈厥、肺梗死三聯(lián)征等，可能會導(dǎo)致多數(shù)患者被漏診；②多數(shù)肺栓塞患者，于發(fā)病前存在其他專科疾病基礎(chǔ)，如骨折、婦科、消化道等疾病，導(dǎo)致高凝、臥床等，臨床容易忽視肺栓塞，而過度關(guān)注相關(guān)基礎(chǔ)??；③臨床當中部分肺栓塞患者，病灶小、臨床表現(xiàn)不明顯，如果相關(guān)檢查未完善，容易出現(xiàn)誤診、漏診；④臨床實際工作中，對于肺栓塞確診相關(guān)檢查手段，認識多不充足，特別是非心肺專科醫(yī)師，常不重視D-二聚體、心電圖、心臟彩超等檢查，對于下肢靜脈血栓排查更是偏少，容易導(dǎo)致肺栓塞患者漏診。綜上所述，結(jié)合本次病例報告結(jié)果，提示我們在接診不明原因氣喘、胸痛、上腹部不適等癥狀的患者時，需提高警惕，加強肺栓塞疾病認識度，以期在最短時間內(nèi)明確診斷，進行及時治療，最大程度的使患者獲益，減少漏診、誤診，挽救患者生命，減少致殘、致死率。

綜上所述，分析56例不典型肺血栓栓塞病例，提示在臨床實際工作當中，肺動脈栓塞仍存在較為嚴重的誤診、漏診現(xiàn)象，在接診不明原因氣喘或存在血栓形成高危因素的患者時，需重視血D-二聚體、心臟彩超的陰性血栓排除特性及肺動脈CTA的精確診斷價值。另本次研究畢竟數(shù)據(jù)有限，爭取參與大樣本研究，并結(jié)合其他指標，如血肌鈣蛋白、纖維蛋白原水平等，以期取得更多有益于的研究結(jié)果。

[1] 羅時俊.急性肺栓塞的臨床特征及誤診分析[J].中國醫(yī)藥指南, 2014,12(12):139-140.

[2] 覃家盟,陳昌枝,馮潔美,等.不典型肺動脈栓塞誤診原因分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2014,43(5):542-544.

[3] 李開來,楊珺楠.肺血栓栓塞癥患者83例回顧性分析[J]. 中國臨床醫(yī)生,2014,42(5):28-30.

[4] 許欣,杜軍.急性肺栓塞的診治進展. 實用醫(yī)藥雜志,2014,6(31):553-556.

[5] 羅時俊.急性肺栓塞的臨床特征及誤診分析[J].中國醫(yī)藥指南, 2014,12(6):139-140.

R563.5

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1671-8194（2016）32-0159-02