鼻咽結(jié)核與鼻咽癌并存的病例分析

丘明生

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·專家筆談·

鼻咽結(jié)核與鼻咽癌并存的病例分析

丘明生

鼻咽結(jié)核(NPTB)與鼻咽癌(NPC)并存是罕見的病例。筆者曾診治1例，結(jié)合梳理文獻(xiàn)17例進(jìn)行綜述及討論。NPTB與NPC并存的臨床表現(xiàn)以頸淋巴結(jié)腫大(77.8%)最多見，其次是耳鳴(61.1%)和血涕(55.6%)。88.9%病變位于鼻咽頂后壁，其中83.3%顯示結(jié)節(jié)狀或隆起，22.2%表面呈糜爛、潰瘍。臨床漏診、誤診率高達(dá)72.2%。筆者提出以下幾點(diǎn)建議，希望有助于及時(shí)確診此病：①臨床思維需廣闊，把NPTB與NPC并存納入鼻咽疾病的鑒別診斷中；②認(rèn)真分析臨床癥狀，如遇頸淋巴結(jié)腫大，宜仔細(xì)區(qū)分淋巴結(jié)結(jié)核與NPC的不同特征；③善以應(yīng)用影像學(xué)檢查、衣殼抗原-免疫球蛋白A(VCA-IgA)測(cè)定、抗酸桿菌培養(yǎng)等對(duì)診斷有價(jià)值的檢查方法；④病理組織檢驗(yàn)結(jié)果現(xiàn)今仍為NPTB、NPC、NPTB與NPC并存三者確診的金標(biāo)準(zhǔn)?；顧z必要時(shí)可重復(fù)三四次。NPTB與NPC并存的治療有2種方案：①先用藥物抗結(jié)核治療2周，而后行放療抗癌及藥物抗結(jié)核治療；②抗結(jié)核與抗癌同時(shí)、同步進(jìn)行。這2種方案各有優(yōu)缺點(diǎn)。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2016，16：379-381)

鼻咽結(jié)核; 鼻咽癌; 并存; 頸淋巴結(jié)腫大; 鼻咽活檢

鼻咽結(jié)核(nasopharyngeal tuberculosis，NPTB)與鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma ，NPC)并存病例罕見。本文通過(guò)分析診治的1例結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道的17例，討論該病的臨床特征及診治經(jīng)驗(yàn)。

1 資料

患者男性，40歲。因左面頰部麻木、頭痛20多天來(lái)診。檢查：鼻咽頂后壁下塌，左側(cè)壁隆起，咽鼓管咽口被遮。疑有三叉神經(jīng)及舌下神經(jīng)麻痹。鼻咽部活檢2次陰性，第3次活檢報(bào)告鼻咽黏膜結(jié)核，因與臨床表現(xiàn)不全符合，第4次活檢報(bào)告為高分化腺癌(T3N1M0)。X線片顯示：顱底有骨質(zhì)破壞。胸部X線透視：兩肺廣泛結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀病灶，轉(zhuǎn)移性腫瘤可能性大。NPTB與NPC并存確診后，當(dāng)年曾請(qǐng)外院肺科與放療科會(huì)診商討治療方案，未繼續(xù)隨訪。

結(jié)合梳理文獻(xiàn)綜合臨床資料。NPC與NPTB并存18例。病變部位：鼻咽頂后壁16例(88.9%)、咽隱窩8例(44.4%)、鼻咽側(cè)壁5例(27.8%)；病變形態(tài)：結(jié)節(jié)、隆起15例(83.3%)，表面糜爛、潰瘍4例(22.2%)，鼻咽頂后壁下塌1例(5.6%)，表面光滑黏膜下腫物1例(5.6%)[1-5]；其中3例部位原文中為鼻咽頂壁或頂部者，皆改為鼻咽頂后壁，以符合規(guī)范的解剖名詞(表1)。

表1 NPC、NPTB、NPC與NPTB并存的臨床表現(xiàn)[n(%)]

注：1個(gè)病例可有2項(xiàng)及以上的表現(xiàn)；NPTB陽(yáng)性表現(xiàn)的百分比是筆者所加

2 討論

2.1 原因及相互關(guān)系 NPTB是由結(jié)核分枝桿菌直接經(jīng)空氣侵入鼻咽感染引起(原發(fā)性結(jié)核)或因先有肺結(jié)核，痰菌侵入鼻咽所致(繼發(fā)性結(jié)核)，以原發(fā)性居多，國(guó)內(nèi)有統(tǒng)計(jì)為61.4%[7]，國(guó)外有報(bào)道[8]一組843例肺結(jié)核，僅5例(0.6%)患咽/NPTB。NPC的形成可能與遺傳、病毒感染及環(huán)境因素有關(guān)。NPC與NPTB并存的原因，有作者[5]提出可能與全身免疫系統(tǒng)功能下降或紊亂有關(guān)，但此觀點(diǎn)尚需數(shù)據(jù)證實(shí)。呂巖等[9]報(bào)道，肺結(jié)核與肺癌并存的104例患者中，先有肺結(jié)核后出現(xiàn)癌或兩者同時(shí)出現(xiàn)者92例(88.5%)。而NPC與NPTB并存之間的關(guān)系迄今尚難明確。

2.2 臨床表現(xiàn) NPC、NPTB、NPC與NPTB并存三者的臨床特征，如耳癥狀及鼻癥狀基本相同或相似，很難區(qū)別。值得注意的是，三者發(fā)生率最高的都是頸淋巴結(jié)腫大。仔細(xì)檢查，NPC的淋巴結(jié)腫大和NPTB的淋巴結(jié)腫大有所差別。前者淋巴結(jié)較硬，活動(dòng)差或固定；后者淋巴結(jié)質(zhì)地較軟，活動(dòng)，常多個(gè)呈串珠狀，較早出現(xiàn)兩側(cè)淋巴結(jié)腫大。本文NPC與NPTB并存18例中，頸淋巴結(jié)腫大共14例，占77.8%。

2.3 病變?cè)l(fā)部位 NPC的原發(fā)部位多位于鼻咽頂后壁，其次是咽鼓管圓枕及咽口的鼻咽側(cè)壁；NPTB也以鼻咽頂后壁最多見，如鐘會(huì)墀[10]報(bào)道為83%，郭鎮(zhèn)平等[11]報(bào)道為64.29%。本文18例中，鼻咽頂后壁為16例，占88.9%。為何NPTB位于鼻咽頂后壁超過(guò)半數(shù)？Darouassi等[12]報(bào)道了喉結(jié)核與鼻咽頂部結(jié)核并存的病例，提出鼻咽頂為結(jié)核分枝桿菌主要的聚集地。Wang等[13]報(bào)道了原發(fā)性NPTB病例，認(rèn)為NPTB可由藏匿在腺樣體的病灶引致，提出成人作腺樣體切除后，可做病理組織檢查，尤其是在肺結(jié)核流行地區(qū)。

2.4 病變形態(tài) NPC的外形可呈結(jié)節(jié)型、菜花型、浸潤(rùn)型、潰瘍型及黏膜下型5種。NPTB的局部表現(xiàn)，據(jù)林振石等[7]報(bào)道，112例NPTB中，結(jié)節(jié)隆起63例、黏膜粗糙14例、黏膜飽滿10例、潰瘍型改變9例、菜花狀4例……郭鎮(zhèn)平等[11]報(bào)道，42例NPTB中，結(jié)節(jié)型22例、潰瘍型12例。本文NPC與NPTB并存病例中，病變局部形態(tài)也以結(jié)節(jié)狀為主，其次為潰瘍、糜爛。

2.5 漏診、誤診 本文NPTB與NPC并存的18例中，13例誤診，高達(dá)72.2%。6例是初診為NPC，在放療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)NPTB線索，進(jìn)一步活檢證實(shí)的。Chan等[14]報(bào)道，4例鼻咽未分化癌經(jīng)放療后在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)鼻咽肉芽形成，經(jīng)活檢及嗜酸桿菌染色證實(shí)為NPTB。有大量NPC 誤診率頗高的報(bào)道：20.5%[15]、33.5%[16]、55.1%[17]、67%[18]。隨著纖維內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，專業(yè)水平的不斷提高，耳鼻喉科醫(yī)師對(duì)NPC的誤診逐漸減少，惟因NPC的“變化多端”稍有疏忽仍可誤診，不可大意 。NPTB比較少見，它在上呼吸道結(jié)核中比例不及1%[19]。近年報(bào)道又多屬肺部無(wú)結(jié)核灶的原發(fā)性NPTB，誤診率可達(dá)65.2%[7]。值得注意的是，有報(bào)道[20]12例NPTB中11例誤診為NPC；另有報(bào)道[17]，125例NPC誤診中無(wú)一例被誤診為NPTB。

為了有助于及時(shí)確診NPC與NPTB并存的病例，提出如下建議。

1)開闊臨床思維，將NPC與NPTB并存納入鼻咽疾病的鑒別診斷中。

2)細(xì)致分析NPC、NPTB的臨床特征，盡管兩病有許多相同或相似的表現(xiàn)，還是可以找到彼此的差異。例如NPC患者，如伴有兩側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)較軟，活動(dòng)，且有多個(gè)，成串珠狀，需進(jìn)一步證實(shí)或排除與NPTB共存可能;而NPTB患者若有腦神經(jīng)損害癥狀，要考慮是否并存NPC可能。

3)影像學(xué)檢查(X線、CT、PET-CT、MRI等)有極重要的輔助診斷價(jià)值，是不可缺少的。不但能提供鼻咽病變的性質(zhì)、范圍、與周圍組織的關(guān)系，還能提供鑒別診斷極有價(jià)值的信息。Cai等[21]報(bào)道,36例NPTB的CT與MRI發(fā)現(xiàn)病變均位于鼻咽頂部，29例為息肉樣腫塊，7例為彌漫性黏膜增厚；16例有壞死，附近肌肉未侵及，無(wú)骨質(zhì)破壞。也有在MRI掃描中偶然發(fā)現(xiàn)后經(jīng)證實(shí)全無(wú)癥狀的NPTB[22]。

4)血清衣殼抗原-免疫球蛋白A(VCA/IgA)抗體檢測(cè)。據(jù)報(bào)道，在歐美NPC發(fā)病率低的地區(qū)，腫瘤組織主要為分化型；在中國(guó)等NPC較多發(fā)地區(qū)，主要為與Epstein-Barr病毒(EBV)有關(guān)聯(lián)的未分化型[23]。另?yè)?jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)病理分型，發(fā)現(xiàn)EBV抗體與分化差的腫瘤有關(guān)，而與分化好的鱗癌無(wú)關(guān)[24]。國(guó)內(nèi)NPC檢測(cè)可達(dá)90%的陽(yáng)性率，而NPTB常呈陰性，是鑒別兩者很有價(jià)值的方法。

5)病理組織活檢目前仍是NPC、NPTB和NPTB與NPC并存的確診“金標(biāo)準(zhǔn)”，是三病確診不可缺少的方法。活檢時(shí)宜取得深些，遇有隆起又有潰瘍處不妨分別鉗取送檢。雖已證實(shí)為NPC或NPTB，臨床表現(xiàn)尚有不符時(shí)，宜再取活檢。本文確診的18例NPTB與NPC共存病例，多經(jīng)活檢2次、3次，甚至4次才確診。

6)鼻咽分泌物培養(yǎng)找抗酸桿菌。

2.6 治療 對(duì)NPTB并存NPC的處理，即抗結(jié)核與抗癌治療。主要有2種方案：一種是抗結(jié)核與抗癌治療同步進(jìn)行，目的是早日同時(shí)控制這2種疾?。涣硪环N是先進(jìn)行2周的抗結(jié)核治療，再進(jìn)行抗癌與抗結(jié)核同時(shí)治療。理由是先控制結(jié)核，以免放療引起機(jī)體免疫力下降而致結(jié)核散播。

關(guān)于抗結(jié)核，有提出所謂的2RHZE/4RH方案[12]。R為rifampicin(利福平)10 mg/(kg·d)，H為isoniazid(異煙肼)5 mg/(kg·d)，Z為pyrazinamide(吡嗪酰胺)30 mg/(kg·d)，E為ethambutol(乙胺丁醇)20 mg/(kg·d)，療程6個(gè)月，效果滿意?？筃PC的治療，原則上采用60Co或直線加速器高能放療，必要時(shí)再加化療和手術(shù)。關(guān)于NPC的具體治療實(shí)施，強(qiáng)調(diào)不宜一刀切，宜“個(gè)體化”，即任何方法都要考慮患者的體質(zhì)是否能耐受相應(yīng)的治療，以及經(jīng)濟(jì)能力能否承擔(dān)等。

2.7 預(yù)后 14例NPC與NPTB并存病例的隨訪結(jié)果如下[1-4]，治愈健在的隨訪時(shí)間及人數(shù)：1年1人，1年半1人，2年半3人，2～5年3人，13個(gè)月～3年6人；1年內(nèi)死亡4人，其中2人為首診NPTB，抗結(jié)核治療無(wú)效再活檢證實(shí)同時(shí)患NPC。預(yù)后欠佳，有待提高。

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(本文編輯 楊美琴)

Patients with nasopharyngeal tuberculosis coexisting with nasopharyngeal carcinoma

QIUMing-sheng.

DepartmentofOtolarygology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

QIU Ming-sheng，Email:2817359328@qq.com

Nasopharyngeal tuberculosis(NPTB)coexisting with nasopharyngeal carcinoma(NPC)is a rare disease. The author reported one case combined with 17 cases in the literatures for review and discussion. The commonest clinical behavior was enlarged cervical lymph nodes(77.8%), followed by tinnitus (61.1%) and bloody nasal mucus(55.6%). Eighty-eight point nine percent lesions were found presented on the roof-posterior wall, in which 83.3% presented as a tuber or swelling, and 22.2% showed surface erosion or ulcer. Seventy-two point two percent of NPTB coexisting with NPC were misdiagnosed. Suggestions were provided for the exact and timely diagnosis: ①Clinical thoughts must be broaden and NPTB coexisting with NPC should be included in the differential diagnosis of nasopharyngeal diseases; ②To analyze the clinical features conscientiously, especially for the enlarged cervical lymph nodes patients, NPTB should be differed from NPC; ③Exams including image scan (PET/CT, CT, MRI), VCA/IgA test, and mycobacterial culture should be used properly; ④Histopathologic exam result is the most important standard of diagnosis. It is necessary to make biopsy for several times. Two plans are suggested for the treatment: one is a 2-week anti-TB therapy， followed by anti-cancer and anti-TB therapy synchronization; the other is anti-cancer and anti-TB therapy at the same time. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol, 2016,16: 379-381)

Nasopharyngeal tuberculosis; Nasopharyngeal carcinoma; Coexisting; Cervical lymph nodes enlargement; Biopsy of nasopharynx

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

丘明生(Email: 2817359328@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.06.001

2016-07-04)