三維超聲容積測量對剖宮產(chǎn)切口憩室與異常子宮出血的相關(guān)性評價

蘭莉，湯飛云，岳婷，鄭華敏，鄭磊，周夢林

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 B超室，浙江 溫州 325015）

三維超聲容積測量對剖宮產(chǎn)切口憩室與異常子宮出血的相關(guān)性評價

蘭莉，湯飛云，岳婷，鄭華敏，鄭磊，周夢林

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 B超室，浙江 溫州 325015）

目的：探討經(jīng)陰道三維超聲檢查剖宮產(chǎn)切口憩室（PCSD）形態(tài)大小與子宮異常出血的關(guān)系。方法：分析72例PCSD患者超聲圖像的深度肌層比值、憩室容積、寬度、高度、長度，對比月經(jīng)正常組與異常子宮出血組的PCSD參數(shù)特點(diǎn)。結(jié)果：本組患者均是剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道三維超聲檢查發(fā)現(xiàn)PCSD，異常子宮出血組PCSD深度肌層比值、憩室容積、寬度、高度、長度均大于月經(jīng)正常組（P＜0.05），通過多因素logistic回歸分析，PCSD容積是剖宮產(chǎn)后異常子宮出血的危險因素（OR=2.211，P＜0.01）。結(jié)論：經(jīng)陰道三維超聲能重建PCSD選定切面的容積，PCSD容積是子宮異常出血的危險因素。

三維超聲；剖宮產(chǎn)術(shù)；憩室；異常子宮出血

近年來剖宮產(chǎn)率不斷上升，多數(shù)報道為40%～60%[1-2]，剖宮產(chǎn)切口憩室（post-caesarean section scar defects，PCSD）的發(fā)生率也隨之升高[1-3]。異常子宮出血是PCSD常見的臨床表現(xiàn)，多項(xiàng)研究證實(shí)PCSD的大小與異常子宮出血的時間及出血量有密切的關(guān)系，較大的PCSD出血時間較長，出血量較多[4]。但以往PCSD的超聲診斷，多依靠二維超聲成像技術(shù)，只能顯示某一切面，不能直接得出PCSD的容積大小。本研究采用經(jīng)陰道三維超聲檢查，可直觀、立體地再現(xiàn)PCSD，并在此基礎(chǔ)上測量PCSD的各項(xiàng)形態(tài)學(xué)參數(shù)，可更好地為臨床診療提供依據(jù)。

1　資料和方法

1.1一般資料 收集2014年12月至2015年12月因不同原因在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科門診就診或隨訪、僅有1次剖宮產(chǎn)史的患者72例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲狀腺疾病及免疫系統(tǒng)性疾病者；②多囊卵巢綜合征患者；③超聲提示子宮肌瘤、內(nèi)膜回聲不均或異常、子宮腺肌癥、附件疾病、宮頸癌；④妊娠者及先兆流產(chǎn)者；⑤剖宮產(chǎn)前月經(jīng)紊亂者；⑥近半年有服用口服避孕藥者；⑦宮內(nèi)節(jié)育器避孕者。

1.2方法

1.2.1檢查方法：使用GE E8超聲診斷儀，探頭頻率為（5～7.5）MHz，探頭型號為RIC5-9-D?；颊吲趴瞻螂缀笕〗厥唬曁筋^放置于陰道穹窿處，觀察患者子宮大小、形態(tài)、宮旁組織及雙側(cè)附件情況，重點(diǎn)觀察子宮下段切口處并測量PCSD容積，采用VOCAL軟件的不規(guī)則體積測量功能，用Manual Trace模式，30°旋轉(zhuǎn)一次，描畫6次后軟件自動計(jì)算出PCSD容積，見圖1。患者于月經(jīng)第1天開始計(jì)算，無論是否出血，均于月經(jīng)周期的第5～第7天進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查。

1.2.2異常子宮出血組定義：月經(jīng)持續(xù)時間＞7 d，月經(jīng)后期少量暗黑色或褐色經(jīng)血淋漓不盡；月經(jīng)干凈5 d內(nèi)再次出現(xiàn)咖啡色陰道流血的月經(jīng)間期出血。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合超聲情況，將超聲診斷PCSD患者分為月經(jīng)正常組及異常子宮出血組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間均值比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸作危險因素分析，并計(jì)算OR值及95%置信區(qū)間（CI）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1PCSD患者月經(jīng)正常組及異常子宮出血組三維超聲參數(shù)比較 異常子宮出血組PCSD深度肌層比值、憩室容積、寬度、高度、長度均大于月經(jīng)正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。超聲下PCSD的不規(guī)則形態(tài)，見圖1。

2.2異常子宮出血危險因素的logistic回歸分析將深度肌層比值、憩室容積、寬度、高度及長度作為可能影響異常子宮出血的因素，通過多因素logistic回歸分析，PCSD容積是剖宮產(chǎn)后異常子宮出血的危險因素（OR=2.211，P＜0.01），見表2。

表1　PCSD患者月經(jīng)正常組和異常子宮出血組超聲參數(shù)比較

圖1　超聲下PCSD的二、三維體積測量方法

表2　異常子宮出血危險因素的logistic回歸分析

3　討論

PCSD是指子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位由于愈合缺陷出現(xiàn)的突向漿膜層的一個凹陷[2，5]。PCSD在剖宮產(chǎn)婦女中很常見，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為6.9%～63.4%[1，6]。PCSD的容積與子宮出血的時間及出血量有密切的關(guān)系，較大PCSD的陰道出血時間較長，而且出血量較多，可能與異常子宮出血患者子宮腔面PCSD面積大、皺褶內(nèi)膜增生及擴(kuò)張、顯露的血管增多有關(guān)[4]。

Wang等[7]對異常子宮出血組PCSD的寬度、深度進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)異常子宮出血組PCSD的寬度大于月經(jīng)正常組，而深度則無差異。本組研究發(fā)現(xiàn)異常子宮出血組及月經(jīng)正常組的PCSD寬度、深度均存在差異，推測可能與患者不同國別及種族有關(guān)。在此基礎(chǔ)上，本組研究進(jìn)一步比較了PCSD的深度肌層比值、長度、容積，發(fā)現(xiàn)異常子宮出血組PCSD的這些形態(tài)學(xué)參數(shù)均大于月經(jīng)正常組。由此推測，PCSD寬度、深度、長度、容積較大時，易使經(jīng)血蓄積其內(nèi)，而在月經(jīng)后期逐漸排出，臨床上表現(xiàn)為月經(jīng)后期點(diǎn)滴狀出血或月經(jīng)間期出血。

經(jīng)陰道二維超聲檢查貼近子宮頸，可以清晰顯示子宮切口，一直是PCSD診斷的首選檢查方法，但其不能直接得出PCSD的容積大小。經(jīng)陰道三維超聲檢查的優(yōu)勢在于可提高非妊娠子宮PCSD檢出率，能重建和再現(xiàn)選定切面的容積。憩室的形態(tài)多為不規(guī)則的形態(tài)，二維顯示的平面有限，不能立體、完整地顯示憩室的形態(tài)，三維超聲可以一定程度上避免形態(tài)不規(guī)則因素的干擾。本研究采用經(jīng)陰道三維超聲可直接得出患者PCSD的容積。

Bij等[4]研究發(fā)現(xiàn)異常子宮出血患者的PCSD容積較大。本組經(jīng)陰道三維超聲測量PCSD的子宮異常出血的可能影響因素，包括深度肌層比值、容積、寬度、高度及長度，通過多因素logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)PCSD容積是剖宮產(chǎn)后異常子宮出血的危險因素，導(dǎo)致異常子宮出血的風(fēng)險提高了2.211倍，與Bij等的研究結(jié)果一致。由此可見，PCSD容積的大小與子宮異常出血有著密切的關(guān)系。因此筆者建議應(yīng)將PCSD容積作為評價其嚴(yán)重程度的重要參考標(biāo)準(zhǔn)。但本組資料顯示存在PCSD并不一定會出現(xiàn)子宮異常出血的臨床表現(xiàn)，二者的界限尚不能完全明確。

綜上所述，PCSD容積是異常子宮出血的危險因素，缺損容積越大，異常子宮出血風(fēng)險越大。經(jīng)陰道三維超聲檢查可有效定期隨訪患者PCSD的情況，以便臨床醫(yī)師進(jìn)行積極有效的診治。

[1] 韋春姣, 陳立斌, 馮淑英, 等. 剖宮產(chǎn)宮壁瘢痕缺損相關(guān)因素分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2012, 28(9): 777-780.

[2] 郭銀樹, 段華, 張穎, 等. 宮腔鏡聯(lián)合B超及腹腔鏡在剖宮產(chǎn)切口憩室診治中的應(yīng)用[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2011, 11(11): 1019-1021.

[3] ALLOMUVOR G F, XUE M, ZHU X, et al. The defi nition, aetiology, presentation, diagnosis and management of previous caesarean scar defects[J]. J Obstet Gynaecol, 2013, 33(8): 759-763.

[4] BIJ DE VAATE A J, BROLMANN H A, VAN DER VOET L F, et al. Ultrasound evaluation of the Cesarean scar: relation between a niche and postmenstrual spotting[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2011, 37(1): 93-99.

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（本文編輯：吳彬）

Correlative evaluation between the volume of postcaesarean section scar defects after cesarean section and abnormal uterine bleeding by transvaginal thr ee-dimensional ultrasound

LAN Li, TANG Feiyun, YUE Ting, ZHENG Huamin, ZHENG Lei, ZHOU Menglin. Department of Ultrasonograph, the First Aff liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To explore the correlation between the size of post-caesarean section scar defects (PCSD) after cesarean section and abnormal uterine bleeding by transvaginal three-dimensional ultrasound. Methods: Seventy two patients with PCSD of ultrasound images with regard to the PCSD of deep muscle layer ratio, volume of the diverticulum, width, height and length were analyzed, compared with the parameters of PCSD in the normal group and the abnormal utrine bleeding group. Results: All patients in this group with PCSD were found by transvaginal three-dimensional ultrasound examination. The abnormal uterine bleeding group was greater than the normal menstruation group in regard of PCSD of deep muscle layer ratio, volume of the diverticulum, width, height and length (P＜0.05). By multivariate logistic regression analysis, PCSD volume was the risk factor for abnormal uterine bleeding after cesarean section (OR=2.211, P＜0.01). Conclusion: Transvaginal three-dimensional ultrasound can reconstruct the volume of selected sections of PCSD, which is a risk factor for abnormal uterine bleeding.

three-dimentional ultrasound; cesarean section; diverticulum; abnormal uterine bleeding

R445.1

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.11.013

2016-03-11

溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20140415）。

蘭莉（1975-），女，湖北武漢人，主治醫(yī)師，碩士。