經(jīng)腹根治性近端胃切除+空腸間置(雙通道)術(shù)

周 斌，陳環(huán)球

作者單位： 210009 江蘇 南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院) 普外科胃腫瘤中心209病區(qū)

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手術(shù)視頻

經(jīng)腹根治性近端胃切除+空腸間置(雙通道)術(shù)

周 斌，陳環(huán)球

作者單位： 210009 江蘇 南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院) 普外科胃腫瘤中心209病區(qū)

主刀醫(yī)師介紹： 陳環(huán)球，男，江蘇省腫瘤醫(yī)院普外科主任，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。現(xiàn)任中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)委員，中華醫(yī)師協(xié)會(huì)上消化道醫(yī)師委員會(huì)常委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)胃腸腫瘤學(xué)組委員，江蘇省抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)主任委員，江蘇省抗癌協(xié)會(huì)理事會(huì)理事，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)胃腸腫瘤學(xué)組副組長(zhǎng)，江蘇省科協(xié)胃腫瘤專業(yè)首席專家。率先在江蘇省推廣和應(yīng)用胃癌規(guī)范化治療，超過(guò)70 家二級(jí)以上醫(yī)院演示規(guī)范的胃癌根治切除術(shù)，主持參與多項(xiàng)國(guó)家、省級(jí)科研項(xiàng)目，主編《胃癌規(guī)范化綜合診療手冊(cè)》一部。

近端胃癌根治術(shù)； 空腸間置； 胃生理功能保存； 手術(shù)視頻

1 病例資料

1.1 患者基本資料 男，69歲，H：170 cm，W：69 kg。因“進(jìn)展期賁門癌化療后3周”入院。術(shù)前行“紫杉醇+表柔比星”方案化療2周期，化療后評(píng)估：PR。入院查CEA、CA199、AFP均正常。術(shù)前診斷：進(jìn)展期賁門區(qū)癌新輔助化療后，臨床分期：ycT3N1M0。

1.2 術(shù)前影像資料 見圖1、圖2。

圖1 化療前增強(qiáng)CT：賁門區(qū)癌伴有瘤旁淋巴結(jié)腫大。

圖2 新輔助化療后CT：對(duì)比化療前，賁門區(qū)原發(fā)病灶和瘤旁腫大淋巴結(jié)均有明顯縮小，提示化療后緩解。

1.3 病情分析及手術(shù)策略 患者為老年男性，siewertⅢ型局限潰瘍型賁門癌，經(jīng)新輔助化療2周期后腫瘤有明顯緩解。對(duì)于局限型胃癌且腫瘤長(zhǎng)徑在4 cm以內(nèi)(≤T3)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局限在N1之內(nèi)者，可選擇根治性近端胃切除，但切緣標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)滿足近端>3 cm，遠(yuǎn)端>5 cm。此病例術(shù)者選擇根治性近端胃切除+空腸間置(雙通道)術(shù)，在確保根治前提下保留部分胃竇，以達(dá)到保留胃的部分生理功能、減輕單純近端胃切除后的反流癥狀和全胃切除后的營(yíng)養(yǎng)障礙的目的。

2 根治性近端胃切除+空腸間置(雙通道)重建術(shù)技巧及要點(diǎn)

2.1 胃切除范圍及淋巴結(jié)清掃要求 充分仔細(xì)探查腹腔，如發(fā)現(xiàn)以下之一則不建議行近端胃切除，而應(yīng)行全胃切除：(1)瘤旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)或5、6組淋巴結(jié)腫大(轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超過(guò)第2站)；(2)腫瘤為浸潤(rùn)性病變，長(zhǎng)徑>4 cm或突破漿膜層。對(duì)T1期siewertⅡ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌，術(shù)前評(píng)估無(wú)明顯腫大淋巴結(jié)，建議清掃范圍應(yīng)包括1、2、3、7組淋巴結(jié)；T2～4期應(yīng)清掃1、2、3、7+8a、9、11p、11d組淋巴結(jié)；食管受累應(yīng)同時(shí)清掃19、20組淋巴結(jié)。

2.2 空腸間置(雙通道)重建 關(guān)鍵點(diǎn)見圖3～圖11。

圖3 充分游離食管下端：siewertⅡ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌近端切緣>3 cm。

圖4 離斷食管后，置入吻合器底座：賁門區(qū)腫瘤常合并食管代償性擴(kuò)張，如選擇的吻合器口徑偏小，吻合后出血概率較大。本例患者使用25 mm管型吻合器。

圖5 食管空腸吻合：灌注溫?zé)嵘睇}水使空腸擴(kuò)張，有時(shí)能克服因選擇較大口徑吻合器導(dǎo)致的吻合器中心桿置入困難。

圖6 食管空腸吻合口下方15 cm處行胃空腸吻合。

圖7 胃空腸吻合：切開胃壁，行胃竇大彎側(cè)與空腸側(cè)側(cè)吻合時(shí)，注意長(zhǎng)軸一致，避免扭轉(zhuǎn)。

圖8 胃壁和空腸血運(yùn)豐富，吻合器吻合后基本均有出血，可行3-0可吸收線連續(xù)全層縫合，止血效果確切。連續(xù)縫合后，常規(guī)使用鹽水棉球通過(guò)吻合口，以檢測(cè)吻合口是否出血及通暢。

圖9 閉合胃殘端：大彎側(cè)胃殘端與胃空腸吻合口距離2 cm為宜。

圖10 胃空腸吻合口下方30 cm處行胃空腸吻合。

圖11 完成重建后應(yīng)滿足：消化道自然舒展，無(wú)明顯的扭轉(zhuǎn)，吻合口距離適宜。

術(shù)后常規(guī)放置鼻飼管至空腸吻合口下方20 cm，作用不僅是術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，還有為重建的消化道起支撐成型的作用，以減少術(shù)后消化道梗阻的發(fā)生機(jī)會(huì)。

3 完整手術(shù)視頻

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4 術(shù)后處理和隨訪

4.1 術(shù)后處理 術(shù)后24 h鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，48 h恢復(fù)流質(zhì)飲食，第5天拔除腹腔引流管。切口愈合佳，進(jìn)食半流質(zhì)無(wú)反流癥狀，術(shù)后第9天出院。手術(shù)后30天起繼續(xù)行“紫杉醇+表柔比星”方案化療，兩周期后出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，患者拒絕繼續(xù)化療。

4.2 術(shù)后病理 賁門區(qū)見全層纖維組織增生膠原化，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，小灶區(qū)見少量退變的低分化腺癌組織，符合化療反應(yīng)Ⅱ度；賁門右1/4枚淋巴結(jié)見少量轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞伴有泡沫樣變，其余0/27枚淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，其中Ln3組中有3枚淋巴結(jié)內(nèi)見化療后改變；橫結(jié)腸系膜前葉見纖維化組織；脫落細(xì)胞(-)。

4.3 術(shù)后隨訪 每3個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)記物及CT，隨訪13個(gè)月未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象(圖12)?；颊哌M(jìn)食狀態(tài)良好，無(wú)貧血，無(wú)進(jìn)食受阻及反流，無(wú)腹瀉、“傾倒”癥狀，體重維持約65 kg。

圖12 術(shù)后13個(gè)月消化道造影見造影劑通過(guò)吻合口暢，未見狹窄及充盈缺損，間置段空腸代償性擴(kuò)張。殘胃、遠(yuǎn)端空腸均顯影良好，無(wú)排空障礙。

5 討論

手術(shù)為主、放化療相結(jié)合的綜合治療仍舊是SiewertⅡ/Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌的治療策略。SiewertⅡ/Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌以腹腔轉(zhuǎn)移為主，經(jīng)腹手術(shù)已可滿足切除足夠長(zhǎng)的食管，故主張經(jīng)腹手術(shù)治療。切除方式主要有行近端胃切除及全胃切除，但其手術(shù)范圍和重建方式的選擇尚有諸多爭(zhēng)議。

日本將縮小手術(shù)應(yīng)用于SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌。2014年第4版日本《胃癌治療指南》回顧2001-2010年 3 177 例的數(shù)據(jù)，根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)深度的切除標(biāo)本組織學(xué)所見，提出長(zhǎng)徑4 cm以下SiewertⅡ、Ⅲ型AEG淋巴結(jié)清掃T1期為No1、2、3、7；T2～4為No1、2、3、7+8a、9、11p、11d+19、20，縱隔淋巴結(jié)清掃無(wú)獲益證據(jù)。

全胃切除術(shù)是當(dāng)今近端胃癌的主流術(shù)式，優(yōu)勢(shì)在于腫瘤切除的徹底性，但全胃切除后容易出現(xiàn)腹瀉、傾倒綜合征及貧血等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期出現(xiàn)頑固性營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降、代謝性骨病、微量元素缺乏等并發(fā)癥。有研究認(rèn)為：全胃切除術(shù)后不少患者并非死于癌復(fù)發(fā)，而是死于營(yíng)養(yǎng)不良。傳統(tǒng)的近端胃切除+食管胃吻合法破壞了胃食管結(jié)合部的解剖結(jié)構(gòu)，賁門失去了抗反流功能，殘胃腔體積較小，幽門變形出現(xiàn)殘胃排空異常，以及部分殘胃腔的泌酸功能未完全喪失和迷走神經(jīng)損傷導(dǎo)致胃順應(yīng)性下降，反流性食管炎發(fā)生高，術(shù)后生活質(zhì)量極差，除部分局限型SiewertⅠ、Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌采用“管型胃”與食管吻合外，該手術(shù)方式幾乎廢棄。

筆者認(rèn)為，近端胃切除+功能性空腸間置可能是較理想的胃上部癌的手術(shù)方法。本視頻演示的根治性近端胃切除+空腸間置(雙通道)重建術(shù)是將10～15 cm長(zhǎng)的空腸段順行置于食管與遠(yuǎn)端胃之間的胃床上，由于該段空腸系膜完好且腸壁神經(jīng)傳導(dǎo)和肌肉運(yùn)動(dòng)功能得以保存，使患者術(shù)后擁有一個(gè)具有良好儲(chǔ)存及運(yùn)輸功能的代胃，解決了行全胃切除術(shù)后易發(fā)傾倒綜合征的問(wèn)題；此術(shù)式避免腸管運(yùn)動(dòng)的紊亂，減少和防止胃食管反流；保留部分遠(yuǎn)端胃，重建食糜可通過(guò)十二指腸的正常生理性通道，對(duì)于恢復(fù)消化道神經(jīng)內(nèi)分泌功能，促進(jìn)胃腸肽激素釋放有重要意義；避免了吸收不良、腸道內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、胰酶分泌不足等引起的體重急劇下降。近端胃切除+功能性空腸間置方式多樣，經(jīng)多年的臨床實(shí)踐篩選后得出，理想的重建方式應(yīng)滿足：操作簡(jiǎn)便、快捷；對(duì)機(jī)體干擾小，吻合口少、吻合口并發(fā)癥發(fā)生率低；有效緩解手術(shù)后反流、營(yíng)養(yǎng)障礙等要求。

近一年來(lái)，我中心已實(shí)施近端胃切除+空腸間置(雙通道)術(shù)30例，與全胃切除及單純近端胃切除患者對(duì)比，生活質(zhì)量改善明顯，生存期無(wú)明顯差異，臨床效果確切。

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.04.004

1674-4136(2016)04-0231-04

2016-08-11][本文編輯：李筱蕾]