兒童鼾癥手術(shù)治療及術(shù)后出血分析

張海中 張玉波 馮彩紅 單春光

?

·論著·

兒童鼾癥手術(shù)治療及術(shù)后出血分析

張海中 張玉波 馮彩紅 單春光

目的 探討兒童鼾癥治療方法及術(shù)后出血的原因及處理措施。方法 453例兒童鼾癥患者，存在不同程度的扁桃體肥大和腺樣體肥大，在全麻下行扁桃體和腺樣體切除手術(shù)?；純盒g(shù)后每天常規(guī)檢查咽部情況，個別外地患兒則電話詢問患兒術(shù)后恢復(fù)情況及有無出血。結(jié)果 兒童鼾癥患者及時(shí)就診并行手術(shù)治療能有效改善癥狀，術(shù)后出血7例，出血率1.54%，術(shù)后6 h出血患兒中腺樣體創(chuàng)面滲血3例，其中因患兒哭鬧致出血1例，經(jīng)鎮(zhèn)靜后出血停止，需再次手術(shù)室止血1例，經(jīng)局部冷敷以及應(yīng)用滴鼻藥物后出血停止1例；鼻腔出血2例，經(jīng)前鼻孔填塞止血。術(shù)后7 d出血中進(jìn)食硬質(zhì)食物所致1例，感染所致1例。原因?yàn)樾g(shù)中創(chuàng)面出血，術(shù)后患兒哭鬧，感染，術(shù)后飲食不當(dāng)。結(jié)論 及時(shí)診斷并手術(shù)切除肥大扁桃體及腺樣體是治療兒童鼾癥安全有效的方法，術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生率很低。

兒童鼾癥；扁桃體肥大；腺樣體肥大；出血

兒童鼾癥是指兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是一類在夜間多發(fā)性的疾病，為慢性疾病，以間歇性低氧為主要特征，表現(xiàn)為患者呼吸紊亂，可引起心血管系統(tǒng)疾病，許多靶細(xì)胞出現(xiàn)損傷現(xiàn)象[1]。通常表現(xiàn)為患兒在睡眠時(shí)存在打鼾、張口呼吸、呼吸暫停等癥狀，往往會表現(xiàn)為注意力不集中，認(rèn)知方面出現(xiàn)障礙，患兒的面部出現(xiàn)畸形，并且對于生長發(fā)育也有一定影響。目前大量臨床研究已證實(shí)兒童OSAHS的主要發(fā)病原因是腺樣體肥大和扁桃體肥大。外科手術(shù)治療是目前治療兒童OSAHS的主要方法，其中出血是最常見的并發(fā)癥，如何減少術(shù)后出血發(fā)生率及出血時(shí)的處理越來越受到關(guān)注。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告其發(fā)生率為2%～8%，平均4%[2]。但出血的分級標(biāo)準(zhǔn)各有不同，目前還沒有一個統(tǒng)一的扁桃體術(shù)后出血程度的分級標(biāo)準(zhǔn)[3]。為更好地研究兒童在腺樣體和扁桃體切除術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生情況，本研究參照Windfuhr等[4]提出的分級標(biāo)準(zhǔn)，對2010年1月至2011年12月我科453例OSAHS患兒采用全麻下扁桃體切除加腺樣體切除術(shù)，記錄扁桃體和腺樣體切除術(shù)后每次出血，分析出血原因及處理措施，觀察術(shù)后療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年12月我科收治OSAHS患兒453例，其中男235例，女218例；年齡4～14歲，平均年齡5.5歲，病程1～7年。臨床特征：(1)睡眠時(shí)打鼾，張口呼吸,伴有不同程度的呼吸暫停；(2)有反復(fù)發(fā)作的急性扁桃體炎病史；(3)學(xué)齡兒童可有頭痛、乏力、上課時(shí)注意力不集中、學(xué)習(xí)成績不佳、嗜睡、記憶力下降、生長發(fā)育緩慢等；(4)雙側(cè)扁桃體Ⅱ～Ⅲ度腫大；(5)鼻咽側(cè)位片示腺樣體肥大。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均采用全身麻醉，扁桃體采用剝離法，腺樣體采用傳統(tǒng)刮除術(shù)或鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)。經(jīng)口全麻插管，上開口器，剝離法切除雙側(cè)扁桃體，采用壓迫法或電凝止血。再經(jīng)雙側(cè)鼻咽腔導(dǎo)入導(dǎo)尿管,懸吊軟腭,在間接鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡下看清腺樣體大小、形態(tài)后,用腺樣體刮除器刮除腺樣體或電動切割器切除腺樣體，徹底止血。術(shù)后酌情應(yīng)用抗生素1～2 d、止血藥物3 d，滴鼻藥物及漱口劑，無手術(shù)并發(fā)癥者術(shù)后5 d出院。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患兒術(shù)后每天常規(guī)檢查咽部情況，個別外地患兒則電話詢問患兒術(shù)后恢復(fù)情況及有無出血，確認(rèn)為出血者，不管出血嚴(yán)重程度如何，需記錄出血時(shí)間、出血量、采取措施、患兒年齡、性別及飲食特點(diǎn)。

1.4 分級方法 參照Windfuhr等[4]提出的扁桃體術(shù)后出血分級標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合兒童不能配合局部麻醉下止血的特殊情況，根據(jù)止血方法的不同和有無輸血等進(jìn)行分級，共4級。1級：應(yīng)用止血、抗炎藥物后或未做任何治療自行止血或吸出凝血塊后自行止血；2級：在氣管插管全身麻醉下止血；3級：結(jié)扎頸外動脈止血；4級：扁桃體術(shù)后出血危及患兒生命。根據(jù)扁桃體術(shù)后出血根據(jù)發(fā)生時(shí)間的不同，還可分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血。

2 結(jié)果

2.1 患兒術(shù)后出血情況及治療 全部患兒手術(shù)順利，術(shù)中出血約10～20 ml。其中術(shù)后6 h內(nèi)出血5例，7 d內(nèi)出血2例，無窒息、感染、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。術(shù)后6 h出血患兒中腺樣體創(chuàng)面滲血3例，其中因患兒哭鬧致出血1例，經(jīng)鎮(zhèn)靜后出血停止，需再次手術(shù)室止血1例，經(jīng)局部冷敷以及應(yīng)用滴鼻藥物后出血停止1例；鼻腔出血2例，經(jīng)前鼻孔填塞止血。術(shù)后7 d出血中進(jìn)食硬質(zhì)食物所致1例，感染所致1例。見表1。

表1 413例患兒扁桃體切除術(shù)后出血情況 例(%)

2.2 隨訪 所有患者術(shù)后隨訪6～12個月，獲得痊愈或癥狀明顯緩解。其中413例打鼾完全消失，余患兒打鼾明顯緩解，無張口呼吸、憋氣等癥狀，治療有效率100%。

3 討論

腺樣體及扁桃體均為咽淋巴環(huán)的重要組成部分，正常生理情況下，腺樣體在6～7歲發(fā)育到最大，至青春期后逐漸萎縮，成人基本消失。兒童OSAHS主要病因是扁桃體和(或)腺樣體肥大導(dǎo)致的呼吸道阻塞，因此階段為扁桃體及腺樣體增長較迅速的時(shí)期，鼻咽部淋巴組織增生活躍。國內(nèi)報(bào)道，兒童打鼾發(fā)生率為5.7%[5]，低于國外報(bào)道的6.6%～13%[6]。由于上呼吸道梗阻或呼吸暫停，致血氧濃度降低，低氧血癥引起血液氧供降低致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，從而引發(fā)夜驚、睡眠不足、次日嗜睡、頭疼等不適，長期以往可致患兒情緒及思維改變，影響記憶力，降低機(jī)體抵抗力，導(dǎo)致患兒體格生長和心理行為發(fā)育障礙等[7]。此外，大家一致認(rèn)為兒童時(shí)期分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎與腺樣體肥大關(guān)系密切[8]。因此類患兒阻塞位置確定，故手術(shù)切除肥大扁桃體及腺樣體為最有效治療方式。手術(shù)切除扁桃體和腺樣體的目的在于恢復(fù)氣道正常的通氣功能，減輕或消除因通氣不足所引起的夜間睡眠時(shí)低氧血癥、縮短呼吸暫停時(shí)間、調(diào)節(jié)呼吸節(jié)律恢復(fù)正常[9]。大宗臨床資料顯示，扁桃體切除及腺樣體刮除術(shù)后97.5%患者臨床癥狀消失[10]。本科收治453例患者經(jīng)手術(shù)治療臨床癥狀消失，療效滿意。

腺樣體切除術(shù)常見術(shù)式有腺樣體盲刮術(shù)、間接喉鏡下腺樣體刮除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)。盲刮術(shù)因不能在直視下操作，完全依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及感覺，具有太大的局限性和盲目性，可導(dǎo)致腺樣體殘留及損傷周邊組織，引起大出血、復(fù)發(fā)等。近年來隨著鼻內(nèi)窺鏡的發(fā)展，越來越多的人傾向于鼻內(nèi)鏡直視下行腺樣體刮除術(shù)，因患兒鼻腔較小，存在操作不便致手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)后出現(xiàn)鼻腔粘連等并發(fā)癥。我科采用的間接喉鏡下腺樣體刮除或電動切割器切除術(shù)，為當(dāng)下常規(guī)手術(shù)方式，經(jīng)口間接喉鏡下行腺樣體刮除術(shù),同樣在直視下進(jìn)行手術(shù),可以觀察到腺樣體全貌，,能完整、快速、準(zhǔn)確地刮除腺樣體,且不損傷周圍組織，有效減少了術(shù)后出血等并發(fā)癥。

扁桃體及腺樣體切除術(shù)中及術(shù)后出血是最常見并發(fā)癥[11]，出血嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。但沒有統(tǒng)一明確的標(biāo)準(zhǔn)來界定扁桃體出血程度的標(biāo)準(zhǔn)，也沒有量化扁桃體術(shù)后出血程度的方法。本文將術(shù)后每次創(chuàng)面出血統(tǒng)計(jì)為術(shù)后出血，本組病例總體出血率為1.54%，低于國外報(bào)道的術(shù)后出血率(4.0%)[12]。

扁桃體出血部位可視，較為直觀，術(shù)中止血徹底且行縫合后出血少見。如果發(fā)現(xiàn)患兒扁桃體術(shù)后出血，則應(yīng)立即采取相應(yīng)的止血措施，根據(jù)患兒出血量、部位與患兒的耐受性的不同采取不同的止血方法。

首先應(yīng)迅速判斷出血的部位，是血管性出血還是創(chuàng)面滲血，若分泌物中帶有血絲，未出現(xiàn)大口吐鮮紅色血液的現(xiàn)象，一般用冰水含在口腔，下頜部冷敷，大部分出血可自行停止。扁桃體上極或扁桃體窩出血經(jīng)棉球壓迫或電凝止血成功率較高，而扁桃體下極出血因部位深、視野小，往往需全麻下使用縫扎法，對出血量較大的兒童患者，則應(yīng)向患兒家長交待病情，選擇氣管插管全麻下止血，而不應(yīng)該存在僥幸心理，應(yīng)果斷送手術(shù)室全麻下探查[13]。原發(fā)性出血一般發(fā)生在術(shù)后24 h 內(nèi)，往往與術(shù)者操作有關(guān)，比如操作欠仔細(xì)、止血不徹底，也可能由于咳嗽、吞咽頻繁、凝血機(jī)制障礙等引起。繼發(fā)性出血與扁桃體窩食物殘留導(dǎo)致的感染和過早的正常飲食損傷黏膜有關(guān)。全麻止血時(shí)若誤咽血性分泌物，應(yīng)插入胃管抽出血性分泌物，避免血液刺激引起嘔吐反應(yīng)，造成再次出血[14]。

腺樣體部位出血，對于腺樣體術(shù)后出血的主要原因與術(shù)者操作有很大關(guān)系,手術(shù)過程比較簡單易掌握[15]，但是由于腺樣體位置的特殊性，導(dǎo)致患者局部組織出現(xiàn)出血的情況，腺樣體出血原因，多為小動脈性出血及創(chuàng)面滲血。分析原因及處理如下：(1)術(shù)中創(chuàng)面出血:無論采取何種手術(shù)方式，若腺樣體去除過度，損傷咽后壁結(jié)構(gòu)，以及周邊組織，可造成局部血管源性出血。此類出血不宜自止，單純壓迫止血效果欠佳，且有反復(fù)出血可能。腺樣體與咽壁之間無纖維組織包膜，故無法徹底去除腺樣體，且手術(shù)目的為解除呼吸道阻塞，故術(shù)中殘留部分腺樣體一般不會影響手術(shù)效果[16]。因此腺樣體手術(shù)術(shù)中不宜過度要求徹底切除腺樣體，適可而止，國內(nèi)報(bào)道對腺樣體下緣特別是接近口咽部的腺樣體組織只需切除50%～80%即可，否則易引起創(chuàng)面出血的可能[17]。

一般情況下若單純壓迫無法控制后，我們采用間接喉鏡直視下電凝止血，必要時(shí)可行后鼻孔填塞。(2)術(shù)后患兒哭鬧:因大多患兒年齡較小，且術(shù)后疼痛刺激及緊張恐懼心理，患兒可出現(xiàn)嚴(yán)重哭鬧，致使血壓升高、血管擴(kuò)張，出現(xiàn)出血。因此，此類手術(shù)對麻醉師要求很高，盡量使用緩和類藥物，不促醒及刺激患兒，家長應(yīng)充分做好患兒安撫工作，盡量減少出血。應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，年齡越小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大[18]。(3)感染:腺樣體位于鼻咽頂后壁，其供應(yīng)血管主要為咽升動脈、腭升動脈，供應(yīng)扁桃體血管主要為頸外動脈分支，兩者血供豐富，慢性炎癥刺激后更為明顯，因此腺樣體及扁桃體手術(shù)均要求在炎癥控制徹底后進(jìn)行。無論術(shù)前感染未控制還是術(shù)后繼發(fā)感染，均可致手術(shù)中或后出現(xiàn)創(chuàng)面充血、血管擴(kuò)張而引起出血。要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前控制炎癥，術(shù)后酌情應(yīng)用抗生素。(4)術(shù)后飲食不當(dāng):術(shù)后進(jìn)食過硬、過熱或酸性食物，均可刺激局部，致創(chuàng)面劃傷或血管擴(kuò)張而引起出血。上述1例患兒即術(shù)后進(jìn)食硬質(zhì)食物而引起出血。要求做好家長工作，做好患兒護(hù)理工作，術(shù)后酌情進(jìn)冷質(zhì)流食，減少此類并發(fā)癥出現(xiàn)。

綜上所述，兒童鼾癥臨床診斷較為簡單，一經(jīng)確診，術(shù)前評估無手術(shù)禁忌，應(yīng)建議及時(shí)手術(shù)治療。本研究中413例打鼾完全消失，余患兒打鼾明顯緩解，無張口呼吸、憋氣等癥狀，較低的出血率證明采用手術(shù)治療兒童鼾癥是安全有效的。術(shù)后出血是扁桃體切除術(shù)常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)前完善檢查、術(shù)中充分止血及術(shù)后及時(shí)有效的治療是減少術(shù)后出血的關(guān)鍵。扁桃體術(shù)后較低的出血率證明扁桃體切除術(shù)是安全的，部分患兒通過止血和抗炎藥物可達(dá)到止血目的，如果活動性出血較劇，則須立即進(jìn)手術(shù)室氣管插管全麻止血。

1 張凱,王棟.七氟醚與丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉對兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)后躁動的影響比較.中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,7:44-46.

2 朱廣沛.局部應(yīng)用氨基己酸預(yù)防扁桃體術(shù)后出血的臨床觀察.臨床耳鼻咽喉科雜志，1996,10:52．

3 滕以書,李蘭,冼志雄,等.兒童扁桃體切除術(shù)后出血率及出血程度分級的初步探討.中國耳鼻咽喉頭頸外科,2014,21:430-432.

4 Windfuhr J，Seebafer M．Classi cation of hemorrhage following tonsillectomy．J Laryngol Otol,2001,115:457-461．

5 劉璽誠,馬渝燕,王一卓,等.全國8城市2～12歲兒童睡眠狀況流行病學(xué)調(diào)查.睡眠醫(yī)學(xué),2004,1:4-7.

6 Kuehni CE,Stripolinp MP,Chauliac ES,et al.Snoring in preschoot chilclren:prevalence,severity and risk factors.Eur Respir J,2008,31:326-333.

7 田英,李娜,孫貴,等.阻塞性睡眠呼吸低通氣綜合癥對兒童體格生長和心理行為發(fā)育的影響.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,22: 1063-1067.

8 符濤，范小全.手術(shù)治療兒童鼾癥與扁桃體腺樣體肥大療效觀察.中華全科醫(yī)學(xué)，2010,8:56-57.

9 印志嫻,劉鋼,張金玲.鼻聲反射和鼻阻力檢查在鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)療效評價(jià)中的臨床意義.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,27:1296-1299.

10 Stalfors J,Ericsson E,Hemlin C,et al.Tonsil surgery efficiently relieves symptoms:anagsis of 54696 patients in the National Tonsil Sungery Register in Sweden derman AC.Acta Otolaryngol,2012,132:533-539.

11 張慶翔,于震坤,李光飛,等.低溫等離子射頻及針形電刀在腺樣體扁桃體切除術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用.中國耳鼻咽喉頭頸外科,2010,17:376．

12 Tomkinson A,Harrison W,Owens D,et al.Postoperative hemorrhage following adenoidectomy.The American Laryngological,Rhinological,and Otological Society,Inc,2012,122:1246-1253.

13 蔡朝陽,鄭剛,許小龍．高頻電刀扁桃體切除術(shù)后出血分析.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2013,20:615-616．

14 李育廣,曾京宇,劉茜.低溫等離子兒童扁桃體切除術(shù)后出血的原因及對策.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,36:606-609.

15 楊兵,楊立新.兒童扁桃體和腺樣體切除術(shù)后引起發(fā)熱12例分析.吉林醫(yī)學(xué),2013,34:5215-5216.

16 Lesinskas E，Drigotas M．The incidence of adenoidal regrowth after adenoideetomy and its effect on persistent nasal symptoms．Eur Arch Otorhinolaryngol,2009,266:469-473.

17 馮云海,尹善開.鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)與常規(guī)腺樣體刮除術(shù)的療效比較．臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20:54-57.

18 Dearking AC,Lahr BD,Kuchena A,et al.Factors associated with revision adenoidectomy.Otolaryngol Head Neck Surg,2012,146:984-990.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.23.029

050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻喉科

單春光,050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻喉科;

E-mail:hz_zhang@126.com

R 766.183

A

1002-7386(2016)23-3617-03

2016-08-20)