集束化干預(yù)在急重癥胰腺炎營養(yǎng)支持中的應(yīng)用

張莘 王穎

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·護(hù)理研究·

集束化干預(yù)在急重癥胰腺炎營養(yǎng)支持中的應(yīng)用

張莘 王穎

目的 探討集束化干預(yù)模式在急重癥胰腺炎營養(yǎng)支持中的應(yīng)用效果，為臨床護(hù)理工作提供經(jīng)驗(yàn)，以供參考。方法 選自2013年1月至2016年1月收治的急重癥胰腺炎患者180例為觀察對(duì)象，患者均轉(zhuǎn)入急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)觀察，均在早期予以經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持。參照隨機(jī)數(shù)字表格法，將患者分成干預(yù)組與對(duì)照組，每組90例。對(duì)照組采取基礎(chǔ)性常規(guī)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上對(duì)患者應(yīng)用集束化干預(yù)模式，在患者轉(zhuǎn)出急診重癥監(jiān)護(hù)室后，觀察比較2組患者并發(fā)癥情況，包括腹瀉、吸入性肺炎、意外拔管、堵管、糖代謝異常的發(fā)生率；同時(shí)比較2組患者住院費(fèi)用、住急診重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間，并觀察2組各血清指標(biāo)，包括血紅蛋白、清蛋白、血清總蛋白、前白蛋白。結(jié)果 急重癥胰腺炎患者在早期行經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持中予以集束化干預(yù)后，干預(yù)組患者腹瀉、吸入性肺炎、意外拔管、堵管、糖代謝異常均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血清學(xué)各指標(biāo)情況均要優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；平均住院費(fèi)用、住急診重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在急重癥胰腺炎患者營養(yǎng)支持治療中予以集束化干預(yù)，能夠顯著減少急性胰腺炎患者行鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持后的并發(fā)癥，有助患者各血清學(xué)指標(biāo)的改善，減少經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，為臨床護(hù)理提供了參考，可推廣應(yīng)用。

急重癥胰腺炎；集束化干預(yù)模式；鼻腸管營養(yǎng)支持；護(hù)理干預(yù)

急重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)屬于常見急腹癥，且發(fā)病十分兇險(xiǎn)迅猛，屬于危重癥，患者并發(fā)癥多且具有較高的病死率[1]。在早期，予以患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持(enteral nutrition，EN)十分必要，通過早期營養(yǎng)支持可以有效改善患者預(yù)后，有助患者恢復(fù)[2,3]。但在早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持中，患者經(jīng)常出現(xiàn)如腹瀉、吸入性肺炎、意外拔管、堵管、糖代謝異常等并發(fā)癥，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析，并發(fā)癥吸入性肺炎的發(fā)生率最高為43%左右[4,5]，給患者帶來較大的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，因此在早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持中，需要護(hù)理干預(yù)進(jìn)行配合，筆者選擇集束化干預(yù)模式，這是一種運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)秀護(hù)理模式，能夠集治療、護(hù)理、操作等措施于一體的模式，從而可以更好地針對(duì)臨床一些難以治療的疾病，促進(jìn)恢復(fù)，減少并發(fā)癥，予以患者住院期最好的護(hù)理。筆者選擇集束化干預(yù)模式，旨在介紹該模式在SAP營養(yǎng)支持中的應(yīng)用價(jià)值，并總結(jié)其效果，為今后臨床制定更好的護(hù)理措施，包括在降低并發(fā)癥發(fā)生率、減輕患者痛苦方面等，提供一個(gè)有價(jià)值的參考依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年1月至2016年1月收治的SAP患者180例，均轉(zhuǎn)入急重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)，均予以早期經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持。研究納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在臨床上，癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛，且為急性，參考標(biāo)準(zhǔn)以《中國急性胰腺炎診治指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制定)；(2)CT檢查分級(jí)為D級(jí)與E級(jí)；(3)檢查發(fā)現(xiàn)患者血清淀粉酶活性明顯增高，超過正常值上限3倍以上；(4)慢性健康狀況與急性生理學(xué)評(píng)分即(APACHEⅡ)評(píng)分≥8；(5)急性Ranson評(píng)分≥3;(6)確診為急重癥胰腺炎，可排除其他類型疾病。180例患者按照隨機(jī)數(shù)字表格法進(jìn)行分組，分為干預(yù)組與對(duì)照組，每組90例。對(duì)照組男61例，女29例;年齡19～72歲，平均年齡(48.5±15.3)歲；干預(yù)組男58例，女32例;年齡21～70歲，平均年齡(48.2±13.8)歲。干預(yù)組與對(duì)照組性別比、年齡分布、病情程度等基線資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，患者均簽署了知情書，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：2組患者入院后，均需要予以對(duì)癥支持治療，具體包括胃腸減壓治療、禁食療法、防治感染、胰腺分泌抑制、予以質(zhì)子泵抑制治療、糾正水及電解質(zhì)平衡紊亂等。對(duì)癥治療后，以患者胃腸功能恢復(fù)的具體情況為依據(jù)，予以鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持，鼻腸管置入時(shí)間為患者入院后的第3天至第10天，置管平均時(shí)間為5.4 d，具體置入方法為盲視法鼻腸管法，在屈氏韌帶以下，確保鼻腸管的末端位于30～40 cm處，在腹部X線片檢查下確定鼻腸管置管已經(jīng)成功，如果實(shí)施盲視法失敗，則需胃鏡予以引導(dǎo)，留置鼻腸營養(yǎng)管，其成功率可達(dá)100%。

1.2.2 護(hù)理方法:對(duì)照組患者予以常規(guī)干預(yù)法，干預(yù)組在基礎(chǔ)性常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用集束化干預(yù)模式。對(duì)照組具體護(hù)理方法：護(hù)理人員每日要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，予以患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，遵循常規(guī)予以護(hù)理干預(yù)，例如營養(yǎng)液輸注速度調(diào)控、營養(yǎng)泵的控制、在輸注結(jié)束后注意應(yīng)用溫開水進(jìn)行沖管處理，在整個(gè)輸注過程中，護(hù)理人員要注意巡視，并處理可能出現(xiàn)的問題。集束化干預(yù)模式：在干預(yù)前，先行成立營養(yǎng)支持(鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng))小組，小組成員包括：護(hù)士長、營養(yǎng)醫(yī)生、在急診重癥監(jiān)護(hù)室工作超過5年的護(hù)士。小組成員要以循證醫(yī)學(xué)及腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)指南為參考依據(jù)，以集束化干預(yù)方案為參考，集束化干預(yù)方案與具體SAP早期經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)自持相結(jié)合，形成8條護(hù)理方案，具體如下：①對(duì)鼻腸管的選擇：選擇使用復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，材料為聚氨酯。復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，因具有韌性較強(qiáng)的導(dǎo)絲而不容易打折，螺旋狀的頭部具有其他鼻腸管所不具備的特性，可令導(dǎo)管隨胃腸蠕動(dòng)而順利進(jìn)入空腸，從而可以提高盲視法置入鼻腸管的成功率，并能夠減少自行脫出的幾率。置入后，在人體37℃的體溫下，可以令其漸漸變得光滑柔軟，容易彎曲。不會(huì)對(duì)患者鼻腔、咽喉部、腸黏膜造成刺激性，在長期放置時(shí)，患者耐受度也會(huì)較高。管壁材料可不透X射線，在透視下，能夠清晰觀察到導(dǎo)管具體位置；②鼻腸管護(hù)理干預(yù)：要妥善固定鼻腸管，注意鼻腸管的位置，每4小時(shí)檢查1次，對(duì)外露部分進(jìn)行測(cè)量并做好記錄，保證鼻腸管的 通暢，在輸注營養(yǎng)液及結(jié)束時(shí)，均需使用30 ml溫開水或者鹽水對(duì)腸管進(jìn)行沖洗處理，在持續(xù)滴注時(shí)，要保證每4小時(shí)沖洗1次；③營養(yǎng)制劑選擇干預(yù)：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以混合短肽鏈水解蛋白或者氨基酸為氮源，或者低脂肪制劑為主。這種營養(yǎng)制劑對(duì)胰腺的刺激相對(duì)小，能夠維持胰腺的平衡保證其處于休息狀態(tài)。在起始階段，需要小劑量低濃度為主，隨后依據(jù)患者的耐受程度選擇加量，起始量可為400 ml/d，隨后加量到85 kJ·kg-1·d-1，氮量升至0.25 kJ·kg-1·d-1；④營養(yǎng)液配置干預(yù)：在營養(yǎng)液的使用當(dāng)天，需要在層流超凈臺(tái)下進(jìn)行配置，已經(jīng)配制好的營養(yǎng)液需要在室溫下保存，保存時(shí)間不超過4 h，在冰箱內(nèi)保存則不能超過1 d；⑤營養(yǎng)液輸注干預(yù)：在行鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持前及在連續(xù)輸注營養(yǎng)液時(shí)，都要回抽胃部內(nèi)的殘余量，回抽間隔為每4小時(shí)1次，當(dāng)測(cè)定值超過150 ml時(shí)，可以推遲腸內(nèi)營養(yǎng)支持，將患者床頭抬高30°～45°，再取患者半臥位，輸注營養(yǎng)液時(shí)，要嚴(yán)格遵循營養(yǎng)液濃度由低到高的順序，速度要由慢至快，容量由少至多的原則，全過程使用輸液泵，采用24 h滴入法，要均勻有順序，同時(shí)注意營養(yǎng)液通過胃腸營養(yǎng)泵專有的加溫器升溫處理后，令其保持在40℃左右；⑥病情觀察干預(yù)：在短期內(nèi)，患者的病情變化大，因此在常規(guī)觀察例如24 h出入量、心電監(jiān)護(hù)等基礎(chǔ)上，在對(duì)患者病情觀察干預(yù)中，還要加強(qiáng)觀察患者的腸鳴音、腹痛、腹脹、腹肌緊張等情況，在患者病情加重階段，護(hù)理人員要對(duì)患者每小時(shí)尿量進(jìn)行記錄，并在2～4 h/次監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)，從而便于指導(dǎo)營養(yǎng)液輸注的速度，并注意觀察患者的腹圍，每日測(cè)量1次，當(dāng)腹圍前后徑超過了左右徑，就需要告知醫(yī)生；⑦心理干預(yù)：護(hù)理人員與患者保持良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)地與患者進(jìn)行溝通交流，若發(fā)現(xiàn)患者心理出現(xiàn)問題，就要有針對(duì)性的，對(duì)不同患者心理狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，要尊重患者的人格，重視患者個(gè)性，能夠耐心傾聽患者主訴，能夠深入其內(nèi)心世界，可以發(fā)現(xiàn)患者性格當(dāng)中的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，從而做出有針對(duì)性的心理干預(yù)，幫助患者增強(qiáng)信念，提高治療依從性，可以更好配合護(hù)理工作。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者在營養(yǎng)支持后出現(xiàn)的并發(fā)癥，例如腹瀉、吸入性肺炎、意外拔管、堵管、糖代謝異常等情況，并加以比較；觀察比較2組患者血清學(xué)各指標(biāo)，例如清蛋白、血清總蛋白、前白蛋白、血紅蛋白；觀察比較2組患者住院費(fèi)用、住急重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 2組患者行鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者早期行鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持后，主要并發(fā)癥包括：腹瀉、吸入性肺炎、意外拔管、堵管、糖代謝異常，干預(yù)組通過集束化干預(yù)后，腹瀉、吸入性肺炎、意外拔管、堵管、糖代謝異常的發(fā)生率均要低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者行鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=90,例(%)

2.2 2組患者血清學(xué)各指標(biāo)、平均住EICU時(shí)間及住院費(fèi)用比較 2組患者血清學(xué)指標(biāo)包括：清蛋白、血清總蛋白、前白蛋白、血紅蛋白；干預(yù)組血清學(xué)各指標(biāo)在干預(yù)后均要優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者住EICU時(shí)間及住院費(fèi)用均要明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

今天，人們?nèi)粘Ｉ钏教岣?，隨之帶來的是生活

表2 2組患者血清學(xué)各指標(biāo)、平均住EICU時(shí)間及住院費(fèi)用比較

組別總蛋白(g/L)前白蛋白(mg/L)清蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)住院費(fèi)用(元)住EICU時(shí)間(d)對(duì)照組51.14±9.30215.30±44.2129.13±4.66110.33±19.6034246±27029.47±3.12干預(yù)組61.95±8.67254.33±42.6935.93±5.26132.55±8.4225611±25920.72±2.50t值4.6403.9615.8523.8304.3904.102P值0.0120.0070.0030.0200.0300.002

壓力增大，進(jìn)一步造成生活習(xí)慣的改變，形成的不良生活習(xí)慣，睡眠、飲食等，尤其是飲食不規(guī)律，存在暴飲暴食的現(xiàn)象，這種不規(guī)律飲食越來越頻繁，繼而造成胰腺炎的發(fā)病率也呈逐漸上升趨勢(shì)[7,8]。SAP是臨床常見急腹癥，因胰腺內(nèi)胰酶被大量激活而對(duì)自己組織造成了消化與破壞，繼而造成周圍組織的水腫、甚至是出血壞死，這是一種典型的炎性反應(yīng)[9,10]。目前，對(duì)于造成胰酶被激活的原因，病機(jī)十分復(fù)雜，尚無明確結(jié)果。SAP發(fā)病急、病情嚴(yán)重、病程也相對(duì)較長，因此會(huì)出現(xiàn)較多并發(fā)癥，日后恢復(fù)不夠理想，病死率增加[11,12]。對(duì)于SAP，相當(dāng)部分患者是因早期沒有予以重視，最終由輕轉(zhuǎn)重，伴隨大量研究的深入[13]，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)對(duì)于SAP的發(fā)病機(jī)制有了更高的認(rèn)識(shí)，往往在早期，因胰腺周或者腹膜出現(xiàn)了大量滲出進(jìn)而導(dǎo)致血容量丟失，或者出現(xiàn)血液濃縮現(xiàn)象，有效的血量循環(huán)不充足，因此早期予以治療十分重要，一般早期均已營養(yǎng)支持為主，尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但在治療后會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，因此護(hù)理干預(yù)十分必要[14,15]。

在早期鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，本文選擇集束化干預(yù)，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者出現(xiàn)堵管、腹瀉、吸入性肺炎癥、糖代謝異常及意外拔管發(fā)生率要明顯低于常規(guī)干預(yù)組即對(duì)照組。由此可見集束化干預(yù)能夠有效降低并發(fā)癥，該模式屬于全面且主動(dòng)的預(yù)防措施，干預(yù)前，護(hù)理人員會(huì)大量搜集資料，嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)指南，通過查找確認(rèn)導(dǎo)致并發(fā)癥的原因，掌握了集束化干預(yù)理論的依據(jù)，從而提出了具有針對(duì)性意義的干預(yù)方案，確立方案，對(duì)護(hù)理小組人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)后予以考核，全部合格后方能參與實(shí)施，護(hù)理人員通過動(dòng)態(tài)觀察，清晰掌握了患者現(xiàn)存或者可能存在的一些危險(xiǎn)因素，繼而總結(jié)出需要干預(yù)的具體問題，包括鼻腸管的選擇、管理、選擇營養(yǎng)制劑、營養(yǎng)液配置、病情觀察、心理干預(yù)等，嚴(yán)格依照循證依據(jù)?？梢娂深A(yù)要較常規(guī)護(hù)理有更加明確的目的性與針對(duì)性，例如定時(shí)檢查鼻腸管的位置、檢查是否固定妥善，長度的測(cè)量等，大大降低了意外拔管的可能性，同時(shí)注意患者體位，抬高床頭，定時(shí)回抽胃內(nèi)殘余量，從而降低了吸入性肺炎癥的發(fā)生率，并遵循營養(yǎng)液滴注的規(guī)定，24 h均勻滴注，并使用專用加溫器加溫營養(yǎng)液，溫度維持在40℃上下，降低了患者的腹瀉率。同時(shí)在營養(yǎng)液滴注的起始、持續(xù)滴注及結(jié)束時(shí)均使用溫開水或者鹽水進(jìn)行沖洗，堵管率得以降低。

因此就要求在干預(yù)中，將這些措施捆綁集束，全部應(yīng)用落實(shí)在每一個(gè)患者身上，如此才能提高臨床結(jié)局。本文結(jié)果中也表明，SAP患者在早期予以鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持中，通過集束化干預(yù)后，干預(yù)組患者各血清學(xué)指標(biāo)要優(yōu)于常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，住院費(fèi)用與住EICU時(shí)間也低于對(duì)照組。由此表明集束化干預(yù)效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。

總之，集束化干預(yù)可以減少SAP患者在營養(yǎng)支持治療后的并發(fā)癥，有效改善患者血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)，保證患者在營養(yǎng)支持中獲得最大的療效，該護(hù)理模式值得推廣與應(yīng)用。

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100035 北京市，北京積水潭醫(yī)院急診科

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