子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)治療子宮肌瘤不同方案的療效對(duì)比研究

楊彥粉 孟麗 張少靜 郭清 張宏煜 孫曉慧 趙敏英

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·論著·

子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)治療子宮肌瘤不同方案的療效對(duì)比研究

楊彥粉 孟麗 張少靜 郭清 張宏煜 孫曉慧 趙敏英

目的 對(duì)比研究?jī)煞N不同子宮動(dòng)脈介入栓塞方案治療子宮肌瘤的療效及對(duì)卵巢功能的影響。方法 選取2011年6月至2014年6月因子宮肌瘤行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)并完成12個(gè)月隨訪者共220例，分別對(duì)子宮肌瘤患者進(jìn)行不同方案栓塞術(shù)治療，分為完全栓塞組(A組)和不完全栓塞組(B組)，其中A組行子宮動(dòng)脈末梢分支完全閉塞，并將子宮動(dòng)脈主干用明膠海綿顆粒栓塞，B組僅栓塞至子宮動(dòng)脈弓狀分支完全閉塞，子宮動(dòng)脈升支及卵巢支顯影，未使用明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈主干，余后完成所有常規(guī)操作，對(duì)比分析兩種栓塞方案術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12月的月經(jīng)及貧血改善情況、子宮或病灶體積縮小情況。結(jié)果 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后，2組子宮肌瘤患者的癥狀均得到改善且子宮功能恢復(fù)正常，2組不同方案栓塞子宮動(dòng)脈后，子宮大小、肌瘤體積、血紅蛋白及月經(jīng)改善情況幾乎一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后FSH未見明顯改變。結(jié)論 不同方案栓塞子宮動(dòng)脈介入治療子宮肌瘤療效相當(dāng)，對(duì)卵巢功能無明顯影響。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；子宮肌瘤；療效對(duì)比

子宮肌瘤是育齡期女性常見的良性腫瘤之一，發(fā)病率高達(dá)20%～40%[1]，高發(fā)年齡30～50歲,多數(shù)無癥狀，約有1/5左右的患者出現(xiàn)月經(jīng)量增多、月經(jīng)周期縮短及經(jīng)期延長(zhǎng)，以及尿頻、排便困難等壓迫癥狀，甚至導(dǎo)致不孕，繼發(fā)貧血等臨床表現(xiàn)，需進(jìn)行治療。子宮肌瘤治療方法以手術(shù)為主，主要包括子宮全切術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)切除子宮療效確切，但對(duì)于有生育要求女性難以接受，并且會(huì)給患者的身心帶來嚴(yán)重影響；另一方面，子宮肌瘤剔除術(shù)中存在肌瘤剔除不凈問題，術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)可能性較大。經(jīng)過多年研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞(uterine artery embolization,UAE)能夠有效治療子宮肌瘤，并能改善子宮肌瘤引起的月經(jīng)紊亂、貧血癥狀，緩解尿頻及排便困難等壓迫癥狀[2]，已逐漸被人們接受，然而，隨著該技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，對(duì)于治療方案及栓塞程度存在不同爭(zhēng)議，如：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中是否應(yīng)用明膠海綿(GF)補(bǔ)充栓塞子宮動(dòng)脈主干成為爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。許多早期的研究通常應(yīng)用非球形聚乙烯醇顆粒(PVA)栓塞后，再應(yīng)用明膠海綿顆粒(GF)補(bǔ)充栓塞以達(dá)到完全栓塞確保栓塞可靠性。近年來，規(guī)則的微球栓塞劑廣泛應(yīng)用，并取得良好的栓塞效果，有學(xué)者認(rèn)為，由于栓塞的靶點(diǎn)是肌瘤的外層血管網(wǎng)，因此栓塞過程中子宮動(dòng)脈主干應(yīng)當(dāng)保留[3-5]，為了減少側(cè)支血管完全性栓塞所致的正常子宮肌層和內(nèi)膜的缺血損傷，應(yīng)當(dāng)采取非明膠海綿補(bǔ)充栓塞的不完全性UAE。本文以我院2011年6月至2014年6月收治的因子宮肌瘤行UAE治療的220例患者為研究對(duì)象，探究不同方案的子宮動(dòng)脈栓塞介入治療子宮肌瘤的療效有無差別以及對(duì)卵巢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取就診于我院，因子宮肌瘤行UAE治療的患者共220例，分為A組(完全性栓塞組，采用KMG+GF栓塞)和B組(不完全性栓塞組，采用KMG栓塞)，每組110例。其中A組年齡27～46歲，其中伴經(jīng)量過多或經(jīng)期延長(zhǎng)76例，合并貧血70例(輕度貧血36例，中度貧血28例，重度貧血6例)，未孕8例；B組年齡24～48歲，伴月經(jīng)量過多或經(jīng)期延長(zhǎng)80例，合并貧血74例(輕度貧血38例，中度貧血26例，重度貧血10例)，未孕6例，患者年齡、子宮及病灶體積大小、經(jīng)量情況以及術(shù)前卵巢功能等在2組中比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況

指標(biāo)A組B組P值年齡(歲)40.00±2.5041.00±1.500.92月經(jīng)量增多(ml)5.00,1.005.00,1.000.90血紅蛋白(g/L)80.00±24.0982.03±24.090.73子宮體積(cm3)149.05±52.25145.50±40.180.81病灶體積(cm3)84.04±38.2786.60±40.670.90卵泡刺激(U/ml)6.91±2.057.06±2.450.75

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 本次研究所選取患者均需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均為絕經(jīng)前女性；(2)由臨床醫(yī)生確診為子宮肌瘤，伴有下列癥狀之一者：①壓迫癥狀明顯；②經(jīng)量過多，甚至引起貧血；③肌瘤直徑4 cm以上。④自愿接受子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；⑤要求保留生育功能者；⑥藥物治療或肌瘤剔除術(shù)無效或復(fù)發(fā)；⑦除外子宮內(nèi)膜癌及宮頸癌等惡性病者。

1.3 方法 手術(shù)時(shí)間選擇非月經(jīng)期進(jìn)行，采用Seldinger穿刺法，局麻下，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，雙側(cè)子宮動(dòng)脈插管、造影，用直徑500～700 μm的KMG進(jìn)行栓塞，A組患者栓塞至子宮動(dòng)脈末梢分支完全閉塞，并且將子宮動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端加用明膠海綿顆粒栓塞，術(shù)畢髂內(nèi)動(dòng)脈造影顯示子宮動(dòng)脈近端主干顯影，子宮及肌瘤無染色；B組栓塞至子宮動(dòng)脈弓狀分支完全閉塞，子宮動(dòng)脈主干不加用明膠海綿栓塞，術(shù)畢子宮動(dòng)脈造影示子宮動(dòng)脈升支及卵巢支顯影。栓塞結(jié)束，拔管，穿刺點(diǎn)加壓包扎。分別于UAE術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行臨床隨訪，包括：婦科超聲、血常規(guī)，觀察子宮及肌瘤體積大小變化情況。其中，子宮體積為3條最大經(jīng)線的乘積；肌瘤體積為3/4π(A×B×C)cm3(A、B、C分別代表子宮或肌瘤的三維經(jīng)線長(zhǎng)度)，多發(fā)性子宮肌瘤以最大肌瘤體積計(jì)算。

1.4 療效評(píng)價(jià) 子宮肌瘤的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：介入栓塞治療后：(1)肌瘤體積縮小≥50%，月經(jīng)量明顯減少為顯效；(2)肌瘤體積縮小20%～50%，月經(jīng)量減少，為有效；(3)肌瘤體積縮小≤20%，月經(jīng)量減少不明顯，為無效；另外雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞治療后，肌瘤萎縮到一定程度鈣化包裹，B超測(cè)肌瘤體積無變化或稍縮小，但肌瘤壓迫癥狀消失，月經(jīng)量增多的癥狀得到改善，貧血得到糾正，也屬有效病例。

2 結(jié)果

2.1 子宮肌瘤血管造影表現(xiàn) 子宮肌瘤主要由雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血，肌瘤越大血供越豐富，子宮動(dòng)脈越粗，在肌瘤處形成外層粗大、內(nèi)層細(xì)小的2組血管網(wǎng)，其中A組9例、B組12例患者子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈存在吻合支。在DSA 造影的動(dòng)脈期(即造影劑流經(jīng)動(dòng)脈血管時(shí)相)可見子宮動(dòng)脈迂曲增粗，其發(fā)出的許多小分支在瘤體周圍形成血管網(wǎng)，走形紊亂；在DSA 造影的實(shí)質(zhì)期(即造影劑流經(jīng)肌瘤組織時(shí)相)可見肌瘤染色征，A組栓塞至子宮動(dòng)脈末梢分支完全閉塞，髂內(nèi)動(dòng)脈造影顯示子宮動(dòng)脈近端主干顯影，子宮及肌瘤無染色，B組栓塞至子宮動(dòng)脈弓狀分支完全閉塞，子宮動(dòng)脈造影示子宮動(dòng)脈升支及卵巢支顯影。

2.2 月經(jīng)變化 分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月隨訪患者月經(jīng)改變情況，2組患者月經(jīng)量與術(shù)前比較減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )；但2組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )；其中A組3例患者分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月出現(xiàn)閉經(jīng)情況；B組4例患者分別于術(shù)后3個(gè)月、5個(gè)月和7個(gè)月出現(xiàn)閉經(jīng)情況。見表2。

表2 2組患者月經(jīng)改變情況

注：與栓塞前比較，*P<0.05

2.3 血紅蛋白的變化 2組中共144例貧血患者均于術(shù)后6個(gè)月血紅蛋白恢復(fù)至正常，其中A組血紅蛋白恢復(fù)至(116.08±29.09)g/L；B組恢復(fù)至(120.11±19.04)g/L；與術(shù)前比較(80.00±24.09)g/L，(82.03±24.09)g/L差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 子宮肌瘤體積變化 分別于UAE術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月行婦科超聲檢查，測(cè)量肌瘤各徑線長(zhǎng)度，計(jì)算肌瘤體積，UAE后肌瘤呈進(jìn)行性縮小，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )，但2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；所有患者隨訪期內(nèi)肌瘤縮小后未見增大。術(shù)后3個(gè)月，A、B 2組肌瘤體積縮小率分別為37.00%和39.00%，術(shù)后6個(gè)月，2組肌瘤體積縮小率分別為54.00%和56.00%；術(shù)后12個(gè)月，上述值分別為62.00%和63.00%。見表3。

表3 2組患者肌瘤體積變化情況

組別栓塞前D1D2D3A組84.04±38.2751.82±28.73*42.66±24.12*28.16±13.10*B組86.60±40.6752.85±23.26*43.85±15.60*29.06±13.90*P值0.900.860.620.59

注：與栓塞前比較，*P<0.05

2.5 UAE術(shù)后12個(gè)月A、B 2組患者有效率比較 A組顯效77例，有效31例，總有效率98.18%，B組顯效80例，有效28例，總有效率99.09%，2組治療后手術(shù)療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組UAE術(shù)后12個(gè)月有效率比較 例

2.6 卵巢功能受影響程度 分別于術(shù)后12個(gè)月復(fù)查A、B 2組患者性激素水平，結(jié)果顯示：術(shù)后分別為(6.86±2.05)U/ml、(7.25±1.95)U/ml，與術(shù)前(6.91±2.05)U/ml、(7.06±2.45)U/ml比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組術(shù)后閉經(jīng)7例，其中暫時(shí)性閉經(jīng)4例，未作任何治療，自行恢復(fù)正常月經(jīng)；永久性閉經(jīng) 3例，其中永久性閉經(jīng)者年齡大于45歲2例，43歲1例，均屬于圍絕經(jīng)期年齡；B組術(shù)后閉經(jīng)4例，其中暫時(shí)性閉經(jīng)2例，未行特殊處理，均于術(shù)后4個(gè)月恢復(fù)正常月經(jīng)，永久性閉經(jīng)2例，其中1例年齡大于45歲，屬于圍絕經(jīng)期年齡，另1例42歲，不除外與既往卵巢手術(shù)史有關(guān)。A、B 2組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月激素水平未見明顯波動(dòng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月A、B 2組永久性閉經(jīng)、卵巢性閉經(jīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。5例永久性閉經(jīng)患者中A組2例、B組2例術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)面色潮紅、發(fā)熱、情緒變化等圍絕經(jīng)期癥狀，A組1例未出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀考慮子宮性閉經(jīng)。

2.7 不良反應(yīng)情況 220例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度下腹痛疼痛，給予對(duì)癥止痛治療后3～5 d緩解；A組67例，B組56例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，給予對(duì)癥止吐治療后癥狀消失；術(shù)后A組36例，B組30例患者出現(xiàn)低熱，持續(xù)3～5 d后自行緩解；隨訪患者均未見其他嚴(yán)重不良反應(yīng)情況。

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最為常見的一種良性腫瘤，育齡期女性多發(fā)，臨床藥物治療效果欠佳，并且容易產(chǎn)生藥物依賴，長(zhǎng)期口服激素抑制類藥物可能導(dǎo)致患者內(nèi)分泌紊亂，甚至不孕。目前對(duì)于子宮肌瘤的治療方法以手術(shù)為主，包括子宮全切術(shù)及肌瘤剔除術(shù)，子宮全切術(shù)雖然是一種有效的治療方法，但對(duì)于有生育要求者或強(qiáng)烈要求保留子宮者難以接受，多數(shù)患者不能從心理上接受，而肌瘤剔除術(shù)不能將所有肌瘤剔除干凈，術(shù)后有殘留可能，從而造成肌瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)。因此，有效的非侵入性治療方式成為臨床研究的焦點(diǎn)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)始于20世紀(jì)90年代，由法國(guó)學(xué)者Ravina首先展開，自應(yīng)用以來受到廣泛好評(píng)，為子宮肌瘤的非侵入性治療開辟了一個(gè)全新的領(lǐng)域[5]。

子宮是一個(gè)血供豐富的器官，主要由子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈供血，其中子宮動(dòng)脈供應(yīng)了85%以上的血液。術(shù)中根據(jù)子宮血供情況決定栓塞血管[6]。子宮肌瘤的生長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)要求較高，需要較為豐富的血液循環(huán)為其提供營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)阻斷瘤體的血液供應(yīng)時(shí)，肌瘤會(huì)發(fā)生缺血性萎縮甚至壞死，從而改善患者的不適癥狀。另外，由于子宮還有盆腔內(nèi)豐富的側(cè)支循環(huán)供血，所以當(dāng)栓塞瘤體的動(dòng)脈時(shí)，子宮功能卻不會(huì)受到影響[7]。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的一大難點(diǎn)為栓塞劑選擇和應(yīng)用。在進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)，栓塞劑的選擇與栓塞程度的控制是能否達(dá)到預(yù)期效果的關(guān)鍵[8,9]。明膠海綿顆粒是一種易于注射、價(jià)格便宜、且療效確切的栓塞劑。本次研究選擇明膠顆粒作為補(bǔ)充栓塞劑，A組患者對(duì)子宮動(dòng)脈栓塞至子宮動(dòng)脈末梢分支完全閉塞并且將子宮動(dòng)脈主干用明膠海綿顆粒栓塞，而B組患者栓塞至子宮動(dòng)脈弓狀分支完全閉塞，且不用明膠海綿補(bǔ)充栓塞子宮動(dòng)脈主干。經(jīng)術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的隨訪觀察，2組患者治療效果均比較理想，2組之間療效未見明顯差異，且栓塞后2組患者的卵巢功能并沒有受到明顯影響。2組不同子宮動(dòng)脈栓塞方案均能有效改善子宮肌瘤患者月經(jīng)量增多及貧血癥狀，并能有效縮小肌瘤體積，且兩種方案療效相當(dāng)；兩種栓塞方法對(duì)卵巢的內(nèi)分泌功能影響較小；而不完全性子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)組充分保證了子宮正常肌層和內(nèi)膜的血供，減少栓塞不良反應(yīng)的發(fā)生，還可節(jié)約栓塞劑，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.23.022

項(xiàng)目來源：石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):121461583)

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院

R 737.33

A

1002-7386(2016)23-3598-03

2016-08-17)