無創(chuàng)正壓通氣在老年胸部外科手術(shù)患者拔管后的應(yīng)用研究

張華 李偉

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·論著·

無創(chuàng)正壓通氣在老年胸部外科手術(shù)患者拔管后的應(yīng)用研究

張華 李偉

目的 探討無創(chuàng)正壓通氣在老年胸部外科手術(shù)患者拔管后應(yīng)用的臨床療效并確定與無創(chuàng)正壓通氣失敗的相關(guān)因素。方法 選取2011年1～12月行胸部外科手術(shù)的174例老年患者為研究對象，根據(jù)患者術(shù)后是否采用無創(chuàng)正壓通氣分成對照組和觀察組，每組87例，其中對照組單獨給予常規(guī)呼吸治療，觀察組給予無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合使用常規(guī)呼吸治療。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后第2天和術(shù)后第3天PaO2均顯著高于對照組(P<0.05)，術(shù)后第2天和術(shù)后第3天PaCO2均顯著低于對照組(P<0.05)，APACHEⅡ評分低于對照組(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后機械通氣時間、ICU時間、住院時間和費用[(4.0±1.7)d，(12.8±4.3)d，(27 392.3±2 713.2)元]均顯著低于對照組[(69.2±13.7)h，(5.3±2.7)d，(28.4±8.2)h，(17.3±5.3)d，(43 623.4±3 282.2)元](P<0.05)；觀察組患者術(shù)后肺部感染及支氣管痙攣發(fā)生率(2.3%,2.3%)顯著低于對照組(18.4%,12.6%)(P<0.05)；Logistic回歸分析顯示年齡及SAPS Ⅱ評分是胸部手術(shù)后無創(chuàng)正壓通氣影響因素。結(jié)論 無創(chuàng)正壓通氣能夠顯著改善老年胸部外科手術(shù)患者的動脈血氣指標(biāo)、降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院周期，值得臨床推廣應(yīng)用。

無創(chuàng)正壓通氣；老年；胸部外科手術(shù)

近年來，胸部外科手術(shù)的操作技術(shù)和圍手術(shù)期護(hù)理均有顯著提高，但胸部外科手術(shù)后肺部并發(fā)癥(如肺部感染、肺不張和急性呼吸衰竭等)仍然不可避免，尤其是老年患者，并發(fā)癥的發(fā)生更為嚴(yán)重[1,2]。導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的主要原因包括：手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后肺部和胸壁改變、氣道分泌物增加、清痰能力下降和并發(fā)感染等[3]。因此，盡可能避免或減少老年患者胸部手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生是臨床研究的熱點[4]。為了探討無創(chuàng)正壓通氣在老年胸部外科手術(shù)患者拔管后應(yīng)用的臨床療效并確定與無創(chuàng)正壓通氣失敗的相關(guān)因素，我院針對2011年收治的174例老年肺部并發(fā)癥高危險性的患者作為研究對象，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1～12月在本院行胸部外科手術(shù)的174例老年患者為研究對象，入組標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)患者術(shù)前肺功能評估指標(biāo)(能耐受肺切除術(shù)的肺功能測試指標(biāo)為：(1)一側(cè)全肺切除：FEV1>2 L,FEF 25%～75%>1.6 L/s,MVV>50%。(2)肺葉切除：FEV1>1 L，F(xiàn)EF 25%～75%大于0.6>L/s,MVV>40%。(3)肺段切除和肺鍥形切除：FEV1>0.6 L,FEF 25%～75%>0.6 L/s,MVV>35%)，不能滿足以上肺功能指標(biāo)者被認(rèn)為術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥危險性高的患者方可入組。根據(jù)患者術(shù)后是否采用無創(chuàng)正壓通氣分成對照組和觀察組，每組87例。所有患者及其家屬知情后簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論后通過。

1.2 方法 觀察組患者在常規(guī)胸部手術(shù)后的治療和護(hù)理基礎(chǔ)上，無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合使用常規(guī)呼吸治療，無創(chuàng)正壓通氣儀器為美國BiPAP無創(chuàng)呼吸機。治療前采用適應(yīng)性調(diào)節(jié)方法，根據(jù)患者舒適程度設(shè)置參數(shù)時，PSV和PEEP水平都是從低壓力水平開始，使患者逐漸適應(yīng)，直到患者感覺壓力過大，進(jìn)而選擇最舒適的耐受壓力，在治療過程中，由專人負(fù)責(zé)通氣操作，嚴(yán)格按照無創(chuàng)正壓通氣操作常規(guī)進(jìn)行，參考術(shù)前感覺舒適的NPPV通氣模式和參數(shù)，并根據(jù)患者的舒適程度、潮氣量及人機同步性重新設(shè)定通氣模式和參數(shù)，每日盡可能延長通氣時間，但至少每日6 h。使患者能以放松的方式接受NPPV治療；對照組則單獨給予常規(guī)呼吸治療在手術(shù)前給入選為觀察組的患者試行NPPV治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 胸部外科手術(shù)前進(jìn)行臨床指標(biāo)檢測(患者性別、年齡、吸煙史、既往慢性呼吸系統(tǒng)疾病史、心率、呼吸頻率、血壓、體溫、神志變化、動態(tài)SPO2)、實驗室指標(biāo)檢測(血常規(guī)、腎功能、動脈血氣分析、胸片和肺功能)。

1.3.2 術(shù)后第1、3、7天記錄動脈血氣、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能及胸片等了解肺復(fù)張情況、肺部感染和急性呼吸衰竭等的控制情況，統(tǒng)計APACHEⅡ評分。

1.3.3 采集胸部外科手術(shù)后住ICU時間、住院時間和費用。計算胸部外科手術(shù)后患者肺并發(fā)癥(如肺部感染、肺不張和急性呼吸衰竭等)的發(fā)生率，進(jìn)一步根據(jù)觀察組患者無創(chuàng)通氣治療是否成功，采用Logistic回歸分析無創(chuàng)正壓通氣失敗的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般臨床資料比較 2組患者性別比、年齡、合并癥、吸煙史、心率、呼吸頻率、BMI、動脈血氣指標(biāo)、APACHEⅡ評分以及手術(shù)類型等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組患者術(shù)后動脈血氣分析及APACHEⅡ評分比較 觀察組患者術(shù)后第2天和術(shù)后第3天PaO2均顯著高于對照組，術(shù)后第2天和術(shù)后第3天PaCO2均顯著低于對照組，APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者一般臨床資料比較 n=87

表2 2組患者術(shù)后動脈血氣分析及APACHEⅡ評分比較

組別PaO2(mmHg)術(shù)后1d術(shù)后2d術(shù)后3dPaCO2(mmHg)術(shù)后1d術(shù)后2d術(shù)后3dAPACHEⅡ評分對照組59.1±5.368.4±3.572.1±7.979.3±5.772.6±5.459.5±3.315.3±3.6觀察組58.9±5.977.4±6.887.3±8.274.6±4.359.8±6.545.3±4.210.4±2.8P值0.5630.0430.0320.6320.0240.0170.032

2.3 2組患者術(shù)后機械通氣時間、ICU時間、住院時間和費用比較 對照組患者術(shù)后機械通氣時間為(69.2±13.7)h，ICU時間為(5.3±2.7)d，住院時間為(17.3±5.3)d，費用為(43 623.4±3 282.2)元，觀察組患者術(shù)后機械通氣時間(28.4±8.2)h，ICU時間(4.0±1.7)d，住院時間(12.8±4.3)d，費用(27 392.3±2 713.2)元，觀察組患者術(shù)后機械通氣時間、ICU時間、住院時間和費用均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后機械通氣時間、ICU時間、住院時間和費用比較

組別機械通氣時間(h)ICU時間(d)住院時間(d)費用(元)對照組69.2±13.75.3±2.717.3±5.343623.4±3282.2觀察組28.4±8.24.0±1.712.8±4.327392.3±2713.2P值0.0010.0260.0130.002

2.4 2組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組患者術(shù)后肺部感染及支氣管痙攣發(fā)生率分別為18.4%和12.6%，觀察組患者肺部感染及支氣管痙攣發(fā)生率分別為2.3%和2.3%，觀察組患者術(shù)后肺部感染及支氣管痙攣發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 Logistic回歸分析胸部手術(shù)后無創(chuàng)正壓通氣相關(guān)影響因素 Logistic回歸分析顯示年齡及SAPS Ⅱ評分是胸部手術(shù)后無創(chuàng)正壓通氣影響因素。見表5。

表4 2組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=87,例(%)

表5 Logistic回歸分析胸部手術(shù)后無創(chuàng)正壓通氣相關(guān)影響因素

3 討論

胸部外科手術(shù)后肺并發(fā)癥相關(guān)的危險因素主要分為兩大類：(1)與患者相關(guān)的因素：①年齡>60歲；②慢性肺部疾病；③充血性心力衰竭；④ASA(The American society of Anesthesiologists)分級Ⅱ級以上；⑤術(shù)前生活質(zhì)量越低；⑥肥胖；⑦阻塞性睡眠呼吸暫停；⑧肺功能；⑨其他：感覺中樞功能異常、HIV感染、糖尿病、尿素氮>7.5 mmol/L或肌苷>133 μmol/L或血清白蛋白低于30 g/L等[5,6]。(2)手術(shù)相關(guān)性因素：①手術(shù)時間>4 h；②手術(shù)解剖位置和切除肺葉數(shù)；③麻醉方式[7]。 目前防治術(shù)后肺并發(fā)癥發(fā)生的措施主要是加強圍手術(shù)期處理，包括：(1)術(shù)前禁煙；(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛也可能減少術(shù)后肺并發(fā)癥；(3)術(shù)后腹部減壓：對于有術(shù)后腹脹的患者，選擇性的放置鼻胃管可減少術(shù)后肺并發(fā)癥[8]；(4)肺復(fù)張術(shù)：術(shù)前吸氣肌肉呼吸鍛練、術(shù)后主動咳嗽、深吸氣鍛練和激勵性肺量計法等對減少術(shù)后肺并發(fā)癥亦有一定的輔助作用；(5)加強營養(yǎng)支持：對于低蛋白血癥或嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者胃腸外補充營養(yǎng)有助于減少術(shù)后肺并發(fā)癥；(6)其他：減肥、控制呼吸道感染，加強呼吸道護(hù)理，支氣管擴張劑和激素的使用，促使患者早期下床活動和胸部物理治療等圍手術(shù)期護(hù)理的療效亦有限[9]。盡管采用以上方法，但胸外科術(shù)后并發(fā)癥仍然是臨床上常見的問題。機械通氣是治療手術(shù)后呼吸衰竭的重要措施，但需要氣管插管或切開，不能常規(guī)應(yīng)用[10]。

本研究針對符合肺部并發(fā)癥高危險性的患者給予無創(chuàng)正壓通氣治療。研究結(jié)果顯示無創(chuàng)正壓通氣治療能夠顯著改善胸部手術(shù)患者術(shù)后的動脈血氣指標(biāo)和APACHEⅡ評分，降低患者術(shù)后機械通氣時間、ICU時間、住院時間和費用。無創(chuàng)正壓通氣主要通氣鼻罩或面罩與患者連接,可通過壓力支持作用改善胸肺順應(yīng)性、降低氣道阻力和對氣道、肺泡的機械性擴張作用使肺氣容積增加，而PEEP的應(yīng)用復(fù)張病變區(qū)域的膨脹不全肺泡使呼氣末肺容積增加并改善病變區(qū)氣體的分布，從而增加有效肺泡通氣量，NPPV還可改善氣體分布和通氣/血流比值(V/Q)，從而改善缺氧和二氧化碳潴留[11]。近年來，已經(jīng)有一些開放式的研究報道采用NPPV治療胸外科術(shù)后的呼吸衰竭。有學(xué)者對1例因慢性肺氣腫行雙肺減容術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭進(jìn)行NPPV治療，可有效改善患者全身狀況和動脈血氣[12]。而在對19例肺減容術(shù)患者行圍手術(shù)期NPPV治療的調(diào)查分析提示NPPV可改善患者呼吸衰竭[11]。也有報道提示NPPV能有效治療因肺結(jié)核行胸廓成形術(shù)和空洞切除術(shù)后患者的呼吸衰竭[13]。國內(nèi)也有少數(shù)病例的開放式研究觀察的報道。此外，也有在心血管外科術(shù)后的應(yīng)用報道。對60例冠狀動脈搭橋術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)40 cm H2O 和20 cm H2O的CPAP比5 cm H2O 的CPAP更有效減少肺不張，但20 cm H2O的CPAP 對血液動力學(xué)的影響更小[14]。

此外，本研究對無創(chuàng)正壓通氣治療的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者的年齡及SAPS Ⅱ評分是胸部手術(shù)后無創(chuàng)正壓通氣影響因素。在一項NPPV治療多種病因所致ARF的多中心研究中發(fā)現(xiàn)，SAPS I>34分是導(dǎo)致NPPV失敗的高危因素[15]。有學(xué)者提出SAPS Ⅰ≥38分是NPPV治療失敗高危因素。提示早期應(yīng)用NPPV可以避免NPPV治療失敗，降低病死率[16]。

綜上所述，無創(chuàng)正壓通氣能夠顯著改善老年胸部外科手術(shù)患者的動脈血氣指標(biāo)、降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院周期，值得臨床推廣應(yīng)用。

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050051 石家莊市,河北省人民醫(yī)院胸外二科(張華)，體檢中心(李偉)

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1002-7386(2016)23-3595-03

2016-05-11)