婦科無氣腹懸吊式腹腔鏡和氣腹腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響

王歡

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·論著·

婦科無氣腹懸吊式腹腔鏡和氣腹腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響

王歡

目的 比較婦科無氣腹懸吊式腹腔鏡和氣腹腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)影響的差異。方法 選擇行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)患者80例，隨機(jī)分為無氣腹組和氣腹組，每組40例。氣腹組患者全麻后接受CO2氣腹，而后行手術(shù)，無氣腹組患者全麻后建立懸吊，而后行手術(shù)。分別評(píng)估2組患者4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的應(yīng)激反應(yīng)[血糖、胰島素、皮質(zhì)醇和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)情況]。結(jié)果 2組患者的血糖水平都在T1時(shí)間點(diǎn)升高，其中氣腹組患者血糖最高點(diǎn)出現(xiàn)在T2時(shí)間點(diǎn)，而無氣腹組出現(xiàn)在T3時(shí)間點(diǎn)。T2時(shí)，氣腹組的血糖水平顯著高于無氣腹組(P<0.05)；2組患者胰島素水平都在T1時(shí)間點(diǎn)之后開始升高，2組患者胰島素水平最高點(diǎn)均出現(xiàn)在T3時(shí)間點(diǎn)。T1和 T2時(shí)，氣腹組的胰島素水平顯著高于無氣腹組(P<0.05)；2組患者的皮質(zhì)醇水平都在T1時(shí)間點(diǎn)之后開始升高，其中氣腹組患者皮質(zhì)醇最高點(diǎn)出現(xiàn)在T2時(shí)間點(diǎn)，而無氣腹組出現(xiàn)在T3時(shí)間點(diǎn)。T1、T2和T3時(shí)，氣腹組的皮質(zhì)醇水平顯著高于無氣腹組(P<0.05)；2組患者的TNF-α水平都在T1時(shí)間點(diǎn)之后開始升高，其中氣腹組患者TNF-α最高點(diǎn)出現(xiàn)在T2時(shí)間點(diǎn)，而無氣腹組出現(xiàn)在T3時(shí)間點(diǎn)。T1和T2時(shí)，氣腹組的TNF-α水平顯著高于無氣腹組(P<0.05)。結(jié)論 本研究結(jié)果顯示，懸吊式無氣腹腹腔鏡手術(shù)可以有效降低婦科手術(shù)術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)水平，增加手術(shù)安全系數(shù)，值得臨床推廣。

氣腹;腹腔鏡手術(shù);婦科手術(shù);應(yīng)激反應(yīng)

腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)口小、操作方便，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢一直受到臨床工作者的青睞。但通常在對(duì)婦科患者行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，需要對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉[1,2]，且全麻后，為了達(dá)到充分暴露器官使之便于進(jìn)行手術(shù)切割的目的，需向患者體內(nèi)輸入CO2。但人工注入的CO2氣體一方面會(huì)增加腹內(nèi)壓，另一方面它們還可以透過腹膜進(jìn)入循環(huán)血液，直接升高血液中的二氧化碳分壓[3,4]，這一系列的變化都將導(dǎo)致體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)被激活。為了避免這一系列的臨床潛在危害，近年來興起了一種無氣腹懸吊式腹腔鏡手術(shù)。理論上分析，該種術(shù)式使得醫(yī)生在使用腹腔鏡時(shí)無需再向患者體內(nèi)輸入CO2，可以提高了手術(shù)安全性。本研究就旨在比較婦科無氣腹懸吊式腹腔鏡和氣腹腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)影響的差異，為將來臨床婦科腹腔鏡術(shù)式的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析資料來源于2014年1月至2015年1月來我院進(jìn)行子宮肌瘤切除的患者，按照嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后得到符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床資料80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法完全隨機(jī)分組原則分為氣腹組和無氣腹組，每組40例。氣腹組年齡22～37歲，平均年齡(29.8±2.6)歲；平均體重(52.3±4.7)kg。無氣腹組年齡23～36歲，平均年齡(28.7±2.9)歲；平均體重為(53.0±4.1)kg。2組一般資料有可比性。本研究所有參與者均簽署知情同意書，整個(gè)研究過程在相關(guān)倫理委員會(huì)監(jiān)督下完成。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行的分類(ASA分級(jí))，本研究所有患者均處于Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者；②患者入院檢查時(shí)心率均>100次/min。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心血管和身體主要系統(tǒng)耗損性疾病患者；②有內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)病史的患者；③凝血功能異常患者。

1.3 治療方法 2組患者均接受靜吸復(fù)合麻醉，具體麻醉方案為：在手術(shù)前半小時(shí)給予患者肌內(nèi)注射0.1 g苯巴比妥和0.5 mg阿托品。對(duì)患者進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，誘導(dǎo)方式為靜脈注射0.15～0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨、1～2 mg/kg 丙泊酚、0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖和0.5～1.0 μg/kg 舒芬太尼。5 min后氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。保持患者的呼吸頻率處于10～12次/min，吸/呼比保持在1/2左右，氧流量和潮氣量分別為2 L/min和8～10 ml/kg。術(shù)中持續(xù)吸入濃度為1.5%～3.0%的七氟烷，持續(xù)泵入丙泊酚和瑞芬太尼來維持麻醉，間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨維持肌松。術(shù)后接受靜脈自控鎮(zhèn)痛來緩解疼痛，具體用藥為：地佐辛25 mg+氟比洛芬酯250 mg加0.9%氯化鈉溶液配成100 ml，靜脈注射，速度控制在2 ml/h。全麻完成后，氣腹組患者進(jìn)行CO2氣腹，具體操作過程如下：在患者臍孔下邊緣開1 cm左右的橫向切口以置入氣腹針，確保氣腹針正確刺入到腹腔。采用自動(dòng)氣腹機(jī)以恒定速度(1.5 L/min)向患者腹腔內(nèi)注入CO2氣體，保持氣腹壓力穩(wěn)定在12.5～13.5 mm Hg。而后置入腹腔鏡，進(jìn)行子宮肌瘤切除手術(shù)。無氣腹組患者進(jìn)行懸吊，具體操作過程如下：沿患者腹白線在患者恥骨上邊緣約4 cm 處向肚臍方向刺入克氏針，牽引克氏針從臍下方約2 mm位穿出。使用特定的腹壁牽拉裝置和吊鏈將克氏針懸掛起來，選擇臍上緣或下緣做弧形切口，逐層分離，直視下放入穿刺套管和腹腔鏡鏡頭，其余子宮肌瘤切除手術(shù)操作同氣腹組。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)2組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的變化：應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)包括血漿血糖、胰島素、皮質(zhì)醇和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平；觀察時(shí)間點(diǎn)為：麻醉前入室時(shí)(T0)、懸吊建立或氣腹后20 min(T1)、懸吊撤除或氣腹結(jié)束后10 min(T3)、手術(shù)結(jié)束后24 h(T4)四個(gè)時(shí)間點(diǎn)；在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取患者靜脈血，常規(guī)抗凝離心后，取上清血清于-70℃保存。指標(biāo)檢測方式分別為：血糖：采用美國強(qiáng)生公司surestep plus血糖分析儀檢測每次抽取的新鮮靜脈血中血糖水平；皮質(zhì)醇、胰島素：放射免疫法；TNF-α：ELISA法。

2 結(jié)果

2.1 血糖變化 2組患者的血糖水平在麻醉前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但都在T1時(shí)間點(diǎn)升高，其中氣腹組患者血糖最高點(diǎn)出現(xiàn)在T2時(shí)間點(diǎn)，而無氣腹組出現(xiàn)在T3時(shí)間點(diǎn)。T2時(shí)，氣腹組的血糖水平顯著高于無氣腹組(P<0.05)。見表1。

組別T0T1T2T3F值P值氣腹組4.6±0.45.6±0.57.3±0.46.3±0.626.5470.000無氣腹組4.5±0.55.4±0.65.6±0.56.5±0.421.3560.000 t值0.7921.46410.1461.573 P值0.4300.0750.0000.073

2.2 胰島素變化 2組患者的胰島素水平在麻醉前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但都在T1時(shí)間點(diǎn)之后開始升高，2組患者胰島素水平最高點(diǎn)均出現(xiàn)在T3時(shí)間點(diǎn)。T1和 T2時(shí)，氣腹組的胰島素水平顯著高于無氣腹組(P<0.05)。見表2。

組別T0T1T2T3F值P值氣腹組3.8±0.55.3±0.68.6±0.814.2±0.630.3460.000無氣腹組3.7±0.74.6±0.57.3±0.614.0±0.425.3570.000 t值0.8428.1139.5670.573 P值0.3250.0020.0010.542

2.3 皮質(zhì)醇變化 2組患者的皮質(zhì)醇水平在麻醉前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但都在T1時(shí)間點(diǎn)之后開始升高，其中氣腹組患者皮質(zhì)醇最高點(diǎn)出現(xiàn)在T2時(shí)間點(diǎn)，而無氣腹組出現(xiàn)在T3時(shí)間點(diǎn)。T1、T2和T3時(shí)，氣腹組的皮質(zhì)醇水平顯著高于無氣腹組(P<0.05)。見表3。

組別T0T1T2T3F值P值氣腹組303.4±34.5494.5±46.8634.6±57.9600.8±53.526.7970.000無氣腹組314.6±31.3366.5±43.6423.7±38.4525.7±46.724.5680.000 t值0.53511.24617.6788.573 P值0.5730.0000.0000.003

2.4 TNF-α變化 2組患者的TNF-α水平在麻醉前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但都在T1后開始升高，其中氣腹組患者TNF-α最高點(diǎn)出現(xiàn)在T2時(shí)間點(diǎn)，而無氣腹組出現(xiàn)在T3時(shí)間點(diǎn)。T1和T2時(shí)，氣腹組的TNF-α水平顯著高于無氣腹組(P<0.05)。見表4。

組別T0T1T2T3F值P值氣腹組17.5±3.232.5±5.356.3±6.326.3±4.227.4570.000無氣腹組18.3±2.721.6±4.526.4±5.327.8±5.218.5670.000 t值0.4697.54713.4360.846 P值0.6950.0080.0000.258

3 討論

腹腔鏡手術(shù)以其方便便捷、操作簡單等諸多優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)被越來越多的運(yùn)用到婦科手術(shù)中。子宮肌瘤切除手術(shù)進(jìn)行時(shí)需要對(duì)患者進(jìn)行全麻，為了放置腹腔鏡，還需要對(duì)患者進(jìn)行氣腹。CO2氣腹易對(duì)刺激患者機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，這一點(diǎn)已經(jīng)被多種關(guān)注氣腹前后患者生理變化的研究證實(shí)。但水平比較術(shù)中氣腹和通過懸吊來安放腹腔鏡對(duì)患者生理的影響研究還較少。本研究就旨在比較婦科無氣腹懸吊式腹腔鏡和氣腹腹腔鏡手術(shù)對(duì)病人應(yīng)激反應(yīng)影響的差異，為將來臨床婦科腹腔鏡術(shù)式的選擇提供理論依據(jù)。

CO2氣腹時(shí)，會(huì)增加腹內(nèi)壓，CO2還可以透過腹膜進(jìn)入循環(huán)血液，直接升高血液中的二氧化碳分壓，導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥[5-7]。同時(shí)，手術(shù)時(shí)患者頭部處于低位，這一系列的變化都將導(dǎo)致體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)被激活，明顯表現(xiàn)為機(jī)體的腎上腺髓質(zhì)-交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，分泌多種兒茶酚胺類物質(zhì)；同時(shí)，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)也興奮，在此作用下，糖皮質(zhì)激素分泌也增加，導(dǎo)致血糖升高，胰島素的分泌因而也隨之升高。因而，本研究結(jié)果顯示，氣腹組患者在術(shù)中T1和T2兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖水平和胰島素水平都顯著高于無氣腹組。由此說明，CO2氣腹對(duì)患者應(yīng)激系統(tǒng)的刺激作用大于懸吊術(shù)式。有研究顯示，CO2氣腹對(duì)機(jī)體的刺激作用主要取決與兩個(gè)因素，其一是血液中CO2分壓的大小，其二是CO2氣腹時(shí)長[8,9]。通常來說，血液中CO2分壓越高，CO2氣腹時(shí)間越長，對(duì)機(jī)體的刺激越大，患者的應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈。

皮質(zhì)醇和TNF-α在氣腹組患者手術(shù)中增加非常顯著，本研究結(jié)果顯示，氣腹組患者在氣腹后血液中皮質(zhì)醇和TNF-α水平遠(yuǎn)高于無氣腹組患者懸吊建立以后。TNF-α是機(jī)體在應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)的早期產(chǎn)生的一種細(xì)胞因子，它的出現(xiàn)往往意味著機(jī)體出現(xiàn)了感染或創(chuàng)傷。TNF-α可以引發(fā)機(jī)體的一系列連鎖反應(yīng)，包括促進(jìn)其他一些細(xì)胞因子如前列腺素等的釋放，它同時(shí)還可以作用于機(jī)體下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，促進(jìn)皮質(zhì)醇的分泌[10,11]。因而在本研究中，氣腹組患者皮質(zhì)醇和TNF-α在手術(shù)中增加非常顯著。無氣腹組患者由于術(shù)中無CO2向體內(nèi)輸入這一過程，對(duì)機(jī)體刺激作用小，也不會(huì)引發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)，因而應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的變化幅度也顯著低于氣腹組患者[12]。

綜上所述，懸吊式無氣腹腹腔鏡手術(shù)可以有效降低婦科手術(shù)術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)水平，增加手術(shù)安全系數(shù)，值得臨床推廣。

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Effects of gynecological gasless suspended laparoscopic surgery and pneumoperitoneum laparoscopic surgery on stress reaction of patients receiving gynecological surgery

WANGHuan.

ShengjingHospitalAffiliatedtoChineseMedicalUniversity,Shenyang110004,China

Objective To compare the effects of gynecological gasless suspended laparoscopic surgery and pneumoperitoneum laparoscopic surgery on stress reaction of patients receiving gynecological surgery.Methods Eighty patients who underwent hysteromyomectomy in our hospital from January 2014 to January 2015 were randomly divided into non-pneumoperitoneum group (n=40) and pneumoperitoneum group (n=40). After general anesthesia,the patients in pneumoperitoneum group received CO2pneumoperitoneum to undergo operation,however,the patients in non-pneumoperitoneum group, after general anesthesia, received abdominal wall suspension to undergo operation.The stress reaction, the levels of blood glucose, insulin, cortisol and TNF-α at 4 time points were detected and compared between two groups. Results The blood glucose levels in both groups were increased at T1 time point,in which,the peak of blood glucose in pneumoperitoneum group appeared at T2,however, which in non-pneumoperitoneum group appeared at T3. The blood glucose levels at T2 in pneumoperitoneum group were significantly higher than those in non-pneumoperitoneum group (P<0.05). The insulin levels in both groups were increased at T1,and the peak of insulin in both groups appeared at T3.The insulin levels at T1 and T2 in pneumoperitoneum group were significantly higher than those in non-pneumoperitoneum group (P<0.05). The cortisol levels in both groups were increased at T1,in which the peak of blood glucose in pneumoperitoneum group appeared at T2,however, which in non-pneumoperitoneum group appeared at T3. The cortisol levels at T1,T2,T3 in pneumoperitoneum group were significantly higher than those in non-pneumoperitoneum group (P<0.05). The TNF-α levels in both groups were increased at T1,in which the peak of blood glucose in pneumoperitoneum group appeared at T2,however, which in non-pneumoperitoneum group appeared at T3.The TNF-α levels at T1,T2 in pneumoperitoneum group were significantly higher than those in non-pneumoperitoneum group (P<0.05).Conclusion The suspended gasless laparoscopic surgery can effectively decrease stress reaction degree during gynecological surgery and can increase operation safety coefficient,thus, which is worth using widely in clinical practice.

pneumoperitoneum; laparoscopic surgery; gynecological surgery; stress reaction

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.23.010

110004 沈陽市，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

R 713

A

1002-7386(2016)23-3558-03

2016-06-14)