98例抗病毒藥物預(yù)防艾滋病母嬰傳播的臨床分析*

陳蓉，蘇虹，劉壽榮，張素英

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.杭州市西溪醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 杭州 310023）

98例抗病毒藥物預(yù)防艾滋病母嬰傳播的臨床分析*

陳蓉1，蘇虹1，劉壽榮2，張素英2

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.杭州市西溪醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 杭州 310023）

目的探討抗病毒藥物預(yù)防艾滋病母嬰傳播的阻斷效果、安全性以及不良反應(yīng)。方法回顧性分析2007年7月-2014年6月杭州市西溪醫(yī)院門診檢查抗病毒藥物治療并住院分娩的HIV陽性妊娠婦女98例，安全分娩的新生兒99人進(jìn)行18個(gè)月的跟蹤檢測(cè)，并分析結(jié)果。結(jié)果孕婦抗病毒服藥期間依從性好，不良反應(yīng)少，主要為胃腸道反應(yīng)，輕度貧血，肝功能輕度損害，無其他重大不良反應(yīng)發(fā)生。40例孕婦從14周之前開始抗病毒治療分娩嬰兒0感染。結(jié)論三聯(lián)抗病毒藥物對(duì)于阻斷HIV母嬰傳播效果非常顯著，如果在孕14周之前開始抗病毒治療，嬰兒HIV感染率更低，新生兒分娩后需加強(qiáng)隨訪和管理。

抗病毒治療；艾滋病；母嬰阻斷；效果

艾滋病的母嬰傳播是指HIV陽性婦女在妊娠、分娩、哺乳等過程中將HIV傳染給胎兒或嬰兒，導(dǎo)致胎兒或嬰兒感染HIV的傳播方式，是15歲以下兒童感染HIV的主要途徑[1]。據(jù)報(bào)道，在不采取任何干預(yù)措施的情況下，HIV/AIDS孕產(chǎn)婦將HIV傳播給嬰兒的概率為25%～40%[2]。母嬰傳播的途徑包括：宮內(nèi)感染、分娩過程中感染、經(jīng)母乳傳播感染3種途徑[3]，針對(duì)HIV母嬰傳播的3個(gè)途徑，UNAIDS推薦采用母嬰傳播阻斷的金標(biāo)準(zhǔn)，即抗病毒藥物治療+產(chǎn)科干預(yù)+人工喂養(yǎng)[4]，及時(shí)規(guī)范地使用母嬰傳播阻斷藥物能發(fā)揮關(guān)鍵作用[5]。本研究對(duì)2007年7月-2014年6月在杭州市西溪醫(yī)院阻斷并分娩的HIV陽性孕婦98例及其新生兒進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2007年7月-2014年6月在本院婦產(chǎn)科門診檢查并住院分娩的HIV陽性孕婦98例，及其分娩的新生兒99例。

1.2 研究方法

回顧性分析98例孕婦，根據(jù)發(fā)現(xiàn)HIV陽性時(shí)間采用不同的抗病毒治療方案。孕婦本人及其家屬同意治療并簽署知情同意，抗病毒藥物治療經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并提供孕產(chǎn)期檢查、抗病毒藥物治療，預(yù)防艾滋病母嬰傳播干預(yù)服務(wù)，其所生嬰幼兒進(jìn)行檢測(cè)隨訪觀察。根據(jù)孕婦不同抗病毒時(shí)間和方案分為3組：A組（14周）40例，B組（28周）38例，C組（臨產(chǎn)）20例，其中B組和C組的病例都是后期檢查中發(fā)現(xiàn)HIV陽性。A組和B組采用方案1，C組采用方案2進(jìn)行阻斷。

方案1：齊多呋啶（AZT）+拉米夫定（3TC）+奈維拉平（NVP）方案。孕婦自妊娠14/28周開始口服AZT 300 mg+3TC 150 mg+NVP 200 mg，1次/12 h，至分娩結(jié)束。方案2：NVP方案，限于孕期沒有接受HIV檢查，臨產(chǎn)才發(fā)現(xiàn)艾滋病感染的孕婦。孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)后一次性服用NVP 200 mg，若孕婦服藥24 h仍未分娩，重復(fù)給予NVP 200 mg。新生兒出生6～12 h內(nèi)服用AZT 15 mg（體重≥2500g），或服用AZT10mg（體重＜2 500 g，≥2 000 g），或服用AZT 2 mg/kg（體重＜2 000g），2次/h，至出生后6周[7]。

嬰兒喂養(yǎng)方式：所有嬰兒均采用人工喂養(yǎng)。

孕婦用藥指標(biāo)監(jiān)測(cè)：孕期定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，凝血功能，肝腎功能，外周血T淋巴細(xì)胞等檢查，產(chǎn)后孕婦轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)丶部刂行牡陌滩」芾眢w系隨訪。

嬰兒檢測(cè)及隨訪:嬰兒在產(chǎn)后6周、3個(gè)月采用

核酸檢查進(jìn)行早期診斷，12個(gè)月行HIV抗體檢查。陽性者繼續(xù)隨訪至18個(gè)月齡再次進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)，結(jié)果陰性者判定為母嬰阻斷成功，陽性者判定為感染艾滋病。

1.3 檢測(cè)方法

①HIV檢測(cè)儀器：Zenyth 340 St型酶標(biāo)（Anthos labtec，澳大利亞），試劑采用HIV-Ag/Ab:人類免疫缺陷病毒抗體（HIV1+2）及抗原（HIV1P24）聯(lián)合檢測(cè)試劑盒，（法國梅里埃）,雅培Real Time HIV-1檢測(cè)試劑盒；②外周血T淋巴細(xì)胞分析：外周血CD4、CD8T細(xì)胞計(jì)數(shù)采用單克隆免疫熒光抗體染色后，經(jīng)Epics XL-MCL型流式細(xì)胞儀（Beckman Coulter公司）分析T淋巴細(xì)胞亞群，同時(shí)全血標(biāo)本上日本Sysmex公司生產(chǎn)的XE-2100型五分類血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)分析，并得出淋巴細(xì)胞絕對(duì)值，用淋巴細(xì)胞絕對(duì)值乘以各亞群細(xì)胞百分率，得出各亞群細(xì)胞絕對(duì)數(shù)；③血常規(guī)、肝功能：儀器為日立7180全自動(dòng)生化儀，試劑由日本和光株式會(huì)社提供肝功能檢測(cè)采用連續(xù)監(jiān)測(cè)法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，兩組比較用χ2檢驗(yàn)和方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

98例HIV陽性孕婦：年齡19～38歲，平均（25.0± 3.6）歲，最大38歲，最小19歲。分娩孕周35+4～40+4周，平均（38.0±3.2）周；漢族78例，哈尼族、畬族、藏族、彝族各3例，壯族、土家族、維吾爾族、傣族各2例。文化程度初中和小學(xué)文化80例（81.6%）；高中10例（10.2%）；大專4例（4.08%）；碩士4人（4.08%）。職業(yè)：農(nóng)民70例（71.4%）；私營10例（10.2%）；工人8例（8.1%）；無業(yè)10例（10.2%）?；橐鰻顩r：已婚74例（75.5%）；未婚18例（18.36%）；離異6例（6.12%）。籍貫：浙江省52例（53.1%）；云南16例（16.3%）；四川12例（12.2%）；貴州、河南、廣西各4例，內(nèi)蒙古、湖南、新疆各2例。

2.2 孕婦服藥前后病毒載量和CD4+細(xì)胞數(shù)值變化

孕婦在抗病毒前CD4+低于正常值共10例：A組4例（112μl，150μl，122μl，135μl）；B組4例（110μl，158μl，109μl，160μl）；C組2例（143μl， 173μl）?？共《竞?組孕婦CD4+細(xì)胞數(shù)量在正常范圍，10例抗病毒后CD4+值分別為A組4例（337μl，450μl，422μl，435μl）；B組4例（410μl，456μl，471μl，448μl）；C組2例（339μl，413μl）。3組孕婦抗病毒前CD4+細(xì)胞數(shù)量的變化見表1，CD4+細(xì)胞數(shù)量3組孕婦抗病毒前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），抗病毒后CD4+細(xì)胞數(shù)量均有上升，但3組比較抗病毒后CD4+細(xì)胞數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 孕婦血紅蛋白情況

孕婦服藥前貧血有5例，服藥后有新發(fā)貧血11例，10例輕度貧血，1例中度貧血，貧血程度隨著服藥時(shí)間增加和妊娠孕周增加有上升趨勢(shì)，11例貧血分別發(fā)生在：A組4例（10.0%）；B組4例（10.5%）；C組3例（15.0%），貧血孕周為（28～32周）之間，1例中度貧血發(fā)生在B組。3組比較貧血的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 孕婦肝功能指標(biāo)情況

孕婦服藥前肝功能均正常，服藥后有新發(fā)肝功能損害6例，6例肝功能損害分別發(fā)生在：A組3例（7.5%）（孕20周ALT:78 u/L，孕32周ALT：89u/L，孕33周ALT：68 u/L）；B組3例（7.5%）（孕30周ALT：75 u/L，孕31周ALT：86 u/L，孕33周ALT：85 u/L）；C組未發(fā)生肝功能異常?？赡芘c近臨產(chǎn)開始抗病毒有關(guān)，A、B兩組比較肝功能損害的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 藥物不良反應(yīng)

98例孕婦在服藥治療過程主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)17例，貧血16例，肝功能異常6例，頭暈5例，皮疹4例，無其他重大不良反應(yīng)發(fā)生。

表1 3組孕婦抗病毒前后CD4+細(xì)胞數(shù)量的變化（±s）

表1 3組孕婦抗病毒前后CD4+細(xì)胞數(shù)量的變化（±s）

組別抗病毒前抗病毒后A組（n=40）529.8±2.9566.2±3.2 B組（n=38）510.2±1.2570.2±3.1 C組（n=20）506.2±1.5543.7±1.8 P值0.0520.057

2.6 孕婦分娩和新生兒情況

98例孕產(chǎn)婦共分娩99例嬰兒，一孕婦為雙胎，分娩方式剖宮產(chǎn)：A組39例，B組36例，C組17例，其中剖宮產(chǎn)率3組比較，χ2=0.225，P=0.894，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。嬰兒性別：男48例、女50例，10例為足月小樣兒，出生體重為2 220～

2 370 g，平均體重2 336 g，巨大兒2例，體重4 100 g。其余86例體重2 650～3 780 g，平均體重（3 198.0± 5.8）g。出生時(shí)Apgar評(píng)分6例有輕度窒息，其余新生兒評(píng)分為滿分，所有新生兒出生時(shí)外觀檢查無畸形，均人工喂養(yǎng)。

2.7 新生兒阻斷效果

99例嬰兒均進(jìn)行隨訪，失訪6例，失訪原因主要是電話號(hào)碼變更，失訪率為6%。其中出生6周有39例回本院門診行足底干血斑核酸檢測(cè)，早期檢測(cè)率為42%，核酸檢測(cè)均為陰性，多數(shù)為杭州本地及周邊地區(qū)人，并繼續(xù)隨訪。其余54例兒童分別在12和18個(gè)月時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或疾控中心進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)，隨訪到18個(gè)月最終確診HIV陽性8例，納入當(dāng)?shù)匕滩【C合防治系統(tǒng)（見表2）。A組嬰兒41例0例感染，B組嬰兒38例3例感染，C組嬰兒20例5例感染。A組、B組與C組比較，χ2=6.722，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組和B組阻斷效果明顯優(yōu)于C組。

表2 嬰兒隨訪時(shí)間段和檢測(cè)結(jié)果例

3 討論

在艾滋病母嬰阻斷過程中，及早服用抗病毒阻斷藥物是提高阻斷療效的關(guān)鍵[6]，三聯(lián)抗病毒藥物可以使病毒載量被抑制在盡可能低的水平[7]，數(shù)據(jù)顯示，孕產(chǎn)婦在孕期使用HAART（高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療）方案、安全分娩、人工喂養(yǎng)、嬰兒出生后應(yīng)用預(yù)防性抗病毒藥物等綜合措施，能夠顯著降低HIV母嬰傳播率，甚至可降低到1%以下[8]，本研究顯示服藥時(shí)間是影響抗病毒效果的主要因素，開始服藥時(shí)間越早，服藥時(shí)間越長，阻斷效果更好。贊比亞一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示孕期HAART治療預(yù)防艾滋病母嬰傳播的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)從分娩前13周開始[9]，孕晚期每增加1周的治療可降低8%的傳播[10]，提示盡可能早的開始抗病毒藥物治療，抑制病毒載量的復(fù)制，降低母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于孕期未做產(chǎn)檢及HIV檢測(cè)的孕婦，孕晚期才發(fā)現(xiàn)HIV感染，雖然錯(cuò)過最佳抗病毒治療時(shí)機(jī)，也應(yīng)盡早選擇抗病毒藥物進(jìn)行HIV阻斷。本研究中98例孕婦均采用抗病毒阻斷藥物治療，孕14周開始行HAART阻斷，嬰兒0感染，孕14周開始抗病毒阻斷效果優(yōu)于臨產(chǎn)開始抗病毒治療。

本研究中藥物不良反應(yīng)主要以胃腸道反應(yīng)為主，不良反應(yīng)率與成人類似[11]，貧血是妊娠期常見并發(fā)癥，其中缺鐵性貧血在妊娠晚期尤為明顯[12]，有資料顯示中國孕婦合并貧血發(fā)生率在30%左右[13]，數(shù)據(jù)顯示HIV抗病毒治療孕產(chǎn)婦貧血發(fā)生率接近普通孕婦水平。且發(fā)生的貧血均為輕度貧血，1例中度貧血，無重度貧血發(fā)生。有服用抗病毒藥物后肝功能肝酶輕度升高情況，可能與藥物使用有關(guān)，也可能因?yàn)槿焉镏型砥隗w內(nèi)各種甾體類激素上升，引起肝臟負(fù)擔(dān)加重，引起肝酶升高[14]。無嚴(yán)重肝功能損害的發(fā)生。

新生兒隨訪到18個(gè)月，失訪6例，失訪原因主要是電話號(hào)碼變更，失訪率為6%。其中出生6周有39例回本院門診行足底干血斑核酸檢測(cè)，早期檢測(cè)率為42%，核酸檢測(cè)均為陰性，多數(shù)為杭州本地及周邊地區(qū)人，并繼續(xù)隨訪。其余54例兒童分別在12和18個(gè)月時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或疾控中心進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)，隨訪到18個(gè)月最終確診HIV陽性8例，納入當(dāng)?shù)匕滩【C合防治系統(tǒng)，

綜上所述，三聯(lián)抗病毒藥物對(duì)于阻斷HIV母嬰傳播效果非常顯著，建議及早抗病毒治療，嬰兒HIV感染率更低，積極開展新生兒早期核酸檢測(cè)，新生兒分娩后仍需加強(qiáng)隨訪和管理，減少失訪。由于本研究新生兒隨訪到18個(gè)月，對(duì)遠(yuǎn)期抗病毒藥物對(duì)新生兒的發(fā)育影響還有待進(jìn)一步的研究。

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（張蕾 編輯）

R512.91

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.031

1005-8982（2016）22-0136-04

2016-04-06

杭州市衛(wèi)生局（No：2012A035）

蘇虹，E-mail：suhong5151@sina.com；Tel：13956926905