術前心理因素對術后慢性疼痛的影響

王芬芬+劉澤軍+雷蓓蕾

摘 要 慢性術后疼痛（Chronic post-surgical pain，CPSP）是一種術后常見的并發(fā)癥。由于慢性術后疼痛不僅影響到病人術后的生活質量，同時也會增加醫(yī)療保健的負擔，越來越多的臨床醫(yī)生和臨床心理學家已經開始關注這個問題。然而，CPSP的發(fā)病機制并未被充分認識，且難以治療，因此預防是目前更為有效地措施。探索CPSP的心理風險因子有利于術前對高危手術病人的篩查，以及有效的術前干預，從而更好地預防CPSP的發(fā)生。本文主要對CPSP發(fā)病機制和風險因子進行闡述。

關鍵詞 慢性術后疼痛 術前心理因素 風險因子

中圖分類號：R441.1 文獻標識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2016.10.066

Abstract Chronic postoperative pain is a common complication. As the chronic postoperative pain not only affects the quality of life of patients after surgery， but also increase the burden of medical care， more and more clinicians and clinical psychologists have begun to pay attention to this problem. However， the pathogenesis of CPSP has not been fully recognized， and it is difficult to treat， so prevention is currently more effective measures. Exploring the psychological risk factors of CPSP is beneficial to the preoperative screening of high-risk patients， as well as effective preoperative intervention， so as to prevent the occurrence of CPSP. This paper mainly expounds the pathogenesis and risk factors of CPSP.

Keywords Chronic post-surgical pain； preoperative psychological factors； risk factors

1 慢性術后疼痛

1.1 CPSP的定義

雖然國外CPSP的最早的研究出現于1970年之前，但對CPSP尚未有一個明確的定義。Macrae等人從四個方面為CPSP提出一個嘗試性的操作定義：（1）在術后發(fā)展的一種疼痛；（2）并且持續(xù)至少2個月；（3）需要排除其他病因產生的疼痛；（4）尤其是手術前某種病因導致的疼痛。

1.2 CPSP的發(fā)病機制

CPSP的發(fā)病機制尚不明確，但研究者據此提出了幾種可能的解釋：（1）手術過程中造成的神經損傷：Henrik Kehlet等人認為CPSP是由于手術過程中外周神經損傷造成的持續(xù)炎癥的結果或者神經性疼痛的表現，手術造成的神經損傷是CPSP的先決條件。Benedetti 等人發(fā)現神經損傷的程度與CPSP的強度相關；（2）神經可塑性的變化：Henrik等人認為手術中造成的外周神經系統(tǒng)損傷產生持續(xù)的不適應性神經重塑。受損的初級感覺神經元和鄰近的未受損的神經元的自發(fā)動作電位增加和鈉離子通道的改變，導致自發(fā)性疼痛，進一步增加疼痛敏感度，病人更容易知覺到疼痛。尤其在手術后幾天，病人體驗到強烈的急性術后疼痛（Acute post-surgical pain， APSP）。Manon等人也發(fā)現APSP顯著預測CPSP，術后一周的疼痛越強，病人就越有可能報告CPSP。大量的研究已經發(fā)現APSP是CPSP的顯著預測因子[4]，但從APSP轉換成CPSP的發(fā)展機制，尚不明確；（3）操作學習理論：操作學習理論認為當一種行為伴隨有獎勵結果的時候，這一行為的發(fā)生率會增加。一些疼痛行為也會像其它行為一樣，也會受到結果的強化或者消退，而增加或者減少行為的頻率。在CPSP的研究中，有三個額外的因素已經被證明與術后疼痛行為的強度相關：配偶行為的強化、法律訴訟和工傷賠償；（4）其它因素：已有研究表明：CPSP的發(fā)生并不單一地受手術因素本身的影響，生理、心理、社會因素都會對CPSP的發(fā)生有不同的作用?；颊叩男詣e，年齡等因素都會影響到CPSP的發(fā)生。其中，心理因素越來越多的受到臨床心理學家的關注，國外關于心理因素對術后慢性疼痛的影響的研究越來越多，但國內對這一方面的研究甚少。已有研究表明，CPSP對患者術后的生活質量，心理幸福感，以及日?；顒幽芰τ酗@著的影響。因此，對CPSP的心理風險因子的研究有巨大的理論意義和實踐意義。

2 CPSP的風險因子

傳統(tǒng)的生物疼痛醫(yī)學觀點認為生理病理是疼痛的直接原因，即生理上的損傷越大，術后疼痛的強度就越強。近些年來，疼痛醫(yī)學逐漸認識到術后疼痛是一個復雜的主動過程，受到多方面因素的影響。Block等人發(fā)現，在脊椎外科手術中，心理因素比醫(yī)藥類因素對的手術效果的影響更大。探索CPSP的心理危險因素是目前該領域的一個研究熱點。已有研究已經表明：情緒、情感、認知等因素是CPSP重要的心理危險因素。

2.1 情緒因素

（1）焦慮：分為氣質性焦慮和狀態(tài)性焦慮。Theunissen等人對1985年到2010年間的相關文獻進行了Meta分析。研究發(fā)現特質性焦慮（trait anxiety）和狀態(tài)性焦慮（pain related anxiety）均與CPSP的發(fā)病率呈顯著正相關。焦慮是CPSP發(fā)生率的顯著預測因子。（2）抑郁：抑郁的病人更容易關注負性事件，有更低的疼痛閾限，從而報告更高的術后疼痛和功能障礙。流行病學研究也發(fā)現，慢性疼痛患者中抑郁癥的發(fā)病率高達52%，同時65%的抑郁癥患者伴有慢性疼痛癥狀。已有研究并不能證明抑郁與CPSP之間的因果關系，通常認為抑郁和CPSP是互為因果相互促進的。（3）恐懼：主要包括運動恐懼和手術恐懼。運動恐懼主要涉及到與運動相關的恐懼，病人擔心運動帶來的再次受傷或者疼痛增加的結果，而采取回避運動的行為，長期的運動回避，導致身體機能的下降以及肌肉骨骼和心血管功能的退化，如此循環(huán)，發(fā)展成為CPSP。手術恐懼是指對具體的手術的恐懼，Pinto等人的研究發(fā)現，在子宮切除手術后4個月，有CPSP的病人比無CPSP的病人報告更多的手術恐懼。

2.2 認知因素

疼痛受到認知因素的影響?；颊邔πg后疼痛的信念，評價以及預期會影響到病人對疼痛的感知和控制。（1）疼痛災難化：被定義為“傾向于對實際或者預期的疼痛體驗進行夸大的消極心理定勢”。災難化包括三個維度：無助（如，我感覺到無法再忍受疼痛了）；反復思慮（如，我忍不住去想疼痛對我造成的傷害）；夸大（如，疼痛將會變得更加嚴重）。Sullivan等人對120名全膝關節(jié)置換術患者進行了1年的追蹤研究，探討術前抑郁，恐懼，災難化以及自我效能等心理因素對術后疼痛的影響，研究發(fā)現，在控制了患者性別、年齡和術前的疼痛等一系列混淆變量之后，術前災難化是唯一能夠預測患者術后疼痛與功能缺損的心理因素。也有研究發(fā)現，術前災難化并不能預測慢性術后疼痛，但可以預測急性術后疼痛；（2）應對策略：應對策略不僅影響到病人對疼痛的知覺，也會影響到病人對疼痛的調節(jié)和戰(zhàn)勝疼痛的信念，涉及到病人面對疼痛以及由疼痛引起的情緒反應時特定的思維和行為。主要有6種認知應對策略：注意分散、祈禱和希望、疼痛感覺忽視、疼痛感覺再解釋、自我陳述疼痛應對和災難化，研究發(fā)現注意轉移以及合理的疼痛再解釋都有助于減少CPSP的發(fā)生率；（3）結果預期：是指對事件的非自主性反應的預期。在CPSP的研究中具體表現為病人或者醫(yī)生在術前對手術之后的疼痛，恢復情況，治療滿意度，術后生活質量等結果變量的預期。Montgomery等人的研究表明：結果預期是CPSP的顯著的心理預測因子，Jasper等人的研究也發(fā)現負性結果預期術后6周和6個月的更嚴重的功能損傷和更強烈的疼痛。

2.3 自我效能感

自我效能感是指個體對自己是否有能力完成某一行為所進行的推測與判斷。疼痛受到自我效能感的影響。實驗室條件下研究發(fā)現，通過訓練提高被試的自我效能感可以提高痛覺耐受性。Wylde等人對251名全膝關節(jié)置換術患者進行了1年的追蹤調查研究，發(fā)現術前高水平的自我效能感是疼痛降低和功能改善顯著且獨立的預測因子。

3 疼痛的運動恐懼的認知-行為模型

Vlaeyen等人提出的慢性疼痛運動恐懼模型，是目前普遍接受的一種模型，其中涉及到認知-情感因素，災難化與恐懼都是模型中不可缺少的一部分。模型發(fā)現：患者在受到傷害之后會產生一個疼痛經歷，當患者采用非災難化的認知方式解釋這一經歷時，病人能很好地面對這一疼痛經歷，從而從這一創(chuàng)傷事件中恢復；而當病人采用災難化的認知方式來解釋這一經歷時，病人由于害怕運動會帶來再次受傷，而選擇回避運動，進一步導致抑郁，功能損傷，再一次體驗疼痛經歷，如此循環(huán)往復，最終形成了慢性疼痛。

4 CPSP的研究展望

慢性術后疼痛不僅是一種生理病理過程，也是一個主觀情感體驗的過程。研究發(fā)現，同樣的手術，有些病人會形成CPSP，有些病人不會。但考慮到廣大的CPSP患者群，以及CPSP對病人日常生活和社會醫(yī)療保健的巨大影響，術前及時的干預措施有助于減少CPSP的發(fā)病率。研究已經表明，CPSP的發(fā)生受到生理，心理，社會，臨床等各個方面的影響，單一的治療方法，并不能有效地預防和緩解CPSP，我們應該發(fā)展一個涉及多學科，多中心以及多方面的治療方案。

參考文獻

[1] Macrae W. Chronic post-surgical pain： 10 years on[J]. British Journal of Anaesthesia， 2008，101（1）： 77-86.

[2] Lancet T. Persistent postsurgical pain： risk factors and prevention[J].

[3] Benedetti F， Vighetti S， Ricco C， Amanzio M， Bergamasco L， Casadio C， Cianci R， Giobbe R， Oliaro A， Bergamasco B. Neurophysiologic assessment of nerve impairment in posterolateral and muscle-sparing thoracotomy[J].Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery， 1998.115（4）：841-847.

[4] Pinto PR. Risk factors for persistent postsurgical pain in women undergoing hysterectomy due to benign causes： a prospective predictive study[J].Journal of Pain Official Journal of the American Pain Society，2012.13（11）：1045-1057.

[5] Epker J， Block AR. Presurgical psychological screening in back pain patients： a review[J].Clinical Journal of Pain，2001.17（3）：200-205.