居家抗痙攣?zhàn)o(hù)理對(duì)腦卒中肢體痙攣患者的影響

袁姍樺，陶伊莉，聞 婕

（上海市黃浦區(qū)打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200023）

居家抗痙攣?zhàn)o(hù)理對(duì)腦卒中肢體痙攣患者的影響

袁姍樺，陶伊莉，聞 婕

（上海市黃浦區(qū)打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200023）

目的 探討居家抗痙攣?zhàn)o(hù)理對(duì)腦卒中肢體痙攣患者功能康復(fù)的影響。方法 選取2014年10月—2015年12月在上海市黃浦區(qū)打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的早期腦卒中肢體痙攣患者50例。成立居家護(hù)理干預(yù)小組，由專業(yè)護(hù)士針對(duì)患者及其照顧者進(jìn)行評(píng)估后，實(shí)施居家肢體抗痙攣?zhàn)o(hù)理。干預(yù)6個(gè)月后，采用改良Ashworth痙攣量表（modified Ashworth scale，MAS）評(píng)估患者肢體痙攣情況；采用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）評(píng)估患者肢體運(yùn)動(dòng)功能；采用Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）評(píng)估患者日常活動(dòng)能力。結(jié)果 干預(yù)6個(gè)月后，患者肢體痙攣情況改善，肢體運(yùn)動(dòng)功能改善，日?；顒?dòng)能力改善，干預(yù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 居家抗痙攣?zhàn)o(hù)理有助于腦卒中肢體痙攣患者的功能康復(fù)，可有效提高患者的日常生活自理能力。

抗痙攣?zhàn)o(hù)理；腦卒中；肢體痙攣；居家護(hù)理

隨著人口老齡化，腦卒中的發(fā)病率逐漸增高。痙攣是腦卒中后很常見的一種運(yùn)動(dòng)功能異常的表現(xiàn)［1］。調(diào)查顯示，80%～90%的腦卒中患者存在肢體痙攣，75%的患者遺留有不同程度的殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1-2］。腦卒中也會(huì)影響主動(dòng)活動(dòng)恢復(fù)并增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重痙攣的患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)分指數(shù)（Barthel Index，BI）明顯降低，給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)［3-4］。早期康復(fù)干預(yù)可促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)，改善患者預(yù)后，同時(shí)降低醫(yī)療花費(fèi)，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)［5］。目前，我國大部分的居家照護(hù)者缺乏相關(guān)康復(fù)護(hù)理的培訓(xùn)，抗痙攣?zhàn)o(hù)理知識(shí)和技能欠缺，阻礙了腦卒中患者早期肢體功能的恢復(fù)。本研究采用居家照顧者主導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練模式對(duì)腦卒中患者肢體功能的康復(fù)進(jìn)行干預(yù)，旨在探討居家照顧者在早期腦卒中患者肢體功能恢復(fù)中的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2014年10月—2015年12月就診于我院的早期腦卒中肢體痙攣患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國第4屆腦血管病的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；MAS分級(jí)≥I級(jí)，日常生活需他人協(xié)助；自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙；合并其他嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病。其中男28例，女22例；年齡62～77歲，平均年齡（68.9± 3.7）歲。合并糖尿病者12例；合并高血壓者48例；合并心臟疾病者21例。

1.2 方法

1.2.1 成立居家護(hù)理干預(yù)小組并建立隨訪檔案 小組成員共5名，學(xué)歷均為大專及以上，從事社區(qū)康復(fù)護(hù)理工作3～5年，職稱：護(hù)士3名，主管護(hù)師2名；學(xué)習(xí)研究方法，并承擔(dān)研究的實(shí)施、數(shù)據(jù)收集等任務(wù)。針對(duì)居家照顧者開展系統(tǒng)、專業(yè)的抗痙攣?zhàn)o(hù)理指導(dǎo)：在其正式參與居家康復(fù)指導(dǎo)前，進(jìn)行為期1周的居家康復(fù)指導(dǎo)預(yù)實(shí)驗(yàn)，每日1次，即在照顧者實(shí)施康復(fù)指導(dǎo)時(shí)，干預(yù)小組成員在一旁觀看，發(fā)現(xiàn)與糾正康復(fù)指導(dǎo)中的不足，并進(jìn)行整改。預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，照顧者開始進(jìn)行正式的居家抗痙攣干預(yù)，干預(yù)頻率和時(shí)間為：每日3次，每次30 min，連續(xù)干預(yù)6個(gè)月。干預(yù)期間小組成員通過每日電話詢問，每周1次上門隨訪30 min，協(xié)助居家照顧者一起為患者進(jìn)行Bobath技術(shù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，及時(shí)糾正照護(hù)者在過程中存在的問題與不足，同時(shí)對(duì)照正確康復(fù)訓(xùn)練圖片，確保居家照顧的準(zhǔn)確性和完整性。發(fā)放訂制的聯(lián)系卡，內(nèi)容包括醫(yī)患雙方的聯(lián)系電話、針對(duì)個(gè)體制訂的訓(xùn)練計(jì)劃、注意事項(xiàng)等，并附正確康復(fù)訓(xùn)練圖片。建立患者康復(fù)隨訪檔案，內(nèi)容包括患者和照顧者的一般資料、院外意外事件發(fā)生情況、電話咨詢記

錄及上門指導(dǎo)情況。

1.2.2 干預(yù)方案 本文采用自身前后對(duì)照的研究設(shè)計(jì)。據(jù)報(bào)道，腦卒中后肢體痙攣首先應(yīng)選擇以運(yùn)動(dòng)療法為主的康復(fù)療法，其目的在于平衡肌張力，抑制痙攣模式，促進(jìn)選擇性運(yùn)動(dòng)和速度運(yùn)動(dòng)更好地恢復(fù)，促進(jìn)更多分離動(dòng)作的出現(xiàn)［7］。以Bobath技術(shù)為基礎(chǔ)制定康復(fù)方案，其主要特點(diǎn)是通過利用關(guān)鍵點(diǎn)的控制及其設(shè)計(jì)的反射抑制模式（reflex inhibiting pattern，RIP）和良肢位擺放來抑制痙攣［8］。具體抗痙攣?zhàn)o(hù)理方案如下：①患者取仰臥位，輔助者在患側(cè)方，一只手扶住肩胸部，另一只手握住患側(cè)腕關(guān)節(jié)部，逐漸用力伸展肘關(guān)節(jié)，打開肘關(guān)節(jié)后，逐漸向肩外展方向打開。然后逐漸用力打開前臂、手掌及手指。②Bobath握手：患者取坐位或平臥位，十指交叉握手，雙手掌心相對(duì)，患側(cè)拇指在上，然后以健手帶動(dòng)患手，依次將雙手移至頭左上方—右大腿外側(cè)—左大腿外側(cè)—頭右上方，每天1～2次，每次30～40下，開始幅度小一點(diǎn)，逐日增加次數(shù)和加大幅度。③橋式運(yùn)動(dòng)：患者取仰臥位，患腿屈曲，伸直健腿，然后伸髖，慢慢抬起臀部，維持一段時(shí)間后慢慢放下。訓(xùn)練早期多需照顧者幫助固定下肢并叩打刺激臀大肌收縮。臀抬離床面的時(shí)間由5 s逐漸延長至1 min以上，然后放松回位，仰臥于床上5 s，此過程為1個(gè)周期。每天訓(xùn)練10個(gè)周期。④患者自行用健側(cè)手撐住床鋪，輔助者抵住健側(cè)臀部，引導(dǎo)患側(cè)肩關(guān)節(jié)向下。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 改良Ashworth量表（modified Ashworth scale，MAS）［9］采用MAS量表評(píng)估患者的痙攣情況，該評(píng)分根據(jù)被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)所感受到的阻力大小分為4級(jí)，其中I級(jí)進(jìn)一步分為I級(jí)和I＋級(jí)，MAS≥I為發(fā)生痙攣；MAS≥Ⅲ則為嚴(yán)重痙攣。評(píng)估部位包括肩、肘、腕、指、髖、膝和踝關(guān)節(jié)。其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是通過手工測試，主觀感覺來評(píng)定痙攣級(jí)別，該方法簡便易行，但分級(jí)較粗糙，可靠性不足［10］。

1.3.2 簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA） 由Fugl-Meyer等于1975年在Brunnstrom 6級(jí)功能分級(jí)（BRSS）的基礎(chǔ)上進(jìn)一步精確、量化發(fā)展而來，是臨床評(píng)定肢體運(yùn)動(dòng)功能的常用方法［11］。FMA各條目評(píng)分最高為2分，評(píng)定上肢功能的條目33項(xiàng)，共66分；評(píng)定下肢功能的條目17項(xiàng)，共34分，總計(jì)100分，得分越高，肢體功能越好。根據(jù)評(píng)分結(jié)果將運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重程度分為4級(jí)，96～99分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙；85～95分為中度運(yùn)動(dòng)障礙；50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙；0～49分為重度運(yùn)動(dòng)障礙。各關(guān)節(jié)的痙攣程度通過FMA的不同條目進(jìn)行評(píng)價(jià)：肩部痙攣程度用上肢的Ⅳ和Ⅴ條目評(píng)價(jià)；腕部痙攣程度用Ⅶ條目評(píng)價(jià)；肘部痙攣程度用Ⅷ條目評(píng)價(jià)；膝關(guān)節(jié)的痙攣程度用下肢的Ⅳ條目評(píng)價(jià)；協(xié)調(diào)性與速度用上肢中的Ⅸ條目和下肢中的VI條目評(píng)價(jià)。

1.3.3 Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI） BI是評(píng)價(jià)腦卒中患者日?；顒?dòng)能力的金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定內(nèi)容包括修飾、進(jìn)食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走50 m和上下樓梯共10項(xiàng)內(nèi)容，總分為0～100分，得分越多，日常生活依賴他人越少。得分0～20分，功能嚴(yán)重障礙，日常生活完全依賴；得分21～40分，生活需要很大幫助，屬重度依賴；得分41～60分，生活需要中等程度幫助；得分60～99分，生活大部分自理，輕度依賴；100分，基本生活獨(dú)立自理，不需他人照顧［11］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后患者肢體功能和日?；顒?dòng)能力情況 見表1。

表1 干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后患者肢體功能和日常活動(dòng)能力情況（）

表1 干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后患者肢體功能和日?；顒?dòng)能力情況（）

內(nèi)容干預(yù)前干預(yù)6個(gè)月后t值P值Fugl-Meyer（分）45.40±16.7156.18±13.41－11.715＜0.0001痙攣角度（°）2.44±0.761.82±0.604.522＜0.0001協(xié)調(diào)性與速度（分）1.40±0.871.73±0.78－2.284＜0.0001 Barthel指數(shù)（分）26.00±19.1543.80±14.05－15.788＜0.0001

3 討論

3.1 抗痙攣?zhàn)o(hù)理對(duì)腦卒中患者肢體功能恢復(fù)的作用我國是世界上腦卒中的高發(fā)區(qū)之一，目前約有腦卒中患者500～600萬，其中75%以上的患者留有不同程度的肌肉痙攣，造成肢體功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力。肌痙攣是肌肉不自主的一種收縮狀態(tài)，由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后引起牽張反射興奮性增強(qiáng)，結(jié)果導(dǎo)致骨骼肌張力升高?？汞d攣技術(shù)在腦卒中痙攣患者的康復(fù)訓(xùn)練中具有非常重要的意義，本研究通過Bobath抗痙攣技術(shù)，輸入正常的運(yùn)動(dòng)模式，抑制異常的肌張力，促進(jìn)患者正常運(yùn)動(dòng)模式的形成。通過6個(gè)月

的抗痙攣?zhàn)o(hù)理，患者的Fugl-Meyer評(píng)分、痙攣角度、協(xié)調(diào)性與速度以及Barthel指數(shù)均有明顯的改善，抗痙攣?zhàn)o(hù)理在提高腦卒中肢體痙攣患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)改善了患者的ADL能力，使患者重新參與社會(huì)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練的最終目標(biāo)。

3.2 居家康復(fù)在腦卒中患者肢體功能恢復(fù)中的作用

目前，由于我國醫(yī)保制度和醫(yī)院康復(fù)機(jī)構(gòu)的局限性，患者無法在醫(yī)院長期接受康復(fù)治療。同時(shí)，社區(qū)康復(fù)醫(yī)療尚不完善，這就決定了居家康復(fù)護(hù)理的重要性。居家康復(fù)可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，且彌補(bǔ)了醫(yī)院場地、設(shè)備投資、專業(yè)人員等方面的缺失，幫助患者直接從醫(yī)院康復(fù)過渡到居家康復(fù)。腦卒中患者的肢體功能恢復(fù)需要長時(shí)間的持續(xù)訓(xùn)練，僅靠短時(shí)間的住院康復(fù)治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，而居家康復(fù)是院內(nèi)康復(fù)治療在家庭的延續(xù)，由患者被動(dòng)地接受醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)檎疹櫿邊f(xié)助的主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，充分發(fā)揮了其功能上的潛力和主動(dòng)性，對(duì)肢體功能的恢復(fù)具有積極的作用［12］。同時(shí)，我國腦卒中患者的主要照顧者對(duì)于肢體功能訓(xùn)練的認(rèn)識(shí)存在嚴(yán)重缺陷，不能指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的居家肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，延緩了患者肢體功能的恢復(fù)，嚴(yán)重影響其康復(fù)效果［13］。因此，對(duì)家庭照顧者進(jìn)行康復(fù)知識(shí)和技能的宣教與指導(dǎo)，對(duì)于腦卒中患者的康復(fù)具有重要意義。本研究中的50例患者，在進(jìn)行6個(gè)月的照顧者主導(dǎo)的居家康復(fù)后，肢體功能和日常生活自理能力均有顯著的改善。居家康復(fù)是院內(nèi)康復(fù)治療在家庭的延伸，患者及照顧者的主動(dòng)參與增加了肢體功能康復(fù)的信心，可促進(jìn)患者成功走向社會(huì)，值得進(jìn)一步推廣。

4 小結(jié)

腦卒中患者出院后的居家抗痙攣康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肢體功能的恢復(fù)至關(guān)重要。通過家庭照顧者為患者提供科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、有效的抗痙攣指導(dǎo)，不僅能改善腦卒中患者的肢體功能，提高其生活自理能力，而且能引導(dǎo)患者走出家庭，走向社會(huì)，最終提高康復(fù)的質(zhì)量。

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R473.54

A

1009-8399（2016）06-0040-03

2016-03-07

袁姍樺（1982—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

上海市黃浦區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)黃浦區(qū)科技項(xiàng)目（HKW201456）。