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      重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)在臨床決策支持方面的應(yīng)用

      2016-12-12 02:29:34尉俊錚王欣然翟鳳杰韓斌如費(fèi)小璐王力紅
      護(hù)理研究 2016年35期
      關(guān)鍵詞:監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)重癥

      尉俊錚,王欣然,王 碩,翟鳳杰,應(yīng) 波,韓斌如,費(fèi)小璐,王力紅

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      重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)在臨床決策支持方面的應(yīng)用

      尉俊錚,王欣然,王 碩,翟鳳杰,應(yīng) 波,韓斌如,費(fèi)小璐,王力紅

      臨床決策支持是重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)發(fā)展的高級(jí)階段,也是各種信息系統(tǒng)互溶互通的必經(jīng)階段。支持臨床決策的重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)的研發(fā)對(duì)保證重癥病人安全具有重要意義,現(xiàn)從重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)研發(fā),以及如何利用其數(shù)據(jù)探索實(shí)現(xiàn)具有人機(jī)交互智能化的臨床決策支持,并將其整合入診療與病情觀察中,最終實(shí)現(xiàn)臨床診療資源共享、診療過(guò)程閉環(huán)管理、護(hù)理記錄結(jié)構(gòu)化、特殊事件預(yù)警以及智能提醒等功能。

      重癥監(jiān)護(hù);信息系統(tǒng);臨床決策支持;應(yīng)用

      隨著醫(yī)院數(shù)字信息化技術(shù)的不斷發(fā)展,重癥醫(yī)學(xué)信息化建設(shè)迫在眉睫。信息化建設(shè)應(yīng)著眼于如何全面為醫(yī)護(hù)人員在診療、護(hù)理的現(xiàn)場(chǎng)提供必要的信息知識(shí),幫助醫(yī)護(hù)人員做出有效的臨床決策[1-2]。目前,我國(guó)臨床決策支持系統(tǒng)在各類(lèi)臨床信息系統(tǒng)中應(yīng)用比例較低[3],重癥病人應(yīng)用更是鮮有報(bào)道。2015年我院順利通過(guò)美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生信息與管理協(xié)會(huì)(HIMSS)6級(jí)評(píng)審,由我院研發(fā)的支持臨床決策的重癥信息系統(tǒng)獲得評(píng)審專(zhuān)家的認(rèn)可與好評(píng),現(xiàn)將此系統(tǒng)開(kāi)發(fā)與應(yīng)用過(guò)程介紹如下。

      1 重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)

      1.1 項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì) 我院重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)按項(xiàng)目管理模式開(kāi)展工作,成立了以主管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組,成員由醫(yī)務(wù)處主任、護(hù)理部主任、信息辦公室主任、信息技術(shù)科主任組成,主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目整體的統(tǒng)籌安排和與其他系統(tǒng)對(duì)接時(shí)重大問(wèn)題的溝通、協(xié)調(diào)。項(xiàng)目實(shí)施工作組成員由重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)護(hù)士長(zhǎng)、骨干護(hù)士、ICU醫(yī)生、各系統(tǒng)工程師共同組成,負(fù)責(zé)項(xiàng)目的具體實(shí)施推進(jìn),包括計(jì)劃、開(kāi)發(fā)、測(cè)試、組織實(shí)施、進(jìn)度控制、問(wèn)題匯總與反饋。在項(xiàng)目籌劃階段,經(jīng)過(guò)多方調(diào)研,結(jié)合我院的具體特點(diǎn),制定了項(xiàng)目計(jì)劃書(shū),明確了項(xiàng)目分為3個(gè)實(shí)施期進(jìn)行推進(jìn),界定了每個(gè)實(shí)施期的推進(jìn)重點(diǎn)。

      1.2 設(shè)計(jì)思想 將決策支持植入重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)中,有效指導(dǎo)護(hù)理工作是系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的目的。重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)框架結(jié)構(gòu)包括床邊監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)采集、臨床診療過(guò)程信息化和護(hù)理觀察結(jié)構(gòu)化三部分。運(yùn)用于臨床決策支持的主要功能包括:①智能提醒,給臨床人員提供相關(guān)的信息,幫助他們更好地決策、預(yù)防判斷錯(cuò)誤及改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和結(jié)果;②干預(yù),包括指南、警示、方案/指令及分析病人數(shù)據(jù)的工具[1]。

      2 功能介紹

      2.1 臨床診療過(guò)程閉環(huán)管理

      2.1.1 多系統(tǒng)互聯(lián)互通,實(shí)現(xiàn)病人基本信息來(lái)源唯一、自動(dòng)提取 用于身份識(shí)別的病人腕帶自辦理入院后由系統(tǒng)自動(dòng)生成,隨病人帶入ICU。護(hù)士用掌上電腦(PDA)掃描確認(rèn)并核查病人姓名、年齡、性別及病歷號(hào)信息,完成身份核對(duì),自動(dòng)提取在重癥信息系統(tǒng)中,診斷信息來(lái)源于醫(yī)生的電子病歷,手術(shù)信息來(lái)源于手術(shù)及麻醉系統(tǒng),摒棄手工謄抄、轉(zhuǎn)錄可能導(dǎo)致的誤差。而病人住ICU時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均自動(dòng)計(jì)算,自動(dòng)生成,避免人為更改。病人基本信息來(lái)源唯一是支持臨床決策支持的基礎(chǔ)。

      2.1.2 臨床用血/用藥全過(guò)程監(jiān)控 我院臨床用血完全實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理(緊急搶救除外),整個(gè)流程均采用信息化的條碼核對(duì)方式,從醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑、填寫(xiě)輸血申請(qǐng)、護(hù)士確認(rèn)生成醫(yī)囑、留取配血標(biāo)本、血庫(kù)核查、化驗(yàn)、配血、取血、輸血執(zhí)行、輸血完畢、血袋送至輸血科,各環(huán)節(jié)均有清晰、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)記錄,如某一環(huán)節(jié)未完成無(wú)法進(jìn)行下一步操作,錯(cuò)誤環(huán)節(jié)系統(tǒng)給予攔截,有報(bào)警和文字提示。在臨床用藥方面,我院90%以上的用藥(除中藥及中成藥)也實(shí)現(xiàn)了閉環(huán)管理。如皮試用藥的閉環(huán),以病人為主索引,整合了其在院期間(包括急診)所有皮試醫(yī)囑信息,當(dāng)新開(kāi)醫(yī)囑在72 h內(nèi)有陽(yáng)性的皮試結(jié)果時(shí),醫(yī)囑界面給予攔截;當(dāng)72 h內(nèi)出現(xiàn)重復(fù)皮試醫(yī)囑時(shí),醫(yī)囑界面給予提醒。同時(shí),研發(fā)了藥品與輸液泵關(guān)聯(lián)軟件,可以實(shí)時(shí)監(jiān)控到每種藥品在哪個(gè)編號(hào)的泵上運(yùn)行,輸注速度等信息,保證決策實(shí)施的安全性。

      2.2 數(shù)據(jù)采集實(shí)時(shí)完成,實(shí)現(xiàn)趨勢(shì)分析

      2.2.1 床邊監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)提取 床旁監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)采集包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓、核心體溫等,數(shù)據(jù)通過(guò)“采集工作站”傳輸?shù)较到y(tǒng)中,形成重要生命體征變化的趨勢(shì)圖,支持ICU醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)了解重要監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)的變化。在便捷臨床工作方面,錄入任意開(kāi)始與結(jié)束時(shí)間,系統(tǒng)可以自動(dòng)統(tǒng)計(jì)該時(shí)段內(nèi)指標(biāo)最高值、最低值、均值等信息,隨時(shí)供醫(yī)護(hù)人員參考,輔助決策。在管理上,為確保傳輸數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性,防止因?qū)?lián)脫落、活動(dòng)干擾等造成的偽數(shù)據(jù),要求ICU護(hù)士每小時(shí)對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)的同時(shí),設(shè)計(jì)了數(shù)據(jù)智能糾錯(cuò)功能,如某項(xiàng)指標(biāo)未采集到或數(shù)據(jù)嚴(yán)重偏離正常值,該數(shù)據(jù)會(huì)標(biāo)記為醒目顏色,同時(shí)監(jiān)護(hù)儀有相應(yīng)的報(bào)警,提示護(hù)士對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行真實(shí)性驗(yàn)證,保證決策依據(jù)的真實(shí)性。

      2.2.2 床旁輸液泵數(shù)據(jù)提取 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際狀況,設(shè)計(jì)了兩套床旁輸液泵數(shù)據(jù)提取方案,根據(jù)實(shí)際情況選擇使用。①自動(dòng)傳輸數(shù)據(jù)方案:引入智能化靜脈輸液系統(tǒng),可實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)化采集各個(gè)泵的每小時(shí)輸注速度,速度調(diào)整自動(dòng)變更,但是這套系統(tǒng)成本過(guò)高,未普及應(yīng)用。②手動(dòng)傳輸數(shù)據(jù)方案:模擬智能化靜脈輸液系統(tǒng)研發(fā)了另一種數(shù)據(jù)采集方法,將現(xiàn)用的靜脈輸液泵、注射泵、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵等均編號(hào)管理,PDA端完成用藥掃描后錄入各泵的輸注速度,無(wú)變化每小時(shí)自動(dòng)持續(xù)計(jì)算,有變化護(hù)士及時(shí)錄入更改。兩套方案采集到的數(shù)據(jù)均能自動(dòng)計(jì)算每小時(shí)的入量、出量,共同繪制出入液量趨勢(shì)圖,自動(dòng)計(jì)算每小時(shí)及任意時(shí)段的液體平衡數(shù)據(jù),實(shí)現(xiàn)任何機(jī)型無(wú)障礙的數(shù)據(jù)采集,為重癥病人液體管理提供了保證。

      2.2.3 呼吸機(jī)數(shù)據(jù)提取 呼吸機(jī)作為ICU常用的輔助治療工具,起到至關(guān)重要的作用,一旦使用與記錄出現(xiàn)失誤,將給病人和醫(yī)院帶來(lái)難以挽回的損失。其治療數(shù)據(jù)由于治療模式多,不同模式下數(shù)據(jù)設(shè)置不同,數(shù)據(jù)相對(duì)繁雜,很多醫(yī)院采用相關(guān)數(shù)據(jù)人工錄入的方式解決此問(wèn)題,就會(huì)出現(xiàn)記錄不及時(shí)、轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤等問(wèn)題。為了實(shí)現(xiàn)信息化的便捷,避免問(wèn)題的發(fā)生,我們?cè)O(shè)計(jì)了呼吸機(jī)數(shù)據(jù)智能化篩選功能。呼吸機(jī)界面全部數(shù)據(jù)通過(guò)“采集盒”(專(zhuān)利號(hào)ZL 2013 2 0171958.8)無(wú)線(xiàn)傳輸?shù)街匕Y信息系統(tǒng)后,系統(tǒng)后臺(tái)根據(jù)不同的機(jī)械通氣模式設(shè)置,精確篩選出關(guān)鍵數(shù)據(jù),如機(jī)械通氣的容量控制(V/C)模式下,自動(dòng)提取吸入潮氣量(VT),在壓力控制(P/V)模式下,自動(dòng)吸氣壓力(PI)提取潮氣量,系統(tǒng)自動(dòng)提取有效數(shù)據(jù),避免其他干擾數(shù)據(jù),保證決策依據(jù)的有效性。

      2.3 不斷完善的智能提醒與預(yù)警功能

      2.3.1 專(zhuān)科護(hù)理 引流管護(hù)理作為外科ICU病人重要的專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)容,在系統(tǒng)研發(fā)時(shí)也著重關(guān)注了這方面的內(nèi)容。①應(yīng)用立體人體圖形將管路名稱(chēng)與留置部位在重癥信息系統(tǒng)界面上做直視化關(guān)聯(lián)顯示,實(shí)時(shí)提醒護(hù)士加強(qiáng)管路護(hù)理;②系統(tǒng)自動(dòng)累計(jì)導(dǎo)管的留置時(shí)間,需定期更換的導(dǎo)管,到預(yù)設(shè)期時(shí)間報(bào)警提示,在圖形上將導(dǎo)管名稱(chēng)以紅色報(bào)警,提醒護(hù)士按時(shí)更換導(dǎo)管;③建立導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)庫(kù),氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管,系統(tǒng)提示護(hù)士記錄導(dǎo)管留置刻度。在系統(tǒng)中智能提醒幫助護(hù)士更好地實(shí)施引流管的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理。見(jiàn)圖1。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括壓瘡、跌倒、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、日常生活自理能力評(píng)估。以跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為例,將相關(guān)量表設(shè)計(jì)在系統(tǒng)中,護(hù)士根據(jù)病人狀況逐項(xiàng)完成評(píng)估,系統(tǒng)自動(dòng)匯總分?jǐn)?shù)顯示在護(hù)理文書(shū)相應(yīng)位置。當(dāng)評(píng)分>13分分存在壓瘡極高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí),系統(tǒng)在病人狀況總覽界面呈現(xiàn)紅色分值預(yù)警(見(jiàn)圖1),提示護(hù)士需要完成跌倒防控,落實(shí)護(hù)理措施。系統(tǒng)即會(huì)從3個(gè)方面提供決策建議:①核查確認(rèn)是否存在跌倒,還是單純存在風(fēng)險(xiǎn);②根據(jù)評(píng)估項(xiàng)目,系統(tǒng)出現(xiàn)如床頭貼警示牌、使用防滑拖鞋、墊防滑墊等防護(hù)措施供決策選擇;③數(shù)據(jù)智能化延續(xù),即護(hù)士在認(rèn)真交接的基礎(chǔ)上對(duì)防控措施的確認(rèn)與核查,數(shù)據(jù)自動(dòng)帶入并顯示修改,既避免數(shù)據(jù)重復(fù)錄入的錯(cuò)誤與不一致,又避免盲目的復(fù)制、粘貼,保證臨床決策的針對(duì)性和連續(xù)性。上述內(nèi)容均采用結(jié)構(gòu)化病歷,以便數(shù)據(jù)后續(xù)的統(tǒng)計(jì)利用,為護(hù)理科研打下了基礎(chǔ)。

      圖1 重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)決策支持與預(yù)警

      2.3.2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié),護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是護(hù)理質(zhì)量的生命線(xiàn),是護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容,直接關(guān)系到病人的生命與健康[4]。

      2.3.3 醫(yī)院感染防控 感染管理是現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理控制的重要組成部分[5],也是ICU護(hù)理工作的重要組成部分,在重癥信息系統(tǒng)的主界面上設(shè)置了接觸性隔離、粉末隔離、空氣隔離及保護(hù)性隔離標(biāo)志,當(dāng)醫(yī)生開(kāi)據(jù)以上醫(yī)囑,系統(tǒng)對(duì)應(yīng)的標(biāo)志會(huì)被點(diǎn)亮,警示護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)感染防控措施,防止交叉感染。

      2.4 結(jié)構(gòu)化的觀察、記錄 護(hù)理記錄結(jié)構(gòu)化,將關(guān)鍵護(hù)理項(xiàng)目知識(shí)庫(kù)和護(hù)理處置方案數(shù)據(jù)庫(kù)植入系統(tǒng),有利于提高護(hù)士專(zhuān)科護(hù)理及病情觀察的能力。低年資護(hù)士根據(jù)統(tǒng)一規(guī)范的要點(diǎn)處方對(duì)病人進(jìn)行觀察,解決了專(zhuān)科知識(shí)不足不能及時(shí)觀察病情變化的問(wèn)題,建立了顧問(wèn)式人機(jī)交流方式。如病人出現(xiàn)高熱癥狀,根據(jù)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范,在系統(tǒng)中預(yù)設(shè)好觀察內(nèi)容,護(hù)士根據(jù)實(shí)際情況勾選相關(guān)內(nèi)容,完成護(hù)理措施的落實(shí)。 為護(hù)士搭建了信息共享的平臺(tái),并提供了臨床護(hù)理決策的支持。

      3 應(yīng)用效果

      臨床診療過(guò)程閉環(huán)管理保障了病人的安全,診療過(guò)程中采用電子化的核對(duì)方式,有效杜絕了不良事件的發(fā)生,自系統(tǒng)上線(xiàn)以來(lái),ICU因各種身份識(shí)別造成的不良事件發(fā)生率為零,與去年同期相比明顯下降。運(yùn)用護(hù)理的思維將臨床信息通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的語(yǔ)言展現(xiàn)出來(lái),是智能化護(hù)理電子病歷實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6]。重癥信息系統(tǒng)護(hù)理觀察記錄研發(fā)重點(diǎn)就是要體現(xiàn)護(hù)理的專(zhuān)業(yè)思維,通過(guò)建立護(hù)理知識(shí)庫(kù)、支持針對(duì)問(wèn)題的護(hù)理措施決策選擇。護(hù)理評(píng)估的及時(shí)性、準(zhǔn)確性有所提升,結(jié)構(gòu)化的記錄方式,方便了不同年資護(hù)士的使用,標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施、模板式記錄方式實(shí)現(xiàn)了護(hù)理記錄的一致性與連續(xù)性,每月護(hù)理部終末病歷質(zhì)控檢查中,ICU的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量明顯高于其他ICU,有效提高了護(hù)理安全管理質(zhì)量,為臨床決策支持提供了保障。

      4 小結(jié)

      現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展與計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步有密切的聯(lián)系,作為醫(yī)院現(xiàn)代化和醫(yī)療救治水平重要標(biāo)志的重癥醫(yī)學(xué),需要大量應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù),延伸監(jiān)測(cè)手段,提高工作效率和診療水平[6]。重癥病人情況復(fù)雜,護(hù)士在完成搶救任務(wù)的同時(shí),還需用大量精力完成病人生命信息的采集和錄入、病情觀察、評(píng)估和記錄等工作,容易出現(xiàn)差錯(cuò),且任務(wù)重、壓力大,如何選擇最佳的醫(yī)療、護(hù)理措施,是一件困難的事情[7]。為解決此問(wèn)題,希望在重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)智能決策支持,支持護(hù)理相關(guān)評(píng)估和預(yù)測(cè)分析,并能給出具體的護(hù)理建議。我院重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)正是為實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)所做的積極嘗試,其應(yīng)用不僅縮短了護(hù)理記錄時(shí)間,提高了護(hù)理工作效率及護(hù)理記錄內(nèi)涵和質(zhì)量[8];對(duì)數(shù)據(jù)挖掘、整理、分析的過(guò)程中指導(dǎo)臨床決策,提升護(hù)理質(zhì)量、提高重癥病人及護(hù)士滿(mǎn)意度、確保病人醫(yī)療安全具有重要作用。

      [1] 李新偉,代濤,胡紅濮.美國(guó)衛(wèi)生決策支持系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2012,12(3):251-255.

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      (本文編輯張建華)

      Application of intensive care information system in clinical decision support

      Wei Junzheng,Wang Xinran,Wang Shuo,etal

      (Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053 China)

      尉俊錚,護(hù)師,本科,單位:100053,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院;王欣然、王碩、翟鳳杰、應(yīng)波、韓斌如、費(fèi)小璐、王力紅單位:100053,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院。

      R197.323

      B

      10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.036

      1009-6493(2016)12B-4458-04

      2016-03-04;

      2016-11-12)

      引用信息 尉俊錚,王欣然,王碩,等.重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)在臨床決策支持方面的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2016,30(12B):4458-4461.

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