肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦肝功能生化指標(biāo)變化及其對(duì)胎兒的影響

符志學(xué) 吳麗婷 符明昌

?

肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦肝功能生化指標(biāo)變化及其對(duì)胎兒的影響

符志學(xué) 吳麗婷 符明昌

目的 探討肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)孕婦肝功能生化指標(biāo)變化及其對(duì)胎兒的影響。方法 選取2013年1月至2015年12月我院就診的ICP患者60例和同期在我院就診的60例正常妊娠者，分別作為觀察組和對(duì)照組。分別對(duì)兩組妊娠者的血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT，AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)和血清總膽汁酸(TBA)的水平進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)患者TBA水平與其新生兒宮內(nèi)羊水糞染情況和宮內(nèi)窘迫的發(fā)生情況進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組TBA值明顯高于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與觀察組相比較，對(duì)照組AST、GGT和ALT明顯降低，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。當(dāng)觀察組妊娠者TBA水平升高時(shí)，發(fā)生宮內(nèi)羊水糞染和胎兒宮內(nèi)窘迫的概率均升高(P<0.05)。觀察組妊娠者的肝功能各項(xiàng)生化指標(biāo)異常情況為T(mén)BA共59例(98.3%)、ALT共52例(86.7%)、AST共50例(83.3%)、GGT共38例(63.3%)。結(jié)論 對(duì)圍生期孕婦進(jìn)行肝功能常規(guī)生化檢查和血清TBA檢測(cè)非常重要。這些檢測(cè)能夠及時(shí)篩查出ICP患者，改善新生兒和患者的預(yù)后，特別是當(dāng)對(duì)患者TBA和肝功能進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)時(shí)可以更好地了解患者的病情發(fā)展情況。

肝內(nèi)膽汁淤積癥；妊娠期；胎兒；肝功能

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是一種以全身各部位皮膚瘙癢、黃疸和總膽汁酸(TBA)水平等升高為主要臨床表現(xiàn)的疾病。ICP對(duì)圍生胎兒的影響較為明顯，可導(dǎo)致新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)壓迫、早產(chǎn)和死胎等[1-3]。這些不良結(jié)局都會(huì)使圍生兒死亡率和病死率上升。故為降低圍生兒的病死率和死亡率，以及改善圍生兒預(yù)后，對(duì)ICP早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療有極其重要的臨床意義。大量新研究表明，ICP與孕婦免疫功能的失調(diào)、生活環(huán)境和身體激素的代償失調(diào)相關(guān)。如今，實(shí)驗(yàn)室的診斷指標(biāo)是診斷ICP患者的重要手段；而肝內(nèi)TBA水平改變是這些實(shí)驗(yàn)指標(biāo)中最為重要的[4]。本研究旨在通過(guò)對(duì)圍生期孕婦血清TBA值和肝功能的測(cè)量來(lái)探討生化檢測(cè)指標(biāo)在診斷ICP患者中的重要臨床意義。

資料和方法

一、一般資料

選取2013年1月至2015年12月我院就診的ICP患者60例和同期我院就診的60例正常妊娠者，分別作為觀察組和對(duì)照組。ICP孕婦年齡21～41歲，平均年齡(26.5±2.5)歲；健康孕婦年齡22～41歲，平均年齡(26.8±2.2)歲。兩組孕婦均無(wú)妊娠期高血壓等妊娠期并發(fā)癥和多胎。兩組孕婦一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即具有可比性。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法

(一)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科產(chǎn)科組所編制的確診指南為ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①中晚期表現(xiàn)為皮膚瘙癢，部分患者可有輕度的黃疸。②患者無(wú)明顯的消化系統(tǒng)疾病癥狀，全身身體狀況良好。③患者空腹血清TBA值≥10 μmol/L。④孕婦分娩后皮膚瘙癢和黃疸情況消失，而且肝功能迅速恢復(fù)正常。⑤患者血清ALT、AST不同程度升高，可伴有肝功能指標(biāo)異常。⑥可有直接膽紅素等血清膽紅素增高的表現(xiàn)。其中③、④條件缺一不可[5-6]。

(二)標(biāo)本采集和檢測(cè)方法 于清晨采集患者空腹靜脈血5 mL，在2000 r/min轉(zhuǎn)速下，將上述靜脈血進(jìn)行長(zhǎng)達(dá) 10 min的離心以分離血清。分離出的血清用于測(cè)定患者ALT、AST、TBA和GGT的水平。檢測(cè)儀器選用邁瑞2000生化儀，羊水糞染的檢測(cè)可通過(guò)產(chǎn)前羊膜鏡、B型超聲等方法進(jìn)行測(cè)定。本研究檢測(cè)所用的試劑盒均由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)[7-9]。

三、分組

將觀察組根據(jù)測(cè)得的血清TBA值分為I a，I b，I c 3組，正常的TBA值為0～10 μmol/L。I a組共16例：TBA<20 μmol/L；I b組共32例：20 μmol/L≤TBA≤40 μmol/L；I c組共12例：TBA>40 μmol/L。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，并用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)，并用率表示。當(dāng)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組肝功能的生化指標(biāo)比較

與觀察組相比較，對(duì)照組AST、GGT、TBA和ALT明顯降低，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)見(jiàn)表1。

二、觀察組研究對(duì)象的肝功能各項(xiàng)生化指標(biāo)異常情況

TBA共59例異常(占98.3%)、ALT共52例異常(占86.7%)、AST共50例異常(占83.3%)、GGT共38例異常(占63.3%)。上述結(jié)果顯示,觀察組TBA和ALT異常率占比例最高。

三、TBA數(shù)值和胎兒宮內(nèi)窘迫及羊水糞染的關(guān)系

當(dāng)觀察組TBA升高時(shí)，發(fā)生羊水糞染和胎兒宮內(nèi)窘迫的概率均升高。此外Ic 組發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的概率和Ia組發(fā)生概率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組肝功能的生化指標(biāo)比較(±s)

表2 ICP患者不同TBA數(shù)值和胎兒宮內(nèi)窘迫及羊水糞染的關(guān)系/%

注：Ic組和Ia組比較，χ2=4.885，P<0.05

討 論

近年，ICP在世界各地均有發(fā)生，但地域和種族差異較為明顯，且ICP的復(fù)發(fā)在臨床比較常見(jiàn)。ICP是一種以全身各部位皮膚瘙癢、黃疸和TBA水平等升高為主要臨床表現(xiàn)的疾病。由于ICP對(duì)圍生胎兒的影響較為明顯，可導(dǎo)致新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)受壓迫、早產(chǎn)和死胎等危及新生兒健康生長(zhǎng)發(fā)育的不良后果，臨床醫(yī)師對(duì)此甚是關(guān)注[10-13]。目前科研人員對(duì)ICP的病因機(jī)制還未研究透徹，隨著生物醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和研究的深入，大量新研究顯示，ICP出現(xiàn)與孕婦免疫功能的失調(diào)、生活環(huán)境和身體激素的代償失調(diào)相關(guān)聯(lián)[14]。而患者體內(nèi)高膽汁酸水平是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫缺氧、羊水糞染、圍生兒預(yù)后不好的重要原因之一。有學(xué)者研究了濃度不同的膽汁酸對(duì)孕婦游離胎盤(pán)中絨毛靜脈的作用，發(fā)現(xiàn)濃度較高的膽汁酸能明顯引起胎盤(pán)絨毛表面的血管收縮，使胎盤(pán)絨毛表面的血管發(fā)生痙攣從而使胎盤(pán)的血管阻力增加，導(dǎo)致胎盤(pán)絨毛血管的血流量減少及胎兒與母體之間氣體交換的減少，最終使得胎兒在宮內(nèi)發(fā)生窘迫缺氧。當(dāng)胎兒的缺氧狀態(tài)逐漸加劇，其因肛門(mén)括約肌松弛導(dǎo)致糞便排出在宮內(nèi)，從而出現(xiàn)羊水糞染的情況[15]。除此，高濃度膽汁酸還可引起機(jī)體釋放一定量具有收縮血管作用的前列腺素，誘發(fā)子宮收縮使胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，發(fā)生圍生兒早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫缺氧甚至窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。如今臨床上，ICP患者血清膽汁酸水平改變是臨床診斷的重要實(shí)驗(yàn)室手段，而TBA水平檢測(cè)是較為常見(jiàn)的[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，與觀察組相比，對(duì)照組AST、GGT和ALT明顯降低，且兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，進(jìn)一步表明高濃度的膽汁酸具有明顯的細(xì)胞毒性作用，與上述學(xué)者的研究結(jié)果一致。此外，在觀察組中，TBA陽(yáng)性率高達(dá)98.3%。由此可見(jiàn)，在ICP的檢測(cè)項(xiàng)目中，TBA檢測(cè)是一種較為特異的指標(biāo)，故在常規(guī) ICP篩查中可作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。不僅如此，本研究還發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫缺氧及羊水糞染的發(fā)生率和患者體內(nèi)TBA值的升高相關(guān)。當(dāng)觀察組研究對(duì)象TBA值升高時(shí)，發(fā)生宮內(nèi)羊水糞染和胎兒宮內(nèi)窘迫的概率均升高(P<0.05)。因此，患者體內(nèi)TBA值的升高給圍生兒的健康發(fā)育造成了很大的危害。

綜上所述，對(duì)圍生期孕婦進(jìn)行肝功能常規(guī)生化檢查和血清TBA檢測(cè)非常重要。這些檢測(cè)都有助于及時(shí)篩查出ICP患者，改善新生兒和患者的預(yù)后，特別是當(dāng)對(duì)患者TBA和肝功能進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)時(shí)可以更好地了解患者的病情發(fā)展情況，及時(shí)控制ICP患者的病情發(fā)展，避免出現(xiàn)預(yù)后不良的狀況。

[ 1 ] 盧俊玲,匡景霞,程小林，等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)前監(jiān)測(cè)指標(biāo)與圍產(chǎn)兒預(yù)后關(guān)系的研究.中華流行病學(xué)雜志,2014,35:1281-1283.

[ 2 ] 李明,吳晶,邢愛(ài)耘,等.人類(lèi)白細(xì)胞抗原F在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者胎盤(pán)中的表達(dá)及意義.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2015,31:545-549.

[ 3 ] Krois W,Feil P,Huber WD, et al. Minimal-invasive Cholecystocolostomy as Surgical Bridging Procedure in Patients with Progressive FamilialIntrahepatic Cholestasis(PFIC). Klin Padiatr, 2016, 228: 91-93.

[ 4 ] 李嘉蔚,牛建民,周平,等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者糖脂代謝特點(diǎn)及其圍產(chǎn)結(jié)局的觀察.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2015,23:815-818,821.

[ 5 ] 李永紅,閆芳.多烯磷脂酰膽堿注射液治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的療效觀察.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30: 469-471.

[ 6 ] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南(第1版).中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46: 391-395.

[ 7 ] Brilland B, Sayegh J, Croue A, et al. Recovery from LCDD-associated severe liver cholestasis: a case report and literature review. J Gastrointestin Liver Dis, 2016, 25: 99-103.

[ 8 ] Iwaniec-Karlikowska E, Augustyn M, Grys I. Klatskin tumor - a case report. Pol Merkur Lekarski, 2016, 40: 107-109.

[ 9 ] 梅又文,胡麗娜.重度妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥合并死胎7例分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30: 858-859.

[10] Jin WY, Lin SL, Hou RL, et al. Associations between maternal lipid profile and pregnancy complications and perinatal outcomes: a population-based study from China.BMC Pregnancy Childbirth, 2016, 16: 60.

[11] 張婧，俞蕙. TJP2基因缺陷所致進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥的研究. 中華肝臟病雜志，2016，24: 78-80.

[12] Squires JE. 50 years ago in the journal of pediatrics: primary liver cell carcinoma associated with biliary cirrhosis due to congenital bile duct atresia. J Pediatr, 2015, 167: 63.

[13] 蔡婷婷,孫玉華,賈曉峰,等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對(duì)圍生兒結(jié)局的影響.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2014,22: 701-702.

[14] Ozkan S, Ceylan Y, Ozkan OV, et al. Review of a challenging clinical issue: Intrahepatic cholestasis of pregnancy. World J Gastroenterol, 2015, 21: 7134-7141.

[15] 陶志云,陳先俠,張英,等.輔助生殖技術(shù)助孕與自然受孕雙胎妊娠并發(fā)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床分析. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2015,50: 1344-1346.

[16] Page G, Dehaene I, Page AS. Induction for intrahepatic cholestasis of pregnancy: why we'll never know.Am J Obstet Gynecol, 2015, 213: 593-594.

(本文編輯：易玲)

572600 海南 海南省東方市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科(符志學(xué))；海南省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科(吳麗婷)；海南省三亞市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科(符明昌)

2016-04-30)