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    磁敏感成像在急性肝性腦病微出血診斷中的應(yīng)用

    2016-12-12 09:08:36黃松濤趙嘉英
    關(guān)鍵詞:腦微肝性白質(zhì)

    黃松濤 趙嘉英

    磁敏感成像在急性肝性腦病微出血診斷中的應(yīng)用

    黃松濤1趙嘉英2

    肝性腦?。患毙圆?;磁共振成像;腦出血

    急性肝性腦病(acute hepatic encephalopathy,AHE)是由肝功能衰竭引起的中樞神經(jīng)功能異常綜合病癥[1-5]。AHE的發(fā)病機制復(fù)雜,具有高血氨癥、受損大腦自動調(diào)整、大腦中γ-氨基丁酸受體的調(diào)整和低鈉血癥等學(xué)說[1-2]。血氨水平、蒙特利爾認(rèn)知評定量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)和終末期肝?。╡nd-stage liver disease,MELD)分?jǐn)?shù)已經(jīng)用作為AHE患者診斷和預(yù)后的臨床指標(biāo)[3-4]。早期AHE患者無明顯的顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象,主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐,體檢時有記憶力和智力減退、嗜睡、癡呆、表情淡漠等精神異常。當(dāng)AHE患者表現(xiàn)不明顯時,對診斷造成困難,導(dǎo)致不能及時發(fā)現(xiàn)疾?。划?dāng)患者出現(xiàn)黃疸、肝臭時,疾病已加重。

    磁敏感加權(quán)成像(SWI)是高分辨率的三維梯度回波成像,具有3個方向的完全流動補償,且薄層厚的特點避免了信號丟失,濾波使相位圖減少了不必要的場效應(yīng)。利用產(chǎn)生的相位蒙片對幅度圖進(jìn)行增強處理,在相對鄰近的層面上進(jìn)行最小密度的投影。SWI獨特的數(shù)據(jù)采集和圖像處理特點大大提高了圖像的對比度,使其更容易地檢出微小出血和細(xì)小靜脈[6]。SWI作為一種顯像模式較非增強CT能夠更加靈敏地檢測到微出血。本研究應(yīng)用SWI技術(shù)檢測AHE患者微出血的發(fā)生位置和頻率。

    1 資料與方法

    1.1研究對象選取解放軍總醫(yī)院2013年3月—2015年7月收治、并由臨床及MRI檢查確診為AHE的患者46例,其中男20例,女26例;年齡28~75歲,平均(53.2±9.8)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):自身有影響認(rèn)知功能的其他疾?。淮嬖谀X出血或易引起腦出血的其他疾病,如腦腫瘤、血管畸形、高血壓等。

    1.2研究方法

    1.2.1SWI檢查應(yīng)用西門子Trio3.0T MR掃描儀,掃描序列:T1FLAIR(TR 1977 ms、TE 27.7 ms、TI 860 ms),T2WI(TR 3280 ms、TE 106.9 ms),T2FLAIR(TR 9002 ms、TE 155.7 ms、TI 2250 ms)。掃描層厚為5 mm,層間隔0.5;視野240 mm× 240 mm。SWI檢查:TR 27 ms,TI 20 ms,偏轉(zhuǎn)角度15°,普線250 kHz,矩陣256×157,激勵次數(shù)1次,層厚2 mm,采集時間2.5 min。對患者進(jìn)行常規(guī)掃描和SWI掃描,將所采集的圖像融合相位圖和強度,形成SWI圖像。所有圖像由2位資深的神經(jīng)放射專家共同審核,并根據(jù)病灶的位置和數(shù)量進(jìn)行制表。以SWI顯示出的除基底節(jié)以外低信號的點狀異常(<5 mm)判斷為微出血。

    1.2.2病情嚴(yán)重程度和臨床結(jié)果評分應(yīng)用MoCA量表對每位接受MRI檢查的患者進(jìn)行認(rèn)知功能評分,包括空間執(zhí)行能力、語言、記憶力、抽象能力等?;颊呔?0 min內(nèi)完成,滿分30分,評分≥26分為正常、<26分表示患者有認(rèn)知功能損害。使用MELD模型對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評分[7]。

    1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件,采用Pearson相關(guān)分析推斷相關(guān)性,磁共振平掃發(fā)現(xiàn)微出血病灶與SWI發(fā)現(xiàn)病灶比較采用χ2檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    磁共振平掃發(fā)現(xiàn)病灶39個,行SWI檢查后發(fā)現(xiàn)微出血病灶86個。研究納入的46例AHE患者中,常見的出血位置、病灶數(shù)量及占比見表1。

    表1 SWI陽性病灶數(shù)量和分布情況[n(%)]

    SWI對于發(fā)現(xiàn)微出血病灶較磁共振平掃更為敏感,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 64.672,P<0.05)。MoCA認(rèn)知功能評分為(18.7±3.5)分,MELD模型的評分為(21.5±8.6)分,SWI影像顯示的微出血點數(shù)量分別與MoCA認(rèn)知功能評分和MELD評分均有較強相關(guān)性(r=0.558、0.634,P<0.05) 。

    3 討論

    AHE是肝病患者常見的并發(fā)癥,也是重要的致死原因。從SWI圖像上能夠較為清晰地發(fā)現(xiàn)微出血病灶;且SWI對腦內(nèi)微出血的檢出明顯高于常規(guī)掃描。腦微出血的病理基礎(chǔ)是腦內(nèi)血小管病變導(dǎo)致的血管周圍含鐵血紅素沉積的腦實質(zhì)亞臨床損害。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及研究的不斷深入,越來越多的研究發(fā)現(xiàn)腦微出血與認(rèn)知障礙密切相關(guān)[8-9]。腦微出血導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙的原因為血管病變、微出血體積和大小以及滲出成分等導(dǎo)致腦組織損傷,進(jìn)而造成認(rèn)知功能區(qū)域受損。腦出血患者認(rèn)知功能受損可能與額葉和基底核區(qū)組織損傷有關(guān)。腦微出血會影響中樞膽堿神經(jīng)遞質(zhì)的運輸,與認(rèn)知功能有關(guān),從而使患者注意力、定向力等受到影響[10-11]。有出血傾向的小血管病變主要標(biāo)志是腦微出血,其與缺血性腦卒中、癥狀性腦出血和腦白質(zhì)病變等密切相關(guān),且再出血的可能性與患者的年齡和腦出血個數(shù)呈正相關(guān)。隨著腦微出血數(shù)目的增多,患者繼發(fā)性腦出血的危險性和死亡率均增加,可見微出血的準(zhǔn)確判斷對臨床意義重大。在MR常規(guī)掃描中,??梢砸姷紸HE患者的FLAIR序列和T2WI成像與潛在的腦實質(zhì)可逆性水腫、不可逆性神經(jīng)損傷或腦小血管疾病相關(guān)的內(nèi)囊后肢(皮質(zhì)脊髓束)和腦白質(zhì)高信號。DWI和FLAIR序列所呈現(xiàn)的異常情況常出現(xiàn)在特定位置,并具有潛在可逆性。慢性肝性腦病患者M(jìn)RI影像表現(xiàn)是T1加權(quán)成像的基底節(jié)區(qū),尤其是蒼白球的高信號。但上述常規(guī)MRI表現(xiàn)不能準(zhǔn)確反映AHE患者的腦內(nèi)病灶微出血情況。SWI對出血病灶的顯示較為敏感,檢出率明顯高于MR平掃,有利于判斷AHE患者腦內(nèi)微出血、明確AHE患者腦內(nèi)微出血病灶的部位及數(shù)量,從而對于AHE患者進(jìn)行更為準(zhǔn)確的診斷和評估;同時也有助于鑒別常規(guī)掃描中腦出血與其他非出血病變。

    AHE的診斷經(jīng)非增強CT和MRI等神經(jīng)影像輔助排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。目前為止,關(guān)于AHE患者顱內(nèi)微出血癥狀發(fā)生頻率的研究較少。因此,本研究旨在研究AHE患者微出血癥狀的發(fā)生位置和頻率,并判斷微出血癥狀與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的相關(guān)性。本研究在AHE患者的SWI中發(fā)現(xiàn)點狀低信號病灶易出現(xiàn)在一些特定位置,包括腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)灰質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)。

    雖然SWI陽性病灶的精確機制尚未確定,但有研究者提出微出血現(xiàn)象可能與潛在凝血障礙和血管炎有關(guān)[12]。另一種關(guān)于微出血產(chǎn)生的機制是有內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的血-腦屏障功能障礙,由內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的血-腦屏障功能障礙。當(dāng)進(jìn)行肝病治療或肝移植后,癥狀有明顯改善,這與氨中毒學(xué)說相關(guān)。有研究顯示,肝性腦病患者肝臟受損,導(dǎo)致肝臟對氨的代謝能力下降,門體分流時不經(jīng)肝臟代謝的氨直接進(jìn)入肝臟,引起血氨升高。血氨代謝物經(jīng)血液循環(huán)會影響腦細(xì)胞功能,導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神、行為異常等大腦功能紊亂的現(xiàn)象[13]。第3種微出血的發(fā)病機制假設(shè)歸結(jié)于鐵蛋白,因鐵蛋白通常在發(fā)生急性肝衰竭后濃度增加[14]。

    本研究顯示,AHE患者SWI上可見微出血點這一癥狀較常見,Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示SWI微出血位置和頻率與MoCA認(rèn)知功能評分和MELD評分之間具有相關(guān)性,進(jìn)一步的說明微出血點數(shù)量與病情嚴(yán)重程度和臨床結(jié)局具有一定的相關(guān)性。本研究中的出血位置多發(fā)于腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)灰質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)??傊?,SWI對發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)微出血灶較為敏感,增加了AHE患者的影像學(xué)信息,有利于臨床對患者病情做出準(zhǔn)確的診斷和評估。

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    (本文編輯聞浩)

    10.3969/j.issn.1005-5185.2016.10.005

    R575;R445.2

    1.秦皇島市第一醫(yī)院磁共振室河北秦皇島066000;2.秦皇島市第一醫(yī)院風(fēng)濕科河北秦皇島066000

    趙嘉英E-mail: 995134642@qq.com

    2016-07-26

    2016-10-08

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