子宮動(dòng)脈灌注甲氨蝶呤栓塞聯(lián)合清宮術(shù)用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效

劉麗，劉鈺，張虹

子宮動(dòng)脈灌注甲氨蝶呤栓塞聯(lián)合清宮術(shù)用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效

劉麗，劉鈺，張虹

目的：探討子宮動(dòng)脈灌注甲氨蝶呤（MTX）栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）的效果與安全性。方法：選取2010年3月—2015年10月我院婦產(chǎn)科診治的CSPⅡ型患者61例，采用經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞灌注MTX，灌注之后48 h內(nèi)在B型超聲（B超）引導(dǎo)下行清宮術(shù)，觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)后不良反應(yīng)并監(jiān)測(cè)血人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-hCG）變化情況，分析治療效果與安全性。結(jié)果：①所有患者均1次穿刺成功、造影，介入后出現(xiàn)中下腹疼痛32例，發(fā)熱5例，臀部疼痛7例；②61例患者中治愈56例，失敗5例，治療有效率91.8%。3例清宮術(shù)中陰道大出血，其中1例轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。1例患者治療后28 d陰道大出血，3例術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠，治療失敗；③所有患者平均住院費(fèi)用為（9 235±325）元；④根據(jù)治療前后血β-hCG下降幅度將60例患者分為4組。血β-hCG下降≥75%的20例患者均痊愈；下降在50%～75%有29例，其中3例持續(xù)性異位妊娠，1例治療失敗，其術(shù)前血β-hCG達(dá)236 064 IU/L；血β-hCG下降在25%～50%有10例，其中4例出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠，有2例治療失??；血β-hCG下降＜25%僅1例，治療失敗改開腹手術(shù)。結(jié)論：采用子宮動(dòng)脈灌注MTX栓塞聯(lián)合清宮治療CSP，治療有效率及安全性較高。根據(jù)治療前后患者血β-hCG下降水平可以推斷患者預(yù)后，血β-hCG下降幅度越大預(yù)后越好。血β-hCG下降幅度小的患者有持續(xù)性異位妊娠可能，需要加強(qiáng)治療后的監(jiān)測(cè)。

動(dòng)脈；化學(xué)療法，腫瘤，局部灌注；栓塞，治療性；甲氨蝶呤；瘢痕；子宮

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：476-479）

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取我院2010年3月—2015年10月61例CSP患者。所有患者均經(jīng)影像學(xué)及婦科檢查確診，無手術(shù)禁忌證?；颊吣挲g為22～45歲，平均年齡為（30.4±3.7）歲?；颊咴写螢?～5次，平均孕次為2.7次，產(chǎn)次為1～3次，平均產(chǎn)次為1.3次。全部有剖宮產(chǎn)史，距前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間為6個(gè)月～16年，平均時(shí)間為（5.0±2.5）年。其中15例有2次剖宮產(chǎn)史，有1例為第2次患CSP。所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間40～83 d，陰道出血35例，下腹部疼痛11例。超聲檢查所有患者子宮下段瘢痕處可見混合性團(tuán)塊或孕囊及胚胎，婦科檢查子宮稍大，雙側(cè)附件區(qū)未見異常，所有患者血人絨毛膜促性腺激素β亞單位（βhCG）范圍在552～236 064 IU/L之間。

根據(jù)胎囊與瘢痕位置將CSP分為3型。Ⅰ型：胎囊少部分著床于瘢痕處，胎囊距子宮漿肌層最薄處≥0.3 cm；Ⅱ型：胎囊大部分著床于瘢痕處，胎囊距子宮漿肌層＜0.3 cm；Ⅲ型：胎囊完全著床于瘢痕處，瘢痕處突向膀胱。本研究所有患者均為CSPⅡ型且瘢痕部位包塊直徑＜3 cm，如果包塊直徑≥3 cm且血流豐富，則建議開腹或于腹腔鏡下行病灶切除。

1.2治療方法所有患者手術(shù)前行血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血β-hCG、免疫、心電圖以及凝血系列等輔助性檢查。術(shù)前5 h禁飲食，術(shù)前半小時(shí)給予哌替啶100 mg肌內(nèi)注射止痛。于Philips V5000型數(shù)字減影血管造影機(jī)上進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)消毒手術(shù)野并鋪無菌洞巾，局部麻醉下采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5F動(dòng)脈導(dǎo)管鞘及子宮動(dòng)脈造影導(dǎo)管，行超選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈插管，在雙側(cè)子宮動(dòng)脈開口處分別注入MTX 30 mg后以明膠海綿顆粒栓塞。術(shù)后常規(guī)對(duì)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)按壓止血后彈力繃帶固定包扎，右下肢制動(dòng)24 h，臥床24 h，尿管留置24 h，注意穿刺點(diǎn)出血及右足背動(dòng)脈脈搏情況。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、脈搏、呼吸等生命體征，記錄患者陰道出血的情況。術(shù)后48 h內(nèi)B型超聲（B超）監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)，術(shù)中清除組織常規(guī)送病理，記錄術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。監(jiān)測(cè)患者術(shù)后不良反應(yīng)，如發(fā)熱、腹痛、胃腸道反應(yīng)等。清宮術(shù)后24 h復(fù)查血β-hCG，之后每3 d復(fù)查血β-hCG，每7 d復(fù)查B超。術(shù)后需住院或門診監(jiān)測(cè)直至血β-hCG恢復(fù)正常，且B超瘢痕處異常回聲消失。

1.3療效判定治愈：患者臨床癥狀均消失，B超檢查瘢痕部位無異?；芈?，且血β-hCG持續(xù)下降至正常；具有以下任意一項(xiàng)，即為失敗：①即使經(jīng)藥物輔助治療后血β-hCG仍連續(xù)2次下降不足15%；②B超顯示瘢痕部位異?；芈曉龃笄已髫S富；③陰道或腹腔內(nèi)大出血。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)數(shù)據(jù)庫的錄入及統(tǒng)計(jì)分析均通過SPSS16.0軟件實(shí)現(xiàn)。定性資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1子宮動(dòng)脈灌注栓塞（UAIE）治療所有患者均1次穿刺成功、造影，介入后出現(xiàn)中下腹疼痛者32例（52.5%），術(shù)后發(fā)熱5例（8.2%），臀部疼痛27例（44.3%），僅有1例（1.6%）介入術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。未發(fā)現(xiàn)穿刺部位血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈破裂、導(dǎo)管導(dǎo)絲斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)熱、疼痛患者均給予對(duì)癥處理，其癥狀大多在2周內(nèi)消失。有14例（23.0%）患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)骨髓抑制和肝功能異常者。

2.2清宮術(shù)所有患者術(shù)中未發(fā)生子宮穿孔、臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后病理均符合臨床診斷。有3例（4.92%）患者UAIE術(shù)后清宮時(shí)發(fā)生大出血，出血量為200～1 500 mL，均采用在宮腔內(nèi)安置球囊壓迫止血，其中2例成功止血，1例止血失敗，出血量達(dá)1 500 mL，轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)。其余58例患者行清宮術(shù)時(shí)出血量在15～150 mL之間，平均出血量為（35.5± 28.2）mL。除中轉(zhuǎn)開腹的1例患者外，其余患者手術(shù)時(shí)間均在40 min之內(nèi)。

2.3治療結(jié)果所有61例患者中治愈56例，失敗5例，無1例切除子宮，治療有效率91.8%。失敗的5例患者中，1例清宮術(shù)中大出血球囊壓迫止血無效改開腹手術(shù)；1例治療后失訪，于術(shù)后28 d因陰道大出血再次就診行腹腔鏡手術(shù)；3例清宮術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠，其中有2例輔助米非司酮或MTX治療后血β-hCG水平下降仍不滿意，治療失敗。所有治療失敗的患者均采用開腹或腹腔鏡清除病灶且痊愈出院。所有患者平均住院費(fèi)用為（9 235±325）元。

2.4血β-hCG水平變化除1例清宮術(shù)中陰道大出血改行開腹手術(shù)外，其余60例患者均計(jì)算清宮術(shù)術(shù)前和術(shù)后血hCG的下降幅度。血β-hCG下降幅度=（清宮術(shù)前血β-hCG-清宮術(shù)后24 h血β-hCG）/清宮術(shù)前血β-hCG×100%。60例患者血β-hCG下降幅度在18.0%～96.8%之間，根據(jù)下降幅度將60例患者分為4組，見表1。49例（81.7%）患者清宮術(shù)后血β-hCG下降≥50%，其中下降≥75%的20例患者全部治愈。血β-hCG下降在50%～75%之間的29例患者中有3例治療后出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠，經(jīng)藥物治療（MTX或米非司酮）后有1例失敗，此患者術(shù)前血β-hCG達(dá)236 064 IU/L，是所有患者中血β-hCG水平最高的，其清宮術(shù)后血β-hCG下降64%，后失訪，于術(shù)后28 d因陰道大出血再次就診，最終治療失敗，改行腹腔鏡手術(shù)。血β-hCG下降幅度25%～50%的10例患者中，4例出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠，予以藥物（米非司酮或MTX）治療，其中2例治療失敗，改行開腹或腹腔鏡手術(shù)。血β-hCG下降幅度在25%以下者僅有1例，經(jīng)藥物輔助治療后血β-hCG下降仍不滿意，且瘢痕處包塊持續(xù)增大，治療失敗改行開腹手術(shù)。所有治愈患者的血β-hCG水平均在清宮術(shù)后30 d內(nèi)降至正常，B超顯示瘢痕處無異?；芈暬虍惓；芈曉?個(gè)月內(nèi)消失。各組出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠百分率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.903，P＜0.05），即隨著清宮術(shù)后血β-hCG下降幅度增大，出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠百分率明顯降低；各組治療成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.862，P＜0.05），即清宮術(shù)后血β-hCG下降幅度越大，治療成功率越高。

表1　60例患者清宮術(shù)前、后血β-hCG下降幅度

3　討論

臨床中CSP的發(fā)生率不斷增加[2]。目前文獻(xiàn)報(bào)道CSP的發(fā)生率已達(dá)到1/1 800～1/2 216[3-4]。CSP發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)中肌層和子宮內(nèi)膜出現(xiàn)斷裂，導(dǎo)致瘢痕愈合不良。再次妊娠時(shí)，孕囊容易在子宮瘢痕位置種植和著床，絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞可進(jìn)入到子宮肌層中，植入或者穿透子宮壁。因瘢痕組織薄弱且缺乏收縮能力，斷裂的血管不能自然關(guān)閉，可發(fā)生子宮破裂和大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，大部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)立即終止妊娠。隨著診斷技術(shù)不斷進(jìn)步以及健康意識(shí)逐步提高，CSP早期診斷率有所提高，為成功治療提供可能。

子宮動(dòng)脈灌注MTX栓塞聯(lián)合清宮術(shù)是一種介于保守治療與手術(shù)之間的一種治療方法。其優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)為：①M(fèi)TX抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，加速絨毛變性壞死，子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注MTX可提高局部藥物濃度并延長藥物在胚胎部位的作用時(shí)間，提高殺胚效果[3]，從而降低MTX的用藥劑量，減輕MTX的全身及局部不良反應(yīng)，本研究中于患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈開口處分別注入MTX 30 mg，MTX總量為60 mg，僅有14例患者有胃腸道反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)骨髓抑制及肝功能異常；②CSP的血液供應(yīng)主要來自單側(cè)子宮動(dòng)脈，因優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈增粗扭曲使胚胎著床部位血管增生，兩側(cè)子宮動(dòng)脈間部分血管形成交通吻合支，故采取雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注MTX栓塞治療可達(dá)到阻斷血供，減少出血的良好效果[4]，加快胚胎組織變性壞死，使子宮切口瘢痕缺血缺氧，栓塞部位血管再通前行清宮術(shù)可降低大出血的風(fēng)險(xiǎn)性，從而最大限度地保留患者子宮的完整性，滿足患者生育要求。有文獻(xiàn)報(bào)道，子宮動(dòng)脈灌注MTX栓塞聯(lián)合清宮術(shù)與直接清宮術(shù)相比，降低了清宮術(shù)中出血量及子宮切除率[5]。本研究的61例患者中，僅有3例于清宮術(shù)中發(fā)生大出血，占4.92%，但無1例切除子宮。這提示子宮動(dòng)脈灌注MTX栓塞能有效地減少清宮術(shù)中的出血量，但其效果并非100%，清宮術(shù)中仍應(yīng)警惕陰道大出血可能，準(zhǔn)備好球囊，并需做好開腹或腹腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備；③在介入治療后行清宮術(shù)，將胚囊清除掉，這樣有助于血β-hCG水平盡快下降，減少患者住院時(shí)間，降低患者出院后發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究61例患者中，僅有1例治療28 d后發(fā)生陰道大出血。

本研究表明，清宮術(shù)前后患者血β-hCG下降水平還可以推斷患者預(yù)后，血β-hCG下降幅度越大預(yù)后越好，發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的可能性越低。血βhCG下降75%以上的患者均痊愈，無1例出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠；血β-hCG下降在50%～75%，可能出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠，但患者治療成功率仍較高。本研究中有1例患者清宮術(shù)后血β-hCG下降64%，但在術(shù)后28 d發(fā)生陰道大出血，治療失敗。推測(cè)其原因可能是：①患者失訪，因此未能及時(shí)監(jiān)測(cè)血β-hCG，不能及時(shí)給予輔助藥物治療；②患者術(shù)前β-hCG較高達(dá)236 064 IU/L，是所有患者中血β-hCG水平最高的，考慮其絨毛活性較高，可能部分胎盤已經(jīng)植入瘢痕內(nèi)，并且在瘢痕內(nèi)生長，所以治療失敗。黃帆等[7]在研究中也發(fā)現(xiàn)1例瘢痕妊娠，胎兒較大，胎盤種植于瘢痕處，雖然行介入治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-hCG明顯下降，超聲提示團(tuán)塊明顯減小，但由于部分胎盤已經(jīng)植入，且再次清宮時(shí)大出血，從而導(dǎo)致全子宮切除。因此，選擇合適的適應(yīng)證對(duì)患者極為重要，直接影響治療成功率，若術(shù)前血β-hCG較高且胎盤附著于瘢痕處，建議直接腹腔鏡或開腹手術(shù)治療；血β-hCG下降25%～50%，出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠的概率高，可能需要輔助藥物治療；血β-hCG下降在25%以下者，治療失敗可能極大。由此可見，治療后必須進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠，早期結(jié)合藥物治療，仍有一定概率可以避免手術(shù)治療。

綜上所述，子宮動(dòng)脈灌注MTX栓塞聯(lián)合清宮治療CSP安全有效，降低了術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)，能夠有效提高治療成功率，降低子宮切除率，并縮短患者的住院時(shí)間，值得臨床應(yīng)用。仍需關(guān)注的是患者介入治療后存在疼痛等反應(yīng)，介入對(duì)于月經(jīng)及卵巢功能的影響仍需進(jìn)一步研究。而且采用該種方法治療CSP，需要醫(yī)師具備較高的技術(shù)，醫(yī)療費(fèi)用也較高。術(shù)后存在持續(xù)性異位妊娠的可能，需要加強(qiáng)治療后的監(jiān)測(cè)及診斷。

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[本文編輯王昕]

Application of the Uterine Artery Infusion Embolization combined with Curettage in the Treatment of Cesarean Scar Pregnancy

LIU Li,LIU Yu，ZHANG Hong.
Department of Obstetrics and Gynecology,Civil Aviation General Hospital,Beijing 100123,China(LIU Li,ZHANG Hong);Nutritional Department,Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning 530021,China(LIU Yu)

Objective:To analyze the therapeutic effect and safety of the uterine artery infusion embolism（UAIE）combined with curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy（CSP）.Methods:A total of 61 CSPⅡpatients who underwent UAIE combined with curettage within 48 hours were retrospectively analyzed,from March 2010 to October 2015,in our hospital.The indexes such as operative time,intraoperative blood loss，postoperative incidence of adverse reactions and postoperative human chorionic gonadotropin（β-hCG）level were recorded. Results:①All patients were punctured and intervented successfully.There were 32 cases with abdominal pain,5 cases with fever and 7 cases with hip pain.②In those 61 cases,the effective rate of intervention treatment was 91.8%（56 cases were cured and 5 cases failed）.Three cases had massive vaginal bleeding in their curettage，in which one case was converted to laparotomy.The intervention treatment failed in 1 case who occured massive vaginal bleeding after 28 days of intervention and 3 cases with persistent ectopic pregnancy.③The average hospitalization expenses were（9 235±325）RMB;④Those cases were divided into 4 groups according to the decline level of β-hCG after intervention treatment.All of 20 patients with the decreased level of β-hCG more than 75%were cured（Group 1）.In those 29 cases with the decreased level of β-hCG within 50%-75%（Group 2），3 cases had persistent ectopic pregnancy,and 1 cases whose β-hCG level was up to 236 064 IU/L before treatment was failed.In 10 cases with the decreased level of β-hCG within 25%-50%（Group 3），4 cases had persistent ectopic pregnancy,and 2 cases were failed；only 1 case with the decreased level of β-hCG less than 25%（Group 4）was converted to operation.Conclusions:The UAIE combined with curettage in the treatment of CSP is safe and effective.The decreased level of β-hCG after intervention treatment can be used as one of parameters to predict the prognosis.The greater the declined level of β-hCG,the better the prognosis.Those patients with a small decreased level of β-hCG were more likely to have persistent ectopic pregnancy,which suggested that they should be monitored after intervention treatment.

Arteries;Chemotherapy,cancer,regional perfusion;Embolization,therapeutic;Methotrexate; Cicatrix;Uterus

100123北京，民航總醫(yī)院婦產(chǎn)科（劉麗，張虹）；廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院營養(yǎng)科（劉鈺）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）屬于特殊位置的異位妊娠，是指受精卵或者滋養(yǎng)細(xì)胞在子宮切口的瘢痕處種植[1]，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，占異位妊娠的6.1%，有剖宮產(chǎn)史的婦女中CSP的發(fā)生率為0.15%。子宮切口部位的瘢痕是無收縮功能的纖維結(jié)締組織。在患者流產(chǎn)或者是清宮術(shù)的過程中，血竇破裂難以自行收縮，可引起大出血或者子宮破裂，嚴(yán)重的情況下還會(huì)危及患者的生命安全。在臨床剖宮產(chǎn)率逐漸增高的情況下，CSP的發(fā)生率也在不斷升高。目前，尚無治療CSP的統(tǒng)一方案。本研究選取民航總醫(yī)院（我院）2010年3月—2015年10月收治的61例CSP患者為研究對(duì)象，探討經(jīng)子宮動(dòng)脈灌注甲氨蝶呤（MTX）栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP的效果與安全性。

（2016-08-18）