應(yīng)用QCC提高骨科脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉的規(guī)范率

廉彩萍，范玉玲，劉秀玲，李東鏢

（山西省平遙縣人民醫(yī)院，山西 晉中 031100）

應(yīng)用QCC提高骨科脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉的規(guī)范率

廉彩萍，范玉玲，劉秀玲，李東鏢

（山西省平遙縣人民醫(yī)院，山西 晉中 031100）

目的 探討QCC管理工具在提高脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉規(guī)范率中的應(yīng)用。方法 選取我院2013年7月～8月收治的脛骨結(jié)節(jié)牽引患者為研究對(duì)象，成立QCC小組，確立“提高脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉的規(guī)范率”為活動(dòng)主題，應(yīng)用QCC十大步驟進(jìn)行現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、原因分析對(duì)策擬定等應(yīng)用查檢表、魚骨頭、甘特圖等進(jìn)行查檢、匯總、分析，應(yīng)用PDCA循環(huán)原則實(shí)施各項(xiàng)對(duì)策，結(jié)果 開展QCC后，使骨科脛骨結(jié)節(jié)牽引患者的規(guī)范率由82.56%，提高到94.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 應(yīng)用QCC活動(dòng)對(duì)脛骨結(jié)節(jié)牽引患者的功能鍛煉進(jìn)行控制，可以有效提高脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉的規(guī)范率，同時(shí)也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

QCC；脛骨結(jié)節(jié)牽引；功能鍛煉；規(guī)范率

品管圈（Quolity Control Circle，QCC）是指由相同或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自發(fā)組成的一個(gè)活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過全體合作，集思廣益，運(yùn)用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，解決工作現(xiàn)場(chǎng)管理、文化等方面所發(fā)生的問題[1]，品管圈已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域及護(hù)理質(zhì)量管理中。在脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉的過程中，會(huì)出現(xiàn)患肢功能鍛煉不規(guī)范，不僅影響患肢的康復(fù)及疾病的愈合，而且也容易引發(fā)并發(fā)癥。通過對(duì)本科收治的脛骨結(jié)節(jié)牽引患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，規(guī)范率達(dá)到82.56%，為了更好地降低并發(fā)癥的發(fā)生，我科應(yīng)用品管圈提高牽引患者功能鍛煉的規(guī)范率取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 品管圈的組建

由本科護(hù)士10名組成。其中副院長(zhǎng)兼護(hù)理部主任擔(dān)任輔導(dǎo)員，骨科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，余9名為圈員，輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)活動(dòng)過程進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)活動(dòng)進(jìn)度進(jìn)行統(tǒng)一管理和統(tǒng)籌安排，圈員參與每個(gè)步驟的實(shí)施以及輪流負(fù)責(zé)某一步驟的計(jì)劃安排。

1.2 主題選定

1.2.1應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法

全體圈員圍繞臨床工作中存在的問題點(diǎn)提出8個(gè)問題，最終用親和圖親和為7個(gè)備選主題，根據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)維度進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，每個(gè)維度以1、3、5分計(jì)分，依照得分高、低進(jìn)行排序、最后選定主題為“提高脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉的規(guī)范率”，并對(duì)主題概念作標(biāo)準(zhǔn)化界定：脛骨結(jié)節(jié)牽引是指將可氏針自脛骨結(jié)節(jié)向下2～3 cm旁開一指，從外向內(nèi)垂直于脛骨打入，利用牽引繩的反作用力達(dá)到復(fù)位固定的目的[2]，適用于有移位股骨及骨盆環(huán)骨折、髖關(guān)節(jié)中心性脫位的治療。納入病例：股骨頸骨折、股骨干骨折、股骨粗隆間骨折、醫(yī)生已實(shí)施脛骨結(jié)節(jié)牽引手術(shù)的病例，排除病例：合并嚴(yán)重心腦血管疾病、不適宜功能鍛煉的患者，如：疾病不穩(wěn)定期、下肢靜脈血栓形成、牽引肢體偏癱等病例。

1.2.2對(duì)衡量指標(biāo)進(jìn)行了規(guī)范

脛骨結(jié)節(jié)牽引患者規(guī)范功能鍛煉包括12組動(dòng)作，（1）股四頭肌等長(zhǎng)收縮2組：股四頭肌等長(zhǎng)收縮次數(shù)10～30次/組，3組/d；運(yùn)動(dòng)方法：緊繃大腿前側(cè)肌肉，膝關(guān)節(jié)用力向床的方向壓，并盡量伸直膝關(guān)節(jié)，保持5～10 s，放松5～10 s。（2）髕骨推移：護(hù)士被動(dòng)推移10次/d。（3）踝關(guān)節(jié)6組：踝關(guān)節(jié)遮曲、背伸10～30次/組，3組/d；踝關(guān)節(jié)遮曲40°～50°；踝關(guān)節(jié)背伸20°～30°；踝關(guān)節(jié)外翻、內(nèi)翻10～30次/組，3組/d；外翻30°～35°；內(nèi)翻30°。（4）跖趾關(guān)節(jié)跖曲、背伸次數(shù)10～30次/組，3組/d；跖曲范圍30～40°；背伸45°[3]。使用工具：測(cè)角器。

1.3 計(jì)劃擬定

活動(dòng)時(shí)間為2013年7月～12月，并擬定活動(dòng)計(jì)劃，落實(shí)時(shí)間與負(fù)責(zé)人，精確控制活動(dòng)進(jìn)度。

1.4 現(xiàn)狀把握

1.4.1提高脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉的規(guī)范率

功能鍛煉規(guī)范率=查檢動(dòng)作規(guī)范例次/查檢動(dòng)作總例次×100，制定查檢表后，對(duì)收治的患者32例對(duì)12組動(dòng)作進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析得出：股四頭肌功能鍛煉的方法、次數(shù)不規(guī)范得到80.6%。見表1。

表1 提高脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉的規(guī)范率

1.4.2患者年齡與功能鍛煉不規(guī)范的關(guān)系

各年齡階段對(duì)功能鍛煉不規(guī)范率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.015，P＜0.05）。見表2。

表2 患者年齡與功能鍛煉不規(guī)范的關(guān)系 [n（%）]

1.4.3患者文化程度與功能鍛煉不規(guī)范的關(guān)系

患者文化程度對(duì)功能鍛煉不規(guī)范率影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.016，P＞0.05）。見表3。

表3 患者文化程度與功能鍛煉不規(guī)范的關(guān)系 [n（%）]

1.4.4護(hù)士結(jié)構(gòu)與功能鍛煉不規(guī)范的關(guān)系

經(jīng)檢驗(yàn)，護(hù)士結(jié)構(gòu)對(duì)功能鍛煉不規(guī)范率影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=55.77，P＜0.05）。見表4。

表4 護(hù)士結(jié)構(gòu)與功能鍛煉不規(guī)范的關(guān)系 [n（%）]

1.4.5不同層級(jí)護(hù)士功能鍛煉的比較圖

N1N2層護(hù)士對(duì)功能鍛煉不規(guī)范有影響。見圖5。

圖5 不同層級(jí)護(hù)士功能鍛煉的比較圖

1.5 目標(biāo)值設(shè)定

明確改善重點(diǎn)后，根據(jù)：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=82.55%+（100-82.55%）×80.6%×89.55%×8=92.64%，圈能力是依據(jù)選題過程中評(píng)價(jià)打分得出本期圈能力為80%。

1.6 原因分析

圈員們應(yīng)用“魚骨頭”，從人員、材料、環(huán)境、制度4個(gè)方面進(jìn)行分析，解析出34個(gè)小原因，應(yīng)用特性要因評(píng)價(jià)法打分后選定7條要因，根據(jù)相關(guān)性合并為6條要因，之后，通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)查檢、考核等方式進(jìn)行了為期1周的真因驗(yàn)證，確定功能鍛煉知識(shí)培訓(xùn)少、護(hù)士無評(píng)估功能鍛煉效果的工具、護(hù)士指導(dǎo)患者功能鍛煉自主化、患者怕疼痛、患者未掌握股四頭肌的位置及功能鍛煉的方法共6條真因。

1.7 對(duì)策擬定與實(shí)施

全體圈員針對(duì)上述6條真因，根據(jù)5W1H的原則，逐個(gè)設(shè)計(jì)PDCA循環(huán)進(jìn)行對(duì)策實(shí)施。

1.7.1新增脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉康復(fù)路徑

改善前：無脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉臨床路徑，對(duì)策：（1）專人制作脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉的康復(fù)路徑，組織護(hù)士學(xué)習(xí)，達(dá)到人人掌握，（2）患者入院后責(zé)任護(hù)士對(duì)患者評(píng)估后，進(jìn)入臨床路徑，根據(jù)臨床路徑表中的內(nèi)容逐日對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo)，（3）路徑表掛于床前，患者與責(zé)任護(hù)士每日簽字，護(hù)士長(zhǎng)不定期督導(dǎo)、檢查并簽字，（4）每月底由專人統(tǒng)計(jì)路徑執(zhí)行情況。對(duì)策處置：（1）經(jīng)由效果確認(rèn)為有效對(duì)策，（2）已列入標(biāo)準(zhǔn)化管理。

1.7.2增加測(cè)量工具：量角器及模具

改善前：沒有標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量工具，對(duì)策：（1）科室購買量角期并進(jìn)行改造，（2）專人制作不同高度的模具，組織護(hù)士學(xué)習(xí)使用方法，（3）責(zé)任護(hù)士用量角器對(duì)患者功能鍛煉的效果給與評(píng)價(jià)，同時(shí)使患者對(duì)股四頭肌功能鍛煉的進(jìn)度有直觀的認(rèn)識(shí)，從而激發(fā)患者功能鍛煉的主動(dòng)性，同時(shí)用不同高度的模具增加了患者對(duì)功能鍛煉角度的直觀認(rèn)識(shí)。對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策。

1.7.3多種形式宣教股四頭肌功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)，消除患者的疼痛恐懼感

改善前：（1）患者怕疼痛，對(duì)功能鍛煉存在恐懼感，（2）患者對(duì)股四頭肌的位置未掌握。對(duì)策實(shí)施：（1）制作功能鍛煉宣教卡、漫畫冊(cè)，并組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，（2）責(zé)任護(hù)士利用漫畫冊(cè)對(duì)患者宣教功能鍛煉的重要性，消除患者疼痛恐懼感，（3）利用圖文并茂的宣教卡教會(huì)患者功能鍛煉的方法，宣教卡掛于床旁，使患者能直觀的掌握功能鍛煉的方法及部位。對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策。

1.7.4重點(diǎn)培訓(xùn)N1N2層護(hù)士并進(jìn)行考核

改善前：青年護(hù)士通過高年資護(hù)士床旁指導(dǎo)、示范功能鍛煉的方法，未對(duì)功能鍛煉進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)、考核，也無考核標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)策：（1）邀請(qǐng)科主任對(duì)N1N2層護(hù)士講解解剖學(xué)的相關(guān)理論知識(shí)，培訓(xùn)前后對(duì)N1N2層護(hù)士進(jìn)行考核，并將次內(nèi)容列入崗前培訓(xùn)及層級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容中，（2）制作脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉的操作視頻及新增脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉操作考核標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)后對(duì)N1N2護(hù)士進(jìn)行考核，（3）將脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉操作的培訓(xùn)納入新入科護(hù)士的崗前培訓(xùn)及層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)中，（4）高年資護(hù)士與低年資護(hù)士搭班，形成傳、幫、帶，在工作中學(xué)習(xí)。對(duì)策處置：（1）經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策，（2）已列入標(biāo)準(zhǔn)化及科室層級(jí)培訓(xùn)、新入科護(hù)士培訓(xùn)中。

2 結(jié) 果

2.1 QCC活動(dòng)后脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉規(guī)范情況

經(jīng)過活動(dòng)后于2013年11月4日～29日（改善后），進(jìn)行查檢。見表6。

2.2 有形成果

（1）目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=114.82%。

（2）進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=66.67%。

2.3 改善前后兩組患者一般情況比較

改善前后兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.5）。見表7。

表7 改善前后兩組患者一般情況比較

2.4 改善前后兩組患者不規(guī)范率比較

改善前后數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表8。

表8 改善前后兩組患者不規(guī)范率比較 [n（%）]

2.4 無形成果

（1）全體圈員對(duì)解決問題的能力、學(xué)習(xí)的積極性、責(zé)任感、品管手法的應(yīng)用、成就感、個(gè)人綜合能力、團(tuán)隊(duì)精神都有了不同程度的提高。

（2）對(duì)脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉規(guī)范率進(jìn)行3個(gè)月的效果追逐，效果一直在持續(xù)。見表9。

表9 效果追蹤

（3）采用我院統(tǒng)一制定的患者滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)住院患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，滿意度也有了明顯的提高。見表10。

表10 住院患者滿意度調(diào)查結(jié)果比較

（4）改善前后早期DVT的發(fā)生率比較

經(jīng)比較分析，說明規(guī)范的功能鍛煉對(duì)早期DVT影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=10.175，P＜0.05）。見表11。

表11 VT發(fā)生率的比較 [n（%）]

3 討 論

脛骨結(jié)節(jié)牽引是治療髖部骨折的主要方法之一，而骨牽引治療的患者需要長(zhǎng)期臥床，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，DVT多見于長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)及創(chuàng)傷后的患者[4]，因此，必須積極有效的預(yù)防DVT的發(fā)生，而有研究報(bào)道，早期骨折的功能鍛煉能減輕水腫、利于靜脈回流，防止長(zhǎng)期臥床引起的血流緩慢，從而預(yù)防DVT的發(fā)生[5]，規(guī)范的功能鍛煉能減少75%～77%的DVT的發(fā)生[6]，我院骨科通過QCC的活動(dòng)，充分發(fā)揮每個(gè)人的創(chuàng)造性思維，通過頭腦風(fēng)暴分析原因、提出對(duì)策，應(yīng)用PDCA環(huán)環(huán)相扣進(jìn)行對(duì)策實(shí)施，并認(rèn)真落實(shí)。制作了脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉操作視頻，新增了脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉操作考核標(biāo)準(zhǔn)、脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉康復(fù)路徑，自制了量角器及不同高度的模具，使護(hù)士規(guī)范掌握功能鍛煉的方法及各關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍，不僅提高了護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)，而且也有效提高了患者功能鍛煉的規(guī)范性，同時(shí)制作了圖文并茂的健康宣教卡及漫畫冊(cè)，減少了患者對(duì)疾病及疼痛的恐懼感，從而提高了患者功能鍛煉的依從性。

綜上所訴，QCC是持續(xù)提高臨床護(hù)理質(zhì)量的重要工具，可以有效提高脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉的規(guī)范率，減少DVT等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者的康復(fù)和痊愈。

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[3] 朱廣友.法醫(yī)臨床司法鑒定實(shí)務(wù).北京:法律出版社,2008:81.

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本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2096-2479.2016.06.060.03