糞腸球菌感染性心內(nèi)膜炎1例報(bào)告

李小超 董愛英 蔡永冉 韓曉燕 李 寧

華北理工大學(xué)；①附屬醫(yī)院 河北唐山 063000

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糞腸球菌感染性心內(nèi)膜炎1例報(bào)告

李小超 董愛英①蔡永冉 韓曉燕①李 寧①

華北理工大學(xué)；①附屬醫(yī)院 河北唐山 063000

心內(nèi)膜炎 糞腸球菌 感染

1 病歷報(bào)告

患者，男，70歲，2015年5月31日入院。55天前出現(xiàn)間斷全身發(fā)冷、寒戰(zhàn)，發(fā)熱達(dá)38.8℃，且無明顯規(guī)律。給予靜滴頭孢菌素、青霉素等藥物，體溫可恢復(fù)正常，但隨后又開始發(fā)熱。入院前10天自覺喘息，活動(dòng)耐力下降，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難。就診于外院治療未見效故來我院就診。我院以發(fā)熱待查收入院。既往有左側(cè)輸尿管結(jié)石病史，半年前進(jìn)行手術(shù)治療，后因進(jìn)行性排尿困難多次入院；兩個(gè)月前入院查體神清語利，心肺聽診未見異常，雙腎區(qū)無叩痛；心電圖正常，X線胸片顯示兩上肺少許硬結(jié)纖維性改變，主動(dòng)脈退變。入院即給予氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦靜滴治療，用藥后癥狀緩解出院。本次入院查體：BP 138/71mmHg,雙肺呼吸音粗，雙肺底聞及細(xì)濕啰音；心界向左擴(kuò)大于左鎖骨中線，律齊，心音低，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部軟。心電圖檢查結(jié)果大致正常；X線胸片提示心影增大，雙肺瘀血、水腫，雙側(cè)胸腔積液，少量心包積液。

本次檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞(RBC) 3.57×109/L,Hb 107g/L，白細(xì)胞(WBC)7.1×109/L。淋巴細(xì)胞百分比11.2%，嗜中性粒細(xì)胞百分比85.5%，巨大不成熟細(xì)胞百分比2.4%。尿常規(guī)WBC、亞硝酸鹽陰性，尿比重降低，尿三膽、尿蛋白尿、葡萄糖、尿潛血均(-)。血沉(ESR)80mm/h；C反應(yīng)蛋白(CRP)118.5mg/L,腦鈉肽(BNP)2422pg/mL,抗溶血性鏈球菌“O”(ASO)正常。肝功能：血清總蛋白(TP)58.3g/L，血清白蛋白(ALB)27.7g/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)63U/L，膽堿脂酶(CHE)4966U/L，總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均增高。心肌酶正常。對(duì)于長期發(fā)熱患者，細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室考慮心內(nèi)膜炎的可能，并連續(xù)送血培養(yǎng)，間隔1小時(shí)同時(shí)送需氧培養(yǎng)和厭氧培養(yǎng)，連送3次。同時(shí)做心臟彩超檢查。

細(xì)菌學(xué)檢查：患者入院后于不同部位進(jìn)行血培養(yǎng)檢查，連續(xù)3次(間隔1小時(shí)采血)，經(jīng)培養(yǎng)14小時(shí)后分別報(bào)陽性，涂片染色鏡檢均為革蘭染色陰陽不定的鏈球菌，形態(tài)似腸球菌，鏡下可見球菌周邊疑似生物膜包繞(見圖1)，不除外感染性心內(nèi)膜炎的可能。建議臨床使用萬古霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(如阿奇霉素)進(jìn)行治療。最終經(jīng)培養(yǎng)鑒定確認(rèn)為糞腸球菌(其菌落形態(tài)見圖2)。藥敏結(jié)果顯示，對(duì)氨芐西林、環(huán)丙沙星、呋喃妥因及高濃度慶大霉素、利奈唑胺、萬古霉素均敏感。

圖1 糞腸球菌血培養(yǎng)涂片顯微鏡下形態(tài)特征，革蘭染色，×1000

圖2 糞腸球菌一般細(xì)菌培養(yǎng)后的菌落形態(tài)(24小時(shí))

患者心臟彩超示主動(dòng)脈瓣右冠脈瓣異?；芈暱紤]贅生物(15×9×7)mm,見圖3、4； 左心增大，主動(dòng)脈瓣狹窄(輕度)伴關(guān)閉不全(重度)，二尖瓣返流(輕-中度)，三尖瓣返流(輕度)，肺動(dòng)脈高壓(輕-中度)，心包積液(微量)。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及患者臨床癥狀，考慮“亞急性感染性心內(nèi)膜炎伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”。

圖3、4 患者主動(dòng)脈處贅生物

臨床明確診斷后結(jié)合患者情況給予去甲萬古霉素聯(lián)合阿奇霉素抗感染治療3天，患者發(fā)熱現(xiàn)象緩解但仍有波動(dòng)；用藥7天后，體溫恢復(fù)正常，無明顯波動(dòng)；繼續(xù)隨訪1周后，體溫穩(wěn)定，連續(xù)送血培養(yǎng)3次無細(xì)菌生長。復(fù)查心臟彩超示贅生物消失(見圖5、6)，但因患者心衰癥狀控制不佳，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療。

圖5、6 患者主動(dòng)脈處贅生物消失

2 討論

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)是一種較為少見但可致命的感染性疾病，指因細(xì)菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次體、衣原體，螺旋體等)直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，住院病死率17.3%[1]。傳統(tǒng)分為急性和亞急性兩類,多發(fā)生于血流沖擊或局部產(chǎn)生渦流的部位，如二尖瓣關(guān)閉不全的心房面，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的心室面。發(fā)熱是本病最常見的首發(fā)癥狀和臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)、超聲心動(dòng)圖是主要診斷手段[2]，臨床多經(jīng)內(nèi)科抗感染治療，治愈率達(dá)69%[3]。有研究顯示，鏈球菌是IE 最常見的致病菌，其次是葡萄球菌和腸球菌[4],糞腸球菌感染所致的心內(nèi)膜炎約占IE的7.9%～13.1%[5]。近年來該病發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢[2]。

腸球菌為革蘭陽性球菌，為條件致病菌，是存在于上呼吸道及腸道的正常菌群。當(dāng)手術(shù)、外傷等造成患者生理屏障破壞，導(dǎo)致腸球菌血流感染，其病死率高達(dá)28%[6]。近期研究顯示，腹腔、泌尿、生殖系統(tǒng)來源的血流感染中腸球菌達(dá)10%～25%[7]。本例鏡下能夠看到細(xì)菌周邊有生物膜包繞，考慮為感染性心內(nèi)膜炎，因腸球菌生物膜的形成與感染性心內(nèi)膜炎密切相關(guān)。結(jié)合其住院病史和輔助檢查考慮糞腸球菌感染性心內(nèi)膜炎，其感染源于糞腸球菌引起的泌尿系感染。

腸球菌進(jìn)入血液后，可黏附于心臟組織基質(zhì)并表達(dá)大量藻酸鹽黏液質(zhì)，形成生物膜，并與纖維蛋白、血小板凝塊等結(jié)合形成贅生物，生物膜的存在還能協(xié)助細(xì)菌有效地逃避宿主免疫系統(tǒng)的攻擊，在臨床治療含有生物膜的細(xì)菌時(shí)應(yīng)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素)抗生素，因其可阻止細(xì)菌合成藻酸鹽，使其黏液層變得疏松，便于敏感抗生素的滲透。除此之外，阿奇霉素還能降低細(xì)菌的侵襲力，提高組織對(duì)細(xì)菌的抵抗，降低細(xì)菌的粘附，增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬和殺傷等作用。因此在治療有生物膜的病原菌時(shí)，大環(huán)內(nèi)酯類與針對(duì)病原菌的藥物聯(lián)合應(yīng)用，能夠產(chǎn)生協(xié)同抗菌的作用。有研究顯示，感染性贅生物脫落引起動(dòng)脈栓塞發(fā)生于近1/3的病例中，腦、心臟、腎、脾為臨床常見的體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位。本例在考慮為IE后使用萬古霉素聯(lián)合阿奇霉素治療3天后，患者發(fā)熱癥狀緩解；用藥7天后，患者無發(fā)熱癥狀。血培養(yǎng)5天無細(xì)菌生長；心臟彩超顯示贅生物降解。從而避免了栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

但由于患者長期發(fā)熱一直給予氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦，加上用藥時(shí)間短，且病原菌鑒定較晚，導(dǎo)致患者病情控制不及時(shí)，患者出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣受損，住院期間心力衰竭癥狀加重，控制不佳，遂轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。

通過本病例，有兩點(diǎn)應(yīng)引起臨床醫(yī)生注意。一是臨床醫(yī)生要注重病原學(xué)診斷，針對(duì)病原菌合理用藥。半年前患者輸尿管碎石術(shù)以后多次出現(xiàn)泌尿系感染現(xiàn)象，多次入院治療均未做尿培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)用藥只是暫時(shí)緩解病情并未徹底去除致病菌。二是臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)革蘭陽性球菌引起的感染加以重視，在治療泌尿系感染過程中，不僅要選擇針對(duì)革蘭陰性菌的藥物，還要對(duì)革蘭陽性菌引起的感染有所預(yù)防。應(yīng)在患者手術(shù)時(shí)開始進(jìn)行預(yù)防、發(fā)病時(shí)做出正確判斷，選用合理的抗菌藥物，進(jìn)行足夠療程的抗感染治療。

[1] 胡婷婷，耿 金，謝 峻，等.感染性心內(nèi)膜炎住院病死率的預(yù)測因素[J],江蘇醫(yī)藥,2013,39(17):2044-2046

[2] 周冬生.16例感染性心內(nèi)膜炎的臨床診治分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2014,23(10):51-52

[3] 張健瑜，楊 超，梁 茜，等.79例感染性心內(nèi)膜炎臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(9):2045-2047

[4] 曾衛(wèi)強(qiáng)，曲云婷.188例感染性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)陽性的病原菌分布及藥敏分析[J].沈陽藥科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,29(12):971-974

[5] 黃 俊，劉 甜，蔣祖勛，等.感染性心內(nèi)膜炎730例病原菌構(gòu)成及藥敏分析[J]. 嶺南心血管病雜志,2013,19(5):568-571

[6] Forrest GN,Arnold RS,Gammie JS,et al.Single center experience of a vancomyc in resistant entercoccal endocarditis cohort[J].J Infect,2011,63(6):420-428

[7] 張 黎，劉正印，徐英春，等.繼發(fā)血流感染病原學(xué)和臨床特點(diǎn)[J].中華內(nèi)科雜志,2012,51(5):366-370

(張愛國 編輯)

唐山市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：14130212a)。

李小超(1989-)，女，碩士研究生。研究方向：病原微生物感染診斷。

董愛英。

R 542.4

A

2095-2694(2016)05-401-03