紅皮病性銀屑病198例臨床回顧性分析

嚴紅霞，史冬梅，湯 潔，崔盤根，林　麟，王千秋，蘇曉紅，吳余樂，陳　崑，劉　毅，齊淑貞，吳秋菊，陳 浩，鞠 梅，李筱芳，陳 敏

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紅皮病性銀屑病198例臨床回顧性分析

嚴紅霞*，史冬梅*，湯 潔，崔盤根，林麟，王千秋，蘇曉紅，吳余樂，陳崑，劉毅，齊淑貞，吳秋菊，陳 浩，鞠 梅，李筱芳，陳 敏

目的分析紅皮病性銀屑病的誘發(fā)因素、臨床特點、治療方法和療效。方法回顧性分析2010年1月—2013年12月收治的紅皮病性銀屑病患者的臨床資料。 結果198例中男女之比為3∶1，平均發(fā)病年齡為45歲，從其他類型銀屑病轉化為紅皮病性銀屑病176例（88.8%），平均病程14.63年；其余22例患者的平均病程為5.6年。主要誘發(fā)因素為感染、濫用糖皮質激素和突然停藥。174例（87.9%）并發(fā)甲損害，14例（7.1%）并發(fā)膿皰，16例（8.1%）關節(jié)受累，30例（15.1%）伴發(fā)熱。根據(jù)病情和治療史選擇聯(lián)合治療方案，163例患者分5組治療：復方甘草酸二銨聯(lián)合阿奇霉素藥物（14例）、病情嚴重的患者在此治療基礎上分別加用雷公藤多苷（15例）、阿維A（61例）、雷公藤多苷+阿維A（63例）、雷公藤多苷+阿維A+甲氨蝶呤（10例），各治療組有效率分別為85.7%、86.7%、90.1%、92%和90%。結論紅皮病性銀屑病主要由其他類型銀屑病轉化而來，控制誘因和規(guī)范化治療有助于減少紅皮病性銀屑病的發(fā)病率。聯(lián)合治療可以提高病情嚴重患者的療效。

銀屑病，紅皮病性；臨床回顧性分析

紅皮病性銀屑?。╡rythrodermic psoriasis，EP）屬重癥銀屑病，皮損以全身彌漫性潮紅、腫脹、浸潤和鱗屑為特征，可有多系統(tǒng)異常表現(xiàn)。該病病程遷延、治療困難，嚴重影響患者的身心健康。筆者總結分析了2010年1月—2013年12月收治的198例EP患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1　材料與方法

1.1病例選擇

收集我院2010年1月—2013年12月住院的198例EP患者的臨床資料，并進行回顧性分析，總結患者的一般情況、誘發(fā)因素、臨床特點、治療方法和療效。

1.2EP診斷依據(jù)

臨床表現(xiàn)為皮膚彌漫性潮紅或暗紅色，覆有片狀或糠秕狀鱗屑，炎癥浸潤明顯，皮損面積累計超過全身皮膚90%，且有銀屑病臨床表現(xiàn)和（或）經(jīng)過組織病理學檢查證實為銀屑病。

1.3一般情況

收集EP患者共198例，其中男149例，女49例，男女比率為3∶1；男女平均發(fā)病年齡為（45 ±15）歲，其中≤20歲8例，21～40歲69例，41～60歲90例，61～80歲28例，≥81歲3例；男性發(fā)病年齡為（45 ± 14）歲（4～85歲），女性發(fā)病年齡為（44 ±17）歲（14～77歲），男女發(fā)病年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（t= 0.135，P= 0.106）。平均病程（14.63 ±11.11）年（1～70年）。91.4%患者（181/198例）每年發(fā)病頻率為1次，8.6%患者（17/198例）為2次。

1.4治療方法

根據(jù)入院時病情嚴重程度和治療史，將治療方案分為5組，均為復方甘草酸二銨聯(lián)合阿奇霉素的基礎上再聯(lián)合其他系統(tǒng)治療藥物，同時輔以外用藥物（主要為保濕劑）。第1組：復方甘草酸二銨聯(lián)合阿奇霉素，第2組：在第1組用藥的基礎上聯(lián)合雷公藤多苷（60 mg/d），第3·組：在第1組用藥的基礎上聯(lián)合阿維A[0.5～0.8 mg/(kg·d)]，第4組：在第1組用藥的基礎上聯(lián)合雷公藤多苷和阿維A（劑量同上），第5組：在第4組用藥的基礎上再聯(lián)合甲氨蝶呤（每周10～15 mg， 1周的起始劑量為7.5 mg）。單純用復方甘草酸二銨和阿奇霉素藥物組患者入院時病情較輕。

1.5療效觀察指標及安全性觀察

觀察用藥后2周皮損消退情況，以治療后皮損出現(xiàn)大面積脫屑判定為臨床起效，達到臨床痊愈標準為終點。臨床療效評價標準按痊愈、顯效、有效和無效進行評價。痊愈：臨床癥狀消失，皮損消退面積≥90%；顯效：臨床癥狀大部分消失，皮損消退面積60%～89%；有效：臨床癥狀部分消失，皮損消退面積20%～59%；無效：臨床癥狀改變不明顯，皮損消退面積＜ 20%。有效率為痊愈加顯效之和的百分比。

1.6統(tǒng)計學方法

利用SPSS軟件先行描述性分析及頻率分布，對計量資料計算均值與標準差，對計數(shù)資料進行頻率描述，進行方差分析與卡方檢驗，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1誘發(fā)因素和伴發(fā)癥狀

主要誘發(fā)因素有：①藥物：本次發(fā)病前使用糖皮質激素33例（16.7%），雷公藤多苷86例（43.4%），甲氨蝶呤32例（16.2%），阿維A 108例（54.5%），不規(guī)范減藥或停藥后誘發(fā)本次發(fā)?。虎诟腥荆?6例患者（18.2%）發(fā)病前有上呼吸道感染；③勞累：20例（10.1%）患者自覺與勞累相關；④其他：14例患者（7.1%）既往有抽煙史，2例（1%）既往有飲酒史；115例（58.7%）發(fā)病有季節(jié)性，1例與精神因素相關，3例（1.5%）與飲食因素相關，50例（25.3%）有家族史。伴發(fā)癥狀：14例（7.1%）同時并發(fā)膿皰，16例（8.1%）關節(jié)受累，174例（87.9%）并發(fā)甲損害，發(fā)熱30例（15.2%）。

2.2實驗室檢查

13例（6.6%）有貧血； 79例（39.9%）白細胞異常，其中76例（38.4%）白細胞升高，3例（1.5%）白細胞降低；肝功能異常21例，其中丙氨酸轉氨酶升高20例，占總人數(shù)的10.1%；天冬氨酸轉氨酶11例。腎功能異常6例（血尿素氮異常4例，血肌酐異常2例）。高血脂為21例，三酰甘油升高46例，高密度脂蛋白升高10例，血糖異常31例。

2.3不同治療組的療效

198例患者中33例口服迪銀片、復方土茯苓膠囊、糖皮質激素以及中藥等治療，因每組病例數(shù)太少，本文未做統(tǒng)計。2例在治療過程中3 d內自動出院。其余163患者中147例達到臨床痊愈和顯效，有效16例。各治療組的療效見表1。各治療組有效率相比，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2= 92.05，P＜0.05）；雷公藤+阿維A組高于單純應用復方甘草酸二銨和阿奇霉素組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.94，P＞0.05；χ2= 0.096，P＞0.05）。

表1　不同聯(lián)合治療組療效對比 (例)

2.4不同治療組的安全性

第1組： 14例中血脂升高6例，肝功能異常3例，腎功能異常1例，血壓升高1例，血糖升高2例。第2組： 15例中不良反應為輕度頭暈1例，畏食、胃部不適2例，月經(jīng)不調3例，白細胞降低2例，血脂異常2例，膽固醇升高2例，肝功能異常2例，腎功能異常1例，血糖升高1例，但停藥后均恢復。第3組：用藥期間所有患者均有不同程度唇干、脫屑，34例自覺皮膚干燥和瘙癢。61例中19例出現(xiàn)肝功能異常，30例血脂升高，5例貧血，3例白細胞異常，其中白細胞升高2例，白細胞降低1例；30例血脂異常、膽固醇升高、高密度脂蛋白升高；7例血糖升高。第4組： 63例中白細胞降低3例，血脂異常35例，肝功能異常17例，血糖升高7例，血壓升高7例。第5組：10例中，白細胞降低10例，血脂升高2例，肝功能異常3例，高血壓10例，血糖升高3例。

聯(lián)合應用甲氨蝶呤及阿維A 6例中，白細胞降低2例，血脂異常3例，肝功能異常1例，腎功能異常1例，血糖升高2例，高血壓2例。單純應用甲氨蝶呤2例均出現(xiàn)白細胞降低，1例出現(xiàn)了血脂異常、1例出現(xiàn)肝功能異常。

3　討論

EP屬重癥銀屑病，是一種嚴重的全身性疾病，可與其他各型銀屑病相互轉變，即尋常性銀屑病、關節(jié)病性銀屑病、膿皰性銀屑病在各種誘發(fā)因素作用下可加重而轉變?yōu)镋P[1,2]。臨床上大多數(shù)的EP是由尋常性銀屑病加重轉變而來的。其發(fā)病率國外文獻報道約占1.5%～3.1%[3]，國內約占銀屑病的0.64%，約占紅皮病的8%～44.9%。

本研究中198例EP多為男性，男女之比為3∶1。國外文獻報道約2.1∶1。國內文獻報道約為1.6～4.93[2,4,5]。國外最近報道的發(fā)病平均年齡為48～53.7歲[6]，較本文的平均發(fā)病年齡（45.01歲）高。本病反復發(fā)作，病程長短不等，本文患者的平均病程約14年。

本研究EP患者的主要誘發(fā)因素為季節(jié)、藥物、上呼吸道感染、勞累、飲酒，其中感染、醫(yī)源性因素仍然是EP主要誘發(fā)和加重因素。一些治療有效的藥物突然停藥，出現(xiàn)癥狀加重，誘發(fā)了EP病。約89%的EP患者由尋常性銀屑病轉化而來，與國內研究報道相同[2]。

本研究發(fā)現(xiàn)89%EP患者伴有甲損害（包括甲變厚、表面凹凸不平，剝脫），是最主要的臨床表現(xiàn)之一，高于文獻報道的58.82%，提示指(趾)甲的改變可為EP提供診斷線索[4]。Karakayli等[7]認為由于長期表皮剝脫，使白蛋白的合成減少和代謝加快，低蛋白血癥致指(趾)甲營養(yǎng)不良，指(趾)甲改變在有銀屑病病史的EP中多見，且可能與病期較長有關。

雷公藤多苷聯(lián)合阿奇霉素、復方甘草酸苷治療15例患者，有效率達到86.7%，主要不良反應為白細胞降低，血脂升高、肝功能異常，但停藥后均可恢復，這提示雷公藤多苷聯(lián)合阿奇霉素、復方甘草酸苷具有較好的療效及安全性，可作為治療EP的聯(lián)合應用藥物。阿維A為芳香族A酸類藥物的第2代，該藥物主要影響細胞的分化及增生，調節(jié)患者表皮細胞中角質細胞終末分化，同時調節(jié)患者的免疫功能。本文中阿維A治療的有效率為90.1%。主要的不良反應為黏膜干燥和血脂升高（50%）、肝功能異常（31%），經(jīng)處理后不影響治療，且回訪中患者肝功能及血脂在停藥后均恢復正常。雷公藤多苷聯(lián)合阿維A治療有效率為92%，略高于單獨應用雷公藤或阿維A，且其肝功能異常比率為55%，兩種藥物應用后毒副作用并未見顯著增加。甲氨蝶呤是治療銀屑病的有效藥物，已廣泛用于治療嚴重型銀屑病，其短期、間斷性應用安全有效，其主要不良反應是因為骨髓抑制、肝腎功能異常等。甲氨蝶呤與雷公藤多苷、阿維A聯(lián)合應用的10例患者中均出現(xiàn)白細胞的降低，2例血脂升高、10例血壓升高。筆者認為這3種藥物聯(lián)合應用的毒副作用加大，在選擇此聯(lián)合治療方案時應尤為慎重，需密切監(jiān)測相關實驗室指標。對于輕型EP患者，單純復方甘草酸二銨和阿奇霉素聯(lián)合應用亦能夠達到較好的治療效果，且毒副作用小，因此，該聯(lián)合治療可以作為EP的基礎治療，值得臨床推廣。筆者的資料分析表明，對于嚴重EP患者，聯(lián)合雷公藤多苷、阿維A和甲氨蝶呤治療均能夠提高療效，但聯(lián)合治療可能增加藥物的不良反應，在臨床應用中需注意。

本文為回顧性分析研究，不足之處在于樣本量較小，治療方案的選擇并未隨機，更加科學的評價還有待于大樣本的前瞻性對照研究。

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（本文編輯耿建麗）

A clinical analysis of 198 cases of erythrodermic psoriasis

YAN Hong-xia，SHI Dong-mei，TANG Jie，et al
Department of Dermatology, Jining First People's Hospital, Jining 272001, China

ObjectiveTo analyze the clinical features, inducing factors, treatment methods and their therapeutic efficiency of erythrodermic psoriasis (EP). MethodsThe clinical data of 198 inpatients with EP collected at the institute from January 2010 to December 2013 were analyzed retrospectively. ResultsFor these patients, the ratio of male to female was 3:1. Average age was 45 years. The average interval between the onset of psoriasis and first erythrodermic flare was 14.63 years. The main inducing factors were infection, abuse of glucocorticoids and irregular drug withdrawal. One hundred and seventy-four patients had fingernail damage, 14(7.1%) had pustules, 16 (8.1%) had injury of joint; and 30 (15.1%) had fever. The efficiency rate of tripterygium glycosides, acitretin, acitretin combined with tripterygium glycosides, acitretin combined with tripterygium glycosides and methotrexate (all the four groups presented above were combined with both azithromycin and compound diammonium glycyrrhizinate) and azithromycin combined with compound diammonium glycyrrhizinate alone had no significant difference between the groups. The efficiency rate of each group was 85.7%, 86.7%, 90.1%, 92% and 90% respectively. ConclusionEP mainly develops from other types of psoriasis, controlling of the inducing factors and standardized treatment can help reduce the incidence of EP. Combination therapy can improve the efficiency of serious EP.

Psoriasis，erythrodermic；Analysis，clinical，retrospective [J Pract Dermatol, 2016, 9(1):1-3]

R758.63

A

1674-1293(2016)01-0001-03

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160101

衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項經(jīng)費資助項目（201002016）

272001，濟寧市第一人民醫(yī)院（嚴紅霞，史冬梅）；中國醫(yī)學科學院皮膚病研究所（史冬梅，湯潔，崔盤根，林 麟，王千秋，蘇曉紅，吳余樂，陳崑，劉毅，齊淑貞，吳秋菊，陳浩，鞠梅，李筱芳，陳敏）

*為共同第一作者。嚴紅霞，女，主治醫(yī)師，碩士研究生；史冬梅，女，副主任醫(yī)師，博士，碩士研究生導師

陳敏，E-mai: drchenmin@126.com

（2015-09-30

2015-11-24）