直接前入路與外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床對比研究

張 睿，柯陳榮，胡 煒，羅 鵬，郭曉山

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 骨科(溫州 325027)

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·論 著·

直接前入路與外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床對比研究

張 睿，柯陳榮，胡 煒，羅 鵬，郭曉山△

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 骨科(溫州 325027)

目的 對比分析直接前入路與外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效。方法 回顧性分析2013年1月至2015年12月收集的120例行全髖關(guān)節(jié)置換患者的臨床資料，其中60例采用直接前入路，60例采用外側(cè)入路。記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間，術(shù)后隨訪時對兩組患者行VAS評分和Harris評分。結(jié)果 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；直接前入路組手術(shù)時間較外側(cè)入路組長，出血量較外側(cè)入路組少，住院時間較外側(cè)入路組短，兩組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時，直接前入路組Harris評分較外側(cè)入路組高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組VAS評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 直接前入路對軟組織損傷少，患者圍術(shù)期恢復(fù)較快，其治療效果優(yōu)于外側(cè)入路。

全髖關(guān)節(jié)置換；直接前入路；外側(cè)入路

自從Rachbauer等[1]首次報道直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以來，伴隨著骨科手術(shù)醫(yī)師水平提高和手術(shù)器械改進，直接前入路技術(shù)在國外得到廣泛推廣和運用，手術(shù)效果也不斷提高，而國內(nèi)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)普遍采用外側(cè)入路及后外側(cè)入路，直接前入路技術(shù)起步較晚。國內(nèi)有直接前入路與后外側(cè)入路對比研究[2]，而有關(guān)直接前入路和外側(cè)入路對比研究的臨床報道較少。本研究對直接前入路和外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行對比，探討何種方式可使患者獲得更好的功能恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2013年1月至2015年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120例。其中直接前入路60例(直接前入路組)，包括原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎20例、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良2例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例、股骨頸骨折18例、股骨頭無菌性壞死15例；外側(cè)入路60例(外側(cè)入路組)：其中原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎22例、 先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良4例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例、股骨頸骨折17例、股骨頭無菌性壞死14例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：1)手術(shù)均為同一組醫(yī)師負(fù)責(zé)；2)初次進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的髖關(guān)節(jié)疾病(包括股骨頸骨折、股骨頭壞死、原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等)；3)隨訪時間至少1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)入院時手術(shù)區(qū)軟組織條件差；2)髖關(guān)節(jié)融合患者。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 直接前入路 麻醉滿意后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，確定髂前上棘后以其外側(cè)2 cm，遠(yuǎn)端2 cm為起點，作一長約6～8 cm手術(shù)切口，逐層切開皮膚、深淺筋膜，暴露闊筋膜張肌和縫匠肌間隙，分離并牽拉保護股外側(cè)皮神經(jīng)。暴露Smith-Peterson間隙后，分離并結(jié)扎旋股外側(cè)動脈升支，從股直肌和闊筋膜張肌之間間隙切開，暴露前方關(guān)節(jié)囊。切開前方關(guān)節(jié)囊后，對股骨頸進行雙道截骨，使用取頭器取出股骨頭。充分暴露髖臼后，使用雙偏心距髖臼銼逐級磨銼髖臼至合適大小，試模后置入髖臼杯，擰入髖臼螺釘，放置內(nèi)襯。然后進行股骨準(zhǔn)備，分離關(guān)節(jié)囊后背側(cè)肌群后，為方便暴露和進一步操作，可將患肢內(nèi)收外旋，手術(shù)床遠(yuǎn)端下降30°～40°，然后使用雙偏心距打擊器逐號擴髓，至合適大小后置入股骨柄和股骨頭，復(fù)位后檢查髖關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性。徹底沖洗傷口，縫合關(guān)節(jié)囊，放置引流管，逐層縫合闊筋膜及皮膚。

1.2.2 外側(cè)入路 麻醉滿意后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以患側(cè)股骨大粗隆頂點為中心，做髖部外側(cè)縱形10 cm左右切口，逐層切開皮膚、深淺筋膜，切開闊筋膜張肌，暴露大轉(zhuǎn)子和臀中肌，將附著于大轉(zhuǎn)子的臀中肌前1/3～1/2自大轉(zhuǎn)子上剝離，在臀中肌前緣臀中肌與闊筋膜張肌之間分別向上、下牽拉即可暴露關(guān)節(jié)囊。擺鋸鋸斷股骨頭后，取頭器取出股骨頭，充分暴露髖臼后，使用髖臼銼逐級磨銼髖臼至合適大小，試模后置入髖臼杯，擰入髖臼螺釘。髖臼側(cè)手術(shù)畢后，屈膝90°并內(nèi)收外旋髖關(guān)節(jié)，暴露股骨端后逐號擴髓，至合適大小后置入股骨柄和股骨頭，復(fù)位后檢查髖關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性。余同直接前入路。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素3 d，術(shù)后48 h內(nèi)拔除創(chuàng)口引流管，術(shù)后24 h患者如無不適，即鼓勵其積極下地完全負(fù)重，并囑患者嚴(yán)禁坐矮板凳，患肢避免內(nèi)收內(nèi)旋。

1.4 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪

記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。術(shù)后第2天常規(guī)復(fù)查X線片，術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月定期門診復(fù)查并拍攝骨盆正位片，術(shù)后隨訪內(nèi)容主要包括切口愈合情況、髖部疼痛情況(采用VAS評分)、人工關(guān)節(jié)位置及功能評價，末次隨訪時行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后評分(Harris評分)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

所有患者均成功完成手術(shù)，并獲得完整隨訪。兩組年齡、性別、患肢左右側(cè)比例及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較(n=60)

2.2 兩組觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪比較

直接前入路組手術(shù)時間較外側(cè)入路組長，術(shù)中出血量比外側(cè)入路組少，住院時間較外側(cè)入路組短，兩組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月，兩組X線片檢查均示假體位置良好，無松脫及斷裂。末次隨訪時，直接前入路組Harris評分較外側(cè)入路組高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)，術(shù)后各時間點兩組VAS評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表2 兩組觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪比較±s，n=60)

表3 兩組VAS評分比較，分)

2.3 不良反應(yīng)

直接前入路組切口均為甲級愈合，無感染征象，其中1例(1.7%)出現(xiàn)術(shù)后假體周圍骨折，需翻修手術(shù)治療；外側(cè)入路組出現(xiàn)1例(1.7%)切口感染，后期通過抗感染治療和創(chuàng)面加強換藥后痊愈， 1例(1.7%)髖關(guān)節(jié)脫位，由于患者活動不當(dāng)所致，復(fù)位滿意后行皮牽引治療3周后負(fù)重活動。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

近年來，骨科醫(yī)師致力于選擇微創(chuàng)手術(shù)來提高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的圍術(shù)期恢復(fù)。理想的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)能降低出血量，減少疼痛和加快術(shù)后恢復(fù)。 直接前入路屬于一種改良的Smith-Peterson入路，手術(shù)切口更偏向外側(cè)，它是從縫匠肌、股直肌和闊筋膜張肌間歇進入，不需要破壞相關(guān)肌肉組織，軟組織損傷小，近年在國外運用較為廣泛。目前直接前入路的適應(yīng)癥及禁忌癥尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 Manrique 等[3]不建議肥胖患者行直接前入路，因為過于肥胖會增加術(shù)中暴露困難及術(shù)后感染和不愈合的風(fēng)險。金大地[4]認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)適用于行初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，而對于肥胖，需要翻修，髖關(guān)節(jié)攣縮僵硬需要松解，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及骨質(zhì)疏松需要骨水泥假體的患者不適應(yīng)行微創(chuàng)手術(shù)治療。當(dāng)通過外側(cè)入路進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時，術(shù)中需離斷臀中肌，因而會減弱患者髖關(guān)節(jié)外展的力量，對術(shù)后早期活動產(chǎn)生不利影響，同時會增加患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險。而脫位是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位較前脫位更為普遍。后脫位往往由于髖關(guān)節(jié)處于屈曲內(nèi)收內(nèi)旋的位置，因而后方結(jié)構(gòu)的破壞會增加脫位的風(fēng)險，其在后外側(cè)入路表現(xiàn)尤為突出。由于后外側(cè)入路需要切斷梨狀肌等一系列外旋肌群，不可避免會造成后方軟組織薄弱。髖關(guān)節(jié)前脫位的機制主要是由于術(shù)中髖臼假體安放時前傾角過大所致，髖臼假體理想的安放位置是外展(45+10)°，前傾(15+10)°[5]。直接前入路由于不對肌肉軟組織產(chǎn)生過多破壞，因而能很好的保留后方肌群的完整性，在術(shù)中暴露方面也有良好優(yōu)勢，由于患者采取仰臥位，術(shù)野暴露清晰，術(shù)者能很好把握安放髖臼假體時的外展及前傾角度，因而，采用直接前入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率較低。Siguier 等[6]通過大樣本臨床研究指出，直接前入路術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位可能遠(yuǎn)較其他入路低。本研究直接前入路組術(shù)后無1例出現(xiàn)脫位，因為直接前入路在保留后方肌肉的同時還可修補完善前方關(guān)節(jié)囊，因此術(shù)后人工關(guān)節(jié)有較高穩(wěn)定性。

本研究直接前入路組術(shù)中出血量、住院時間都較外側(cè)入路組少，而后期髖關(guān)節(jié)功能評分高于外側(cè)入路組，說明微創(chuàng)入路較傳統(tǒng)入路更具優(yōu)勢。本研究兩組患者術(shù)后VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，另有研究[7]指出，直接前入路術(shù)后鎮(zhèn)痛較其他入路差，可能由于手術(shù)醫(yī)師開展此項入路技術(shù)不夠成熟，術(shù)中操作時間較長所致。直接前入路也存在缺陷，主要表現(xiàn)在以下幾方面：1)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷。股外側(cè)皮神經(jīng)起源于腰2～腰3神經(jīng)的背側(cè)支，沿髂肌筋膜、髂前上棘內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶方向走行，從腹股溝韌帶下方出骨盆，分布于大腿前外側(cè)皮膚區(qū)域，直接前入路作手術(shù)切口時極易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，引起術(shù)后患者大腿前外側(cè)感覺障礙，由于股外側(cè)皮神經(jīng)主要支配感覺，因而對運動功能不產(chǎn)生影響，且隨時間推移，癥狀能得到逐步改善。相關(guān)研究[7-9]發(fā)現(xiàn)，直接前入路入路造成股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的發(fā)生率較高，但后期隨訪發(fā)現(xiàn)感覺障礙全部好轉(zhuǎn)，不存在后遺癥，且術(shù)中可通過相關(guān)操作對股外側(cè)皮神經(jīng)進行保護。本研究直接前入路組無1例出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，可能由于術(shù)中手術(shù)醫(yī)師注意對股外側(cè)皮神經(jīng)進行保護，也可能由于納入研究的樣本量較少所致；2)直接前入路技術(shù)存在較長的學(xué)習(xí)曲線，本研究也證實這一點，直接前入組的手術(shù)時間較外側(cè)入路組長，手術(shù)醫(yī)師需具備較好的解剖知識和熟練的手術(shù)技巧[10]，相信未來對手術(shù)醫(yī)師的培訓(xùn)能改善這一缺陷，進而縮短手術(shù)時間，進一步減少術(shù)中出血量，使這一微創(chuàng)入路被越來越多的骨科醫(yī)師所接受。

綜上所述，直接前入路對軟組織損傷少，患者圍術(shù)期恢復(fù)較快，其治療效果優(yōu)于外側(cè)入路。

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A Clinical Comparative Study Between Direct Anterior Approach and Lateral Approach in Total Hip Arthroplasty

Zhang Rui, Ke Chenrong, Hu Wei, Luo Peng, Guo Xiaoshan△.

Department of Orthopaedics, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, China

Objective To compare the clinical efficacy of direct anterior approach (DAA) and lateral approach (LA) in the treatment of total hip arthroplasty. Methods The clinical data of 120 patients with total hip arthroplasty between January of 2013 and December of 2015 were collected and analyzed retrospectively. Sixty of them were treated with direct anterior approach, while the other sixty patients were treated with lateral approach. Operation time, blood loss, length of hospital stay, and postoperative hip function score were recorded and analyzed. Visual analog scale (VAS) and Harris score were adopted to make a comparison between the two groups in the follow-up visits. Results There were no statistical significance in age, gender ratio, limb ratio, and body mass index (BMI) (P>0.05). There were longer operation time, less blood loss and shorter hospital stay in the DAA group than in the LA group. The postoperative Harris score of the DAA group was significantly higher than that of the LA group (P<0.05), but there were no significant differences in the VAS score and the adverse reaction rate between the two groups (P>0.05). Conclusion The patients treated with direct anterior approach suffer less damage of soft tissue and recover faster than those treated with lateral approach. Therefore, the clinical efficacy of direct anterior approach is superior to that of lateral approach.

Total hip arthroplasty; Direct anterior approach; Lateral approach

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160728.1754.018.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.05.020

R687.4

A

△通信作者：郭曉山，E-mail：guoxiaoshan666@163.com