維持性血液透析患者甲狀腺激素水平情況分析

袁志娟　程志強

1.河北北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院腎內(nèi)科,河北張家口075000；2.河北北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科,河北張家口075000

維持性血液透析患者甲狀腺激素水平情況分析

袁志娟1程志強2

1.河北北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院腎內(nèi)科,河北張家口075000；2.河北北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科,河北張家口075000

目的研究維持性血液透析（HD)患者的甲狀腺激素水平情況。方法選取2014年8月～2015年8月在河北北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院維持性血液透析的患者40名為HD組,同期選擇40例健康者為對照組。利用電化學(xué)發(fā)光免疫檢測儀測定總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3)、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3)、總甲狀腺素（TT4)、游離甲狀腺素（FT4)、促甲狀腺素（TSH),比較HD患者與健康人群的甲狀腺功能,以及不同透析時間HD患者的甲狀腺功能。結(jié)果①HD組TT3水平顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)；TT4水平顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)；TSH顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。②HD組與對照組比較,低T3綜合征及亞臨床甲狀腺功能減退癥發(fā)生率均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。③在血液透析患者中,透析時間≤72個月的患者低T3綜合征發(fā)生率高于透析時間＞72個月的患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。而透析時間＞72個月患者的亞臨床甲狀腺功能減退癥發(fā)生率高于透析時間≤72個月的患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。結(jié)論血液透析患者甲狀腺功能異常較一般人群高,因此甲狀腺功能的篩查是有必要的。

維持性血液透析;甲狀腺激素;甲狀腺功能減退;低T3綜合征

慢性腎臟?。–KD)影響下丘腦-垂體-甲狀腺軸。終末期腎臟?。‥SRD)患者垂體分泌促甲狀腺激素（TSH)紊亂,并且TSH反應(yīng)性地使下丘腦分泌促甲狀腺激素釋放激素（TRH)減少[1-3]。CKD通過降低循環(huán)中的甲狀腺激素水平來影響甲狀腺功能,干擾激素與蛋白質(zhì)載體的結(jié)合,干擾甲狀腺激素的代謝和消除[2],影響甲狀腺碘的儲存[1,4]。CKD患者血清碘濃度高,是由于腎小球濾過率降低使碘清除率減少所致。CKD患者血清碘濃度升高可能會阻斷甲狀腺激素的合成（Wolf-Chaikoff效應(yīng)),這可能是導(dǎo)致CKD患者甲狀腺功能減退癥的發(fā)病率較高的原因[5]。更特別的是,隨著腎小球濾過率（GFR)降低,甲狀腺功能減退癥的患病率增加,尤其是亞臨床甲狀腺功能減退癥[6-7]。維持性血液透析（HD)可以使甲狀腺激素濃度異常,主要是減少總T3和游離T3的濃度[2]。有些HD患者血清總T4（TT4)和游離T4（FT4)高,這可能是由于HD患者在血液透析中使用肝素抗凝（lipolitic效應(yīng))[8]影響TT4、FT4的濃度。本研究的目的是研究血液透析患者甲狀腺激素水平,比較HD析患者和健康人的甲狀腺功能,并評估透析時間和甲狀腺疾病之間是否有聯(lián)系。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年8月～2015年8月河北北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院HD的患者40例為HD組,HD患者每周透析2～3次,每次4 h,透析時間平均（60.32±36.18)個月。另選擇40例健康者為對照組。所有患者均排除無近期感染、心力衰竭、急性心肌梗死、急性腦血管疾病、腫瘤、系統(tǒng)性疾病；所有患者均既往無甲狀腺疾病病史,未口服影響甲狀腺功能的藥物。兩組在年齡、性別、體重指數(shù)一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。見表1。

表1　HD組與對照組一般資料比較（±s)

表1　HD組與對照組一般資料比較（±s)

組別例數(shù)年齡（歲)體重指數(shù)（k g / m2)性別（例)女性男性H D組對照組P值4 0 4 0 5 3 . 2 8 ± 1 1 . 7 6 4 9 . 4 3 ± 7 . 8 0＞0 . 0 5 2 2（5 5 ) 2 0（5 0 )＞0 . 0 5 1 8（4 5 ) 2 0（5 0 )＞0 . 0 5 2 3 . 1 5 ± 2 . 0 7 2 5 . 1 3 ± 2 . 2 9＞0 . 0 5

40例HD患者中透析時間≤72個月26例,透析時間＞72個月患者14例。兩組年齡、性別、體重指數(shù)、腎小球濾過率一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。見表2。

1.2方法

血液透析患者使用費森尤斯4008 s血液透析機,費森尤斯聚砜血液透析器FX60/FX80高通量膜。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析血液透析治療。

1.3觀察指標(biāo)

總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3)、三碘甲狀腺原氨酸（FT3)、總甲狀腺素（TT4)、游離甲狀腺素（FT4)、促甲狀腺素（TSH)。所有受檢對象禁食10 h清晨空腹采上肢靜脈血,透析患者透析前采血。羅氏COBAS e601型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫檢測儀利用電化學(xué)發(fā)光法測定甲狀腺激素水平。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1甲狀腺激素水平正常參考值TT3（正常值1.20～3.40 nmol/L),FT3（正常值3.10～6.80 pmol/L),TT4（正常值66.00～181.00nmol/L),FT4（正常值12.00～22.00pmol/L), TSH（正常值0.27～4.22 μU/mL)。

1.4.2各種甲狀腺功能異常診斷標(biāo)準(zhǔn)亞臨床甲狀腺功能減退癥:僅有血清促甲狀腺激素（TSH)水平輕度升高＞4 μU/mL,而血清甲狀腺激素（FT4、FT3)水平正常,患者無甲減癥狀或僅有輕微甲減癥狀,稱為亞臨床甲狀腺功能減退癥（subclinical hypothyroidism,簡稱“亞臨床甲減”)[9]。甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,簡稱“甲減”):TSH升高＞10 μU/mL和血清T3、T4降低[10]。低T3綜合征指為血清TT3、FT3水平下降,TSH正常[11]。甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism,簡稱“甲亢”):血清T3、T4升高,和TSH降低。亞臨床甲狀腺功能亢進（subclinical hyperthyroidism,簡稱“亞臨床甲亢”):僅有血清促甲狀腺激素（TSH)水平降低,而血清甲狀腺激素（FT4、FT3)水平正常,患者無甲亢癥狀或僅有輕微甲亢癥狀。

表2　HD組不同透析時間的患者一般資料比較（±s)

表2　HD組不同透析時間的患者一般資料比較（±s)

透析時間例數(shù)年齡（歲)體重指數(shù)（k g / m2)性別（例)女性男性腎小球濾過率[ m L /（m i n · 1 . 7 3 m2) ]透析時間≤7 2個月透析時間＞7 2個月P值2 6 1 4 5 4 . 3 5 ± 1 2 . 5 8 5 1 . 2 9 ± 1 0 . 1 9＞0 . 0 5 1 5（5 7 . 7 ) 7（5 0 )＞0 . 0 5 1 1（4 2 . 3 ) 7（5 0 )＞0 . 0 5 2 2 . 9 6 ± 1 . 9 5 2 3 . 5 ± 2 . 3 1＞0 . 0 5 1 2 . 3 5 ± 2 . 0 8 1 2 . 3 6 ± 1 . 8 7＞0 . 0 5

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析,正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示,兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman分析以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1HD組與對照組甲狀腺功能情況

HD組TT3平均水平顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)；TT4平均水平顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)；TSH平均值顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。見表3。

表3　HD組與對照組甲狀腺功能情況比較（±s)

表3　HD組與對照組甲狀腺功能情況比較（±s)

注:TT3總?cè)饧谞钕僭彼?；FT3三碘甲狀腺原氨酸；TT4總甲狀腺素；FT4游離甲狀腺素；TSH促甲狀腺素

組別例數(shù)TT3（nmol/L) TT4（nmol/L) FT3（pmol/L) FT4（pmol/L) TSH（μU/mL) HD組對照組P值40 40 1.36±0.45 2.24±0.47＜0.05 80.33±19.17 102.66±28.84＜0.05 5.21±2.01 5.41±1.41＞0.05 14.19±3.47 15.13±4.06＞0.05 3.16±3.17 1.83±0.94＜0.05

2.2HD組與對照組甲狀腺功能異常的發(fā)生情況比較

HD組與對照組比較,低T3綜合征發(fā)生率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)；亞臨床甲狀腺功能減退癥發(fā)生率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05),高T4、低T4、甲減、亞臨床甲亢的發(fā)生率與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。見表4。

2.3不同透析時間的患者甲狀腺功能異常的發(fā)生情況比較

在血液透析患者中,透析時間≤72個月的患者低T3綜合征發(fā)生率高于透析時間＞72個月的患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。而透析時間＞72個月患者的亞臨床甲減發(fā)生率高于透析時間≤72個月的患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)；而不同透析時間的患者低T4、甲減、亞臨床甲亢的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。見表5。

表4　HD組與對照組甲狀腺功能異常的發(fā)生情況比較[n（%)]

表5　不同透析時間的患者甲狀腺功能異常的發(fā)生情況比較[n（%)]

3　討論

Lim等[12]報道HD患者低T3的發(fā)生率為40%。本研究結(jié)果顯示,HD患者甲狀腺功能紊亂發(fā)生率明顯高于健康人。Song等[13]研究隨著eGFR的下降,低T3的發(fā)生率逐漸增加,當(dāng)eGFR＜15 mL/min/1.73 m2時,低T3綜合征的發(fā)生率高達78.6%,這項回顧性研究2284例CKD患者,觀察慢性腎臟病的不同階段患者低T3的發(fā)生率以及GFR與血清FT3水平的關(guān)系,研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)腎臟功能受損逐漸發(fā)生慢性腎功能衰竭時,因為內(nèi)環(huán)境的改變,激素水平常發(fā)生變化,進而導(dǎo)致低T3的發(fā)生。而且在腎功能異常的不同時期,低T3發(fā)生率由高到低依次為:慢性腎功能衰竭（尿毒癥期)＞慢性腎功能衰竭（腎衰竭期)＞慢性腎功能衰竭（失代償期)＞慢性腎功能衰竭（代償期)＞正常對照組；GFR與血清FT3水平兩者呈有正相關(guān)[13-14]。本研究中顯示HD患者血清T3平均值顯著低于健康人（P＜0.05),HD患者低T3綜合征的發(fā)生率明顯高于健康人（P＜0.05),發(fā)現(xiàn)與相關(guān)文獻報道[13-18]相似。研究報道[15]HD患者最常見的甲狀腺失調(diào)是低T3綜合征,在此研究中表明低T3與終末期腎臟病患者的炎癥、心血管損害有關(guān)。低T3綜合征是心血管血管疾病的獨立危險因素[16]。這些研究結(jié)果表明,低T3、低FT3可能是反映終末期CKD患者預(yù)后的標(biāo)志物。Rotondi等[17]發(fā)現(xiàn)腎移植前低血清T3水平和腎移植生存率降低有關(guān)。

腎臟對甲狀腺內(nèi)分泌功能有重要影響,CKD患者甲狀腺功能異常的病因是多因素的,它并沒有被完全闡明。慢性腎功能衰竭（CRF)患者由于腎臟功能受損,可導(dǎo)致甲狀腺功能障礙,致使多種甲狀腺激素（TH)合成、分泌發(fā)生異常改變,其發(fā)生機制目前尚未完全明確,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這主要是機體的一種代償性改變,其目的主要是減少慢性病過程中存在的高分解代謝[18]。考慮到甲狀腺功能減退癥的臨床特點常被尿毒癥狀態(tài)所掩蓋,對所有HD患者進行甲狀腺功能檢查是必要的。

綜上所述,與健康人比較,HD患者甲狀腺異常更為常見,并且與患者的透析時間有關(guān)。多項臨床證據(jù)表明HD患者出現(xiàn)甲狀腺功能異常,與其發(fā)生心血管疾病（CVD)及CVD高死亡率密切相關(guān)[19-25]。因此臨床上有必要對于維持性HD患者監(jiān)測其TH水平。

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Analysis of thyroid hormone level in patients with maintenance hemodialysis

YUAN Zhijuan1CHENG Zhiqiang2
1.Department of Nephrology,the Third Affiliated Hospital of Hebei North University,Hebei Province,Zhangjiakou 075000,China;2.Department of Endocrinology,the Third Affiliated Hospital of Hebei North University,Hebei Province,Zhangjiakou075000,China

Objective To investigate the thyroid hormone level in patients with maintenance hemodialysis(HD).Methods Forty patients with maintenance hemodialysis(HD)in the Third Affiliated Hospital of Hebei North University from August 2014 to August 2015 were selected as HD group,at the same time 40 healthy persons were selected as control group.The electrochemical luminescence immune detector was used to determine total tri-iodothyronine(TT3),free triiodothyronine(FT3),total thyroxine(TT4),free thyroxine(FT4),thyroid-stimulating hormone(TSH).The thyroid function of HD patients and healthy people was compared,and thyroid function of patients with different hemodialysis time was compared.Results①TT3in the HD group was significantly lower than that in control group,the difference was statistically significant(P＜0.05);TT4in the HD group was significantly lower than that in control group,the difference was statistically significant(P＜0.05);TSH in the HD group was significantly higher than that in control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).②Compared with control group,the incidence of low T3syndrome and of subclinical hypothyroidism in the HD group were significantly higher,the difference was statistically significant(P＜0.05).③Among HD patients,the incidence of low T3syndrome in patients with hemodialysis time≤72 months was higher than that in patients with hemodialysis time＞72 months,the difference was statistically significant(P＜0.05); subclinical hypothyroidism in patients with hemodialysis time＞72 months was higher than that in patients with hemodialysis time≤72 months,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Patients with hemodialysis have higher incidence of thyroid dysfunction than general persons,therefore thyroid function screening is necessary.

Hemodialysis;Thyroid hormone;Hypothyroidism;Low T3syndrome

R459.5

A

1673-7210(2016)06(b)-0121-04

（2016-03-06本文編輯:蘇暢)