快速康復(fù)理念對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)后疼痛、炎性反應(yīng)和胃腸功能的影響

蘧勐　周群燕

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診外科,黑龍江哈爾濱150001；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科,江蘇無(wú)錫214023

快速康復(fù)理念對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)后疼痛、炎性反應(yīng)和胃腸功能的影響

蘧勐1周群燕2

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診外科,黑龍江哈爾濱150001；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科,江蘇無(wú)錫214023

目的探究快速康復(fù)理念對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)后疼痛、炎性反應(yīng)和胃腸功能的影響。方法收集2014年10月～2015年10月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)的124例胃癌患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組,對(duì)照組和研究組,每組各62例。對(duì)照組患者行常規(guī)外科處理措施,研究組患者在此基礎(chǔ)上應(yīng)用快速康復(fù)理念進(jìn)行治療。觀察比較兩組患者的術(shù)后疼痛、炎性反應(yīng)[超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α（TNF-α)、白介素-6（IL-6)、白介素-8（IL-8)]、胃腸功能（腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣和排便時(shí)間)以及術(shù)后不良反應(yīng)（腹腔感染、吻合口瘺或破裂、術(shù)后出血、術(shù)后腸梗阻)等情況。結(jié)果對(duì)照組肛門排氣時(shí)間[（58.2±6.5)h]、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間[（28.2±7.4)h]、排便時(shí)間[（5.3±0.5)d]均長(zhǎng)于研究組[（36.4±5.2)h、（15.8±5.3)h、（3.2±0.3)d],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。對(duì)照組術(shù)后疼痛評(píng)分為（6.7±1.4)分,明顯高于研究組[（4.5±1.3)分],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。經(jīng)秩和檢驗(yàn),研究組患者疼痛情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05)。對(duì)照組術(shù)后hs-CRP、TNF-α、IL-6以及IL-8水平[（55.2± 10.6)mg/L、（2.8±0.5)pg/mL、（56.2±9.5)ng/L、（28.2±4.3)ng/L]明顯高于研究組[（48.5±8.2)mg/L、（1.5±0.2)pg/mL、（41.4±7.3)ng/L、（24.4±2.1)ng/L],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（32.26%)明顯高于研究組（9.68%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。結(jié)論在腹腔鏡胃癌根治術(shù)的圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)理念可以明顯促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),緩解術(shù)后疼痛,降低術(shù)后炎性反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,安全有效,值得推廣。

快速康復(fù)理念;腹腔鏡胃癌根治術(shù);疼痛;炎性反應(yīng);胃腸功能

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,有著較高的發(fā)病率和病死率,在我國(guó)各種惡性腫瘤中居首位[1-2]。目前胃癌的治療主要有化療、手術(shù)治療及其他治療方式,其中手術(shù)治療是根治胃癌的唯一選擇,所以臨床上手術(shù)治療對(duì)其非常重要。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟,腹腔鏡手術(shù)也越來(lái)越多地被應(yīng)用于胃癌的治療。近年來(lái),快速康復(fù)外科（fast track surgery)通過(guò)重視優(yōu)化圍術(shù)期的各項(xiàng)治療措施,明顯加速了患者的康復(fù)進(jìn)程,改善了患者預(yù)后[3-4]。本研究探究快速康復(fù)理念對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)后疼痛、炎性反應(yīng)和胃腸功能的影響,現(xiàn)報(bào)道如下:

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年10月～2015年10月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)的124例胃癌患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組,對(duì)照組和研究組。對(duì)照組62例,男42例,女20例；年齡22～79歲,平均（55.8±12.4)歲；腫瘤大小1.3～4.5 cm,平均（3.2±1.4)cm；腫瘤的臨床分期:一期18例,二期26例,三期14例,四期4例。研究組62例,男40例,女22例；年齡23～74歲,平均（55.8±13.1)歲；腫瘤大小1.3～4.6 cm,平均（3.2±1.3)cm；腫瘤的臨床分期:一期16例,二期26例,三期16例,四期4例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者經(jīng)病理學(xué)診斷均符合胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及家屬對(duì)該研究?jī)?nèi)容知情,自愿參與該項(xiàng)研究,并且簽署知情同意書(shū)；③患者均為首次進(jìn)行手術(shù),并且均行腹腔鏡胃癌根治術(shù)；④術(shù)后采取相同的化療方法。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者合并有嚴(yán)重的心、肺、腦等其他器官疾?。虎诤喜⒂懈哐獕?、糖尿病等全身性慢性疾病患者；③有其他臟器轉(zhuǎn)移者；④中途轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)者。

1.3方法

兩組患者均行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。對(duì)照組患者行常規(guī)圍術(shù)期手術(shù)處理,主要包括術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)前10 h禁食和8 h禁水、常規(guī)放置胃管3 d、常規(guī)腹腔引流、預(yù)防性使用抗生素3～5 d、常規(guī)放置導(dǎo)尿管48 h以上、術(shù)后口服或肌注鎮(zhèn)痛藥物等。研究組患者行快速康復(fù)干預(yù)措施,主要包括:術(shù)前5 h禁食,術(shù)前2 h口服5%葡萄糖鹽水250 mL；術(shù)后不放置胃管,或放置后次日拔除；術(shù)中和術(shù)后當(dāng)天各預(yù)防性使用抗生素1次；術(shù)后腹腔不放置腹腔引流管；導(dǎo)尿管于術(shù)后24 h后,視情況拔除；每天補(bǔ)液2000 mL,避免大量補(bǔ)液；要求患者術(shù)后主動(dòng)活動(dòng),次日可視情況安排下床活動(dòng)；術(shù)后進(jìn)行抗血栓治療,包括穿抗血栓襪、術(shù)后應(yīng)用抗血栓壓力泵或低分子肝素治療；術(shù)后第1天即可安排患者飲少量水,之后逐漸加量,過(guò)渡至正常飲食；術(shù)后使用硬膜外鎮(zhèn)痛,避免使用阿片類藥物。

1.4觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者的術(shù)后疼痛、炎性反應(yīng)、胃腸功能以及術(shù)后不良反應(yīng)等情況。①胃腸功能恢復(fù)情況:觀察記錄兩組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣和排便時(shí)間等。腸鳴音恢復(fù)時(shí)間:術(shù)后第6小時(shí)起,每2小時(shí)進(jìn)行1次腹部聽(tīng)診,當(dāng)發(fā)現(xiàn)每分鐘有3次或3次以上腸鳴音時(shí),則證明腸鳴音恢復(fù)。②術(shù)后疼痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):參照視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS)評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況,0分為無(wú)痛；3分以下為輕度疼痛,能忍受；4～6分為中度疼痛,患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受；7～10分為重度疼痛,患者有強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍,影響食欲,影響睡眠。滿分為10分,分值越高,患者疼痛情況越嚴(yán)重[5]。③術(shù)后炎性反應(yīng):術(shù)后第2天檢測(cè)兩組患者的血清炎性因子水平,包括超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α（TNF-α)、白介素-6（IL-6)以及白介素-8（IL-8)水平等。④術(shù)后并發(fā)癥:觀察記錄術(shù)后并發(fā)癥的情況,主要的并發(fā)癥有腹腔感染、吻合口瘺或破裂、術(shù)后胃癱、術(shù)后出血、反流性食管炎、術(shù)后腸梗阻等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和排便時(shí)間比較

對(duì)照組患者的肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間均長(zhǎng)于研究組所用時(shí)間,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和排便時(shí)間比較（±s)

表1　兩組肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和排便時(shí)間比較（±s)

組別例數(shù)肛門排氣時(shí)間（h )腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h )排便時(shí)間（d )對(duì)照組研究組t值P值6 2 6 2 5 8 . 2 ± 6 . 5 3 6 . 4 ± 5 . 2 8 . 7 4 7 0 . 0 0 0 2 8 . 2 ± 7 . 4 1 5 . 8 ± 5 . 3 4 . 5 7 4 0 . 0 0 0 5 . 3 ± 0 . 5 3 . 2 ± 0 . 3 1 2 . 1 8 5 0 . 0 0 0

2.2兩組術(shù)后疼痛情況比較

研究組術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05),且經(jīng)秩和檢驗(yàn),研究組患者疼痛情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組術(shù)后疼痛情況比較（例)

2.3兩組術(shù)后炎性因子比較

研究組患者術(shù)后hs-CRP、TNF-α、IL-6以及IL-8水平明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

對(duì)照組術(shù)后出血、感染、吻合口瘺以及腸梗阻的發(fā)生率略高于研究組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)；而對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于研究組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表3　兩組術(shù)后炎性因子比較（±s)

表3　兩組術(shù)后炎性因子比較（±s)

注:hs-CRP:超敏C-反應(yīng)蛋白；TNF-α:腫瘤壞死因子-α；IL-6:白介素-6；IL-8:白介素-8

組別例數(shù)h s -C R P（m g / L ) T N F -α（p g / m L ) I L -6（n g / L ) I L -8（n g / L )對(duì)照組研究組t值P值6 2 6 2 5 5 . 2 ± 1 0 . 6 4 8 . 5 ± 8 . 2 3 . 9 3 7 0 . 0 0 0 2 . 8 ± 0 . 5 1 . 5 ± 0 . 2 1 9 . 0 0 8 0 . 0 0 0 5 6 . 2 ± 9 . 5 4 1 . 4 ± 7 . 3 9 . 7 2 7 0 . 0 0 0 2 8 . 2 ± 4 . 3 2 4 . 4 ± 2 . 1 6 . 2 5 3 0 . 0 0 0

表4　兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%)]

3　討論

胃癌的好發(fā)年齡主要在50歲以上,男女發(fā)病率之比為2:1。目前胃癌的病因尚不明確,主要與地域環(huán)境、飲食生活、幽門螺桿菌感染、遺傳和基因以及癌前病變等因素有關(guān)[6-8]。胃癌的主要治療方式為手術(shù)治療,但是手術(shù)創(chuàng)傷大、切口范圍較大,并且術(shù)后患者不能快速地恢復(fù)飲食,再加上患者日常生活及腫瘤的能量消耗,導(dǎo)致多數(shù)患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,不僅不利于患者的切口生長(zhǎng),而且對(duì)患者的胃腸功能恢復(fù)也極為不利,同時(shí)也會(huì)造成患者免疫功能下降,增加患者術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

快速康復(fù)外科是一種圍術(shù)期處理的外科理念,主要目的是盡可能減少圍術(shù)期治療措施對(duì)患者帶來(lái)的不良刺激,盡可能地做到整個(gè)圍術(shù)期的無(wú)痛苦和零風(fēng)險(xiǎn)[10]?？焖倏祻?fù)外科的過(guò)程應(yīng)該貫穿于整個(gè)圍術(shù)期,包括術(shù)前的病情交流、術(shù)中麻醉、手術(shù)治療、術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,以及術(shù)后的各種恢復(fù)措施[11-12]。研究結(jié)果顯示,快速康復(fù)外科不僅可以明顯降低患者術(shù)后再住院率和并發(fā)癥的發(fā)生率,而且對(duì)減少患者術(shù)后心、肺等重要臟器功能的并發(fā)癥也有積極意義[13-16]。除了治療技術(shù)可以影響患者術(shù)后康復(fù)速度快慢以外,圍術(shù)期處理措施的優(yōu)化對(duì)患者的康復(fù)也顯得尤為重要。癌癥患者免疫功能一般處于抑制狀態(tài),手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)損傷患者的免疫功能,增強(qiáng)患者體內(nèi)的炎性反應(yīng),從而進(jìn)一步抑制患者的免疫功能[17-19],所以癌癥患者術(shù)后容易并發(fā)各種器官組織的感染,甚至?xí)l(fā)生腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散。因此,癌癥手術(shù)后積極地增強(qiáng)免疫功能和調(diào)控術(shù)后炎性反應(yīng),可以顯著減少術(shù)后并發(fā)癥,加速患者的康復(fù)進(jìn)程[20]。

本研究結(jié)果顯示,研究組患者的肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間均比對(duì)照組所用的時(shí)間短（P＜0.05),這說(shuō)明腹腔鏡胃癌根治術(shù)的圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)理念,可以明顯促進(jìn)患者的胃腸功能恢復(fù),加速患者的康復(fù)進(jìn)程,這與吳慶邦[21]的研究結(jié)果一致。研究組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05),這說(shuō)明腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)理念可以明顯控制患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,進(jìn)一步促進(jìn)了患者的康復(fù),這與何志國(guó)等[22]的研究結(jié)果類似。研究組患者術(shù)后hs-CRP、TNF-α、IL-6以及IL-8水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05),說(shuō)明通過(guò)圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)理念的治療,研究組患者的體內(nèi)炎性反應(yīng)程度比較輕微,避免了因強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)造成的機(jī)體損傷,從而利于患者康復(fù),這與趙云剛[23]的研究結(jié)果類似。此外,對(duì)照組患者的術(shù)后疼痛評(píng)分明顯高于研究組（P＜0.05),并且研究組患者疼痛情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05),說(shuō)明在腹腔鏡胃癌根治術(shù)的圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)理念可以明顯緩解患者的術(shù)后疼痛狀況,這與李雪[24]的研究結(jié)果類似。

綜上所述,在腹腔鏡胃癌根治術(shù)的圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)理念,可以明顯促進(jìn)患者的胃腸功能恢復(fù),緩解患者的術(shù)后疼痛,降低患者的術(shù)后炎性反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,安全有效,因此可以在臨床工作中推廣應(yīng)用。

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Effect of the concept of fast track surgery for the pain,inflammatory response and gastrointestinal function after laparoscopic radical gastrectomy

QU Meng1ZHOU Qunyan2
1.Department of Emergency Surgery,the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang Province, Harbin150001,China;2.Department of Nutriology,Wuxi People's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Jiangsu Province,Wuxi214023,China

Objective To explore the effect of the concept of fast track surgery for the pain,inflammatory response and gastrointestinal function after laparoscopic radical gastrectomy.Methods One hundred and twenty four cases of patients with gastric cancer underwent laparoscopic surgery in the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from October 2014 to October 2015 were selected and divided into two groups according to random number table method, control group and study group,with 62 cases in each group.The control group was taken routine surgical treatment,on basis of which,the study group was taken the concept of fast track surgery for treatment.The conditions of postoperative pain,inflammatory response[high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP),tumour necrosis factor-α(TNF-α),interleukin-6(IL-6),interleukin-8(IL-8)],gastrointestinal function(recovery time of bowel sounds,exhaust and defecation time)and postoperative adverse reactions(abdominal infection,anastomotic fistula or fracture,postoperative bleeding,postoperative intestinal obstruction)in the two groups were observed and compared.Results The anus exhaust time [(58.2±6.5)h],recovery time of bowel sounds[(28.2±7.4)h],defecation time[(5.3±0.5)d]of the control group was all longer than those of study group[(36.4±5.2)h,(15.8± 5.3)h,(3.2±0.3)d],the differences were statistically significant(P＜0.05).The scores of postoperative pain inthe control group was(6.7±1.4)points,which was higher than that of study group[(4.5±1.3)points],the difference was statistically significant(P＜0.05).According to rank sum test,the pain condition of study group was significantly better than that of control group(P＜0.05).The levels of hs-CRP,TNF-α,IL-6 and IL-8 after operation in the control group [(55.2±10.6)mg/L,(2.8±0.5)pg/mL,(56.2±9.5)ng/L,(28.2±4.3)ng/L]were all higher than those of study group[(48.5± 8.2)mg/L,(1.5±0.2)pg/mL,(41.4±7.3)ng/L,(24.4±2.1)ng/L],the differences were statistically significant(P＜0.05). The total incidence of postoperative complications in the control group(32.26%)was higher than that of study group (9.68%),the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Application of concept of fast track surgery in laparoscopic radical gastrectomy at perioperative period can significantly promote the recovery of gastrointestinal function,relieve postoperative pain,decrease the incidence of postoperative inflammatory response and complications, which is safe,effective and worthy of promotion.

Concept of fast track surgery;Laparoscopic radical gastrectomy;Pain;Inflammatory response;Gastrointestinal function

R735.7

A

1673-7210(2016)06(b)-0097-04

江蘇省無(wú)錫市衛(wèi)生局青年科研項(xiàng)目（Q201404)。

蘧勐（1985-),男,碩士；研究方向:肝膽胰脾及腹腔鏡外科。

（2016-03-02本文編輯:張瑜杰)