福州市調(diào)整居民醫(yī)保繳費(fèi)時(shí)限等5則

福州市調(diào)整居民醫(yī)保繳費(fèi)時(shí)限

根據(jù)《福州市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市醫(yī)改辦等部門關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化實(shí)施方案的通知》（榕政辦[2015]233號）有關(guān)規(guī)定，從2017年度起，福州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保繳費(fèi)時(shí)限從2016年7月1日至12月31日調(diào)整為2016年9月1日至12月31日，在繳費(fèi)時(shí)限內(nèi)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員可通過中國農(nóng)業(yè)銀行、海峽銀行、福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店，使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額進(jìn)行繳費(fèi)。

（福州市醫(yī)保中心）

龍巖市完成第六輪大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)招標(biāo)工作

近日，龍巖市完成了第六輪城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)和新一輪城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的公開招標(biāo)工作，最終由中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司龍巖分公司承保，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

第一，城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)保險(xiǎn)期限為2016年1月1日至2020年12月31日，中標(biāo)金額為：2016年102元、2017年110元2018年120元，2019年104元、2020年114元，五年人平均保費(fèi)110元，其中參保人員個(gè)人賬戶每人每年度支付50元，剩余保費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付一賠付待遇為：參保人員發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付90%；轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)（異地安置人員在安置地發(fā)生的費(fèi)用除外）的，由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付85%。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)2016年每人保額為20萬元，之后每年依次增加3萬元，到2020年每人保額為32萬元。

第二，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)參保人員2016年每人保費(fèi)為23元，在保單年度內(nèi)，參保居民年度累計(jì)符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付范圍內(nèi)的自付醫(yī)療費(fèi)用超過1.5萬元以上的部分按50%補(bǔ)償，最高每人每年補(bǔ)償20萬元。

（龍巖市醫(yī)保中心）

泉州市實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)賠付省內(nèi)即時(shí)結(jié)算

7月1日起，泉州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在福建省內(nèi)全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)時(shí)，大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用可刷卡即時(shí)結(jié)算，這是繼基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算后的又一惠民舉措。

此前參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)，需先墊付大病保險(xiǎn)賠付金額，之后再回泉州報(bào)銷。實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)全省聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算后，參保人員在省內(nèi)全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)時(shí)，個(gè)人只需支付醫(yī)療費(fèi)用的自付部分，其余應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和商業(yè)保險(xiǎn)公司支付的醫(yī)療費(fèi)用，由泉州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保全省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，大病保險(xiǎn)賠付全省聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算服務(wù)方式，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)全省聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)的，減少了參?；颊邏|付醫(yī)療費(fèi)用、手工報(bào)銷大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的服務(wù)環(huán)節(jié)，縮短醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷周期，進(jìn)一步提高了泉州市商業(yè)保險(xiǎn)賠付的服務(wù)效率，按照以前的結(jié)算方式，從人工受理到結(jié)算完成至少要20個(gè)工作日，而新的結(jié)算模式，參保人直接在異地就診機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算就可以了，實(shí)現(xiàn)了“零等待”，還不用準(zhǔn)備繁瑣的報(bào)銷材料。

大病醫(yī)保從保障范圍上覆蓋所有疾病，只要在當(dāng)年度內(nèi)，住院累計(jì)發(fā)生超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，都納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。泉州市城鎮(zhèn)職工（城鎮(zhèn)居民）第六輪商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)招標(biāo)也已經(jīng)確定，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的最高賠付限額由20萬元調(diào)整提高至25萬元。

（泉州市醫(yī)保中心）

德化縣定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理

半年交叉檢查取得圓滿成功

根據(jù)《泉州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心關(guān)于開展2016年定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理半年交叉檢查的通知》（泉醫(yī)保[2016]24罰的要求，近日，由安溪縣醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，南安市、安溪縣醫(yī)保中心醫(yī)療管理人員組成檢查小組，對德化縣醫(yī)保中心、定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店開展為期3天的專項(xiàng)檢查工作。

此次檢查涵蓋的范圍，包括德化縣醫(yī)保中心2016年上半年醫(yī)療管理內(nèi)務(wù)情況及德化縣被檢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店上半年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，通過實(shí)地檢查，掌握了德化縣定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況，同時(shí)對部分定點(diǎn)單位存在的問題進(jìn)行指正，并責(zé)令相關(guān)責(zé)任人限時(shí)整改反饋。

此次專項(xiàng)檢查，為規(guī)范管理全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了依據(jù)，同時(shí)對德化縣定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠嚴(yán)格遵守醫(yī)保相關(guān)政策及履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，遏制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長起到積極作用。

（德化縣醫(yī)保中心）

莆田市著力“四化”不斷提升生育保險(xiǎn)管理服務(wù)水平

莆田市醫(yī)保中心緊緊圍繞“全力服務(wù)發(fā)展，著力保障民生”主題，堅(jiān)持以規(guī)范化便民化、信息化常態(tài)化為抓手，著力調(diào)整制度，改進(jìn)相關(guān)舉措，在政策服務(wù)管理等多方面推進(jìn)生育保險(xiǎn)工作落實(shí)，取得了一定成效一

一著力規(guī)范化，推進(jìn)行政審批改革

一是全面梳理生育保險(xiǎn)經(jīng)辦窗口管理服務(wù)事項(xiàng)一2014年，根據(jù)省人社廳統(tǒng)一部署，生育保險(xiǎn)全部移交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，莆田市醫(yī)保及時(shí)組織生育保險(xiǎn)所有經(jīng)辦窗口對政策法規(guī)所涉及的管理服務(wù)事項(xiàng)進(jìn)行全面梳理，明確全市生育保險(xiǎn)嚴(yán)格按照《莆田市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程一覽表》辦理，并將行政審批和服務(wù)管理清單全面向社會公開，實(shí)行按清單服務(wù)，二是統(tǒng)一全市生育保險(xiǎn)參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)待遇水平經(jīng)辦流程基金管理和信息系統(tǒng)，設(shè)計(jì)統(tǒng)一流程圖，清理、縮短辦理時(shí)限，經(jīng)辦窗口推行按流程圖辦理事項(xiàng)，規(guī)范服務(wù)管理行為，三是有效推進(jìn)“三集中”，即審批事項(xiàng)向一個(gè)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)集中機(jī)構(gòu)成建制向行政服務(wù)中心集中、審批事項(xiàng)辦理向網(wǎng)上審批系統(tǒng)集中。2014年，莆田市醫(yī)保中心被列為行政審批“三集中”改革試點(diǎn)單位，9月下旬，莆田市醫(yī)保中心成建制進(jìn)駐市行政服務(wù)中心，實(shí)現(xiàn)了生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在同一個(gè)窗口辦理，并實(shí)行前臺受理、后臺審批一條龍、一站式服務(wù)，極大方便了參保群眾。

二、著力便民化，提升經(jīng)辦服務(wù)水平

一是提速提效，簡化辦事程序。辦理時(shí)限進(jìn)一步縮短，能快則快，能即辦的堅(jiān)持即受理即辦，如參保職工在莆田市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)刷卡結(jié)算；職工因異地居住等原因，無需申請，即可在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育；急診或搶救的，可在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育；異地或急診搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行參保地的政策。報(bào)銷生育保險(xiǎn)待遇手續(xù)完整的，10個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，二是推行“零接觸”辦理，落實(shí)“馬上就辦”一莆田市人社局開通了社保服務(wù)熱線16868006（電信）和118114-7（移動），實(shí)行外地就醫(yī)轉(zhuǎn)院熱線辦理，一個(gè)電話就可辦理轉(zhuǎn)院，參保人員通過“E點(diǎn)通”、“社保通”等網(wǎng)絡(luò)平臺，即可直接辦理，減少了排隊(duì)等候和來回奔波的時(shí)間。

三、著力信息化，加快信息平臺建設(shè)

一是搭建信息平臺。莆田市2010年啟動建設(shè)社保信息工程“金保一期”工程共投入2000萬元，建成國家級社會保障核心機(jī)房1個(gè)。二是開發(fā)軟件系統(tǒng)。莆田市人社局開發(fā)了生育保險(xiǎn)軟件信息系統(tǒng)，2013年10月，莆田市醫(yī)保中心推行生育保險(xiǎn)刷卡報(bào)銷，實(shí)現(xiàn)參保職工生育醫(yī)療費(fèi)用在莆田市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，為參保職工生育就診提供了便利，2015年，莆田市醫(yī)保中心委托開發(fā)“社保通”自主終端查詢系統(tǒng)，全面運(yùn)用于生育保險(xiǎn)等各種險(xiǎn)種，三是推進(jìn)信息共享，莆田市醫(yī)保中心積極推進(jìn)與省里信息聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)上下信息共享和省對市數(shù)據(jù)網(wǎng)上監(jiān)察，推進(jìn)跨地區(qū)醫(yī)保信息共享；同時(shí)積極推進(jìn)與莆田市公安、民政、衛(wèi)生等部門的聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)跨部門橫向信息共享，四是不斷完善信息系統(tǒng)。比如自動生成是否享受生育津貼、自動計(jì)算至預(yù)產(chǎn)期當(dāng)月生育保險(xiǎn)是否連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月等，避免了手工計(jì)算可能產(chǎn)生的差錯(cuò)。

四、著力常態(tài)化，強(qiáng)化經(jīng)辦服務(wù)監(jiān)管

一是嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”管理。莆田市生育保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，生育保險(xiǎn)費(fèi)與職工基本醫(yī)保合并征收，生育保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫渲猩ｋU(xiǎn)費(fèi)主要由地稅部門負(fù)責(zé)征收，待遇由生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月向財(cái)政申請后劃拔，實(shí)行收支分開管理。生育保險(xiǎn)的基金收支由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分戶頭設(shè)立，收入戶每月清零，劃歸財(cái)政專戶，二是加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)化管理，通過運(yùn)用社保信息化系統(tǒng)軟件，實(shí)現(xiàn)從參保繳費(fèi)到待遇發(fā)放一系列業(yè)務(wù)，減少人為操作失誤，同時(shí)，利用社?；鸨O(jiān)管軟件進(jìn)行網(wǎng)上監(jiān)管，通過預(yù)警系統(tǒng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并加以督查糾正。三是完善內(nèi)部經(jīng)辦流程管理，強(qiáng)化經(jīng)辦、審核、復(fù)核、審批多崗位核準(zhǔn)制約機(jī)制，完善由單位領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)辦，財(cái)務(wù)，審計(jì)多方共同參與的基金調(diào)撥會議制度，確保基金支出安全。四是加強(qiáng)網(wǎng)上監(jiān)管和年度考核。在日常稽核中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院存在將非產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入結(jié)算、結(jié)算病情編碼選擇錯(cuò)誤、將嬰兒相關(guān)費(fèi)用納入結(jié)算和按基本醫(yī)保結(jié)算等問題的，及時(shí)與醫(yī)院溝通協(xié)調(diào)，督促醫(yī)院及時(shí)糾正，剔除已發(fā)生的違規(guī)費(fèi)用，避免基金的流失，五是組織開展“打通中梗阻辦事暢無堵”專項(xiàng)治理和“窗口單位改進(jìn)作風(fēng)”專項(xiàng)活動，通過聘請黨風(fēng)廉政監(jiān)督員，開展效能督查，加強(qiáng)對經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)的效能監(jiān)督檢查。

（莆田市醫(yī)保中心）