高血壓病血壓晨峰現(xiàn)象從肝論治機(jī)理探討

劉志軍，金華，2，邵文雅，曹強(qiáng)，蘇莉莉

高血壓病血壓晨峰現(xiàn)象從肝論治機(jī)理探討

劉志軍1，金華1，2，邵文雅3，曹強(qiáng)1，蘇莉莉1

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730020；2.甘肅省中醫(yī)方藥挖掘與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730020；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

血壓晨峰；肝；機(jī)理；中醫(yī)

DOl：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.09.026

高血壓?。╡ssential hypertension，EH）是一種復(fù)雜的臨床心血管綜合征，也是造成心腦血管疾病及靶器官損害最主要危險(xiǎn)因素。高血壓未經(jīng)治療的患者清晨時(shí)段收縮壓平均升高14～80 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）。這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為“血壓晨峰”（MBPS）［1］。研究表明，MBPS與心腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)，且獨(dú)立于血壓晝夜平均水平［2］。茲就MBPS從肝論治機(jī)理探討如下。

1 血壓晨峰現(xiàn)象的影響因素分析

MBPS受多種因素影響，患者年齡、生活方式、精神心理、睡眠狀況及種族因素都可能與之相關(guān)。研究認(rèn)為，高血壓、代謝綜合征、血糖異常等病理狀態(tài)，以及吸煙、飲酒、心理壓力過大、清晨運(yùn)動(dòng)過量等是造成血壓晨峰升高的重要因素［3］。而年齡是高血壓患者發(fā)生MBPS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高齡人群更明顯。有研究認(rèn)為，隨著年齡增加，動(dòng)脈硬化程度也顯著增加，動(dòng)脈彈性減退，對(duì)于血管收縮的調(diào)節(jié)能力顯著降低，因此，患者清晨醒后，交感神經(jīng)興奮性增加時(shí)，血壓急劇上升［4-5］。

空腹血糖異常與 MBPS發(fā)生關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)，血壓晨峰增高的患者患糖尿病的比例及空腹血糖值更高［6］。糖尿病患者往往伴隨有胰島素抵抗，胰島素過度分泌影響神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)機(jī)制，增加外周血管阻力，導(dǎo)致MBPS發(fā)生。

MBPS隨星期和季節(jié)的更替而波動(dòng)。MBPS呈現(xiàn)星期和季節(jié)變化，即MBPS在周一和冬季增高，特別是老年人，周一和冬季是心血管事件的高峰時(shí)期［2］。體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙年限和血壓晝夜模式是老年患者晨峰收縮壓的影響因素，與不吸煙患者相比吸煙年限＞30年患者，其晨峰收縮壓平均升高7 mm Hg［7］。此外，夜間缺氧或睡眠質(zhì)量差也增大MBPS，可能因交感神經(jīng)系統(tǒng)激活及血管內(nèi)皮功能障礙［8］。隨著“社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式”的提出，逐漸認(rèn)識(shí)到高血壓患者M(jìn)BPS的發(fā)生可能與社會(huì)應(yīng)激、心理應(yīng)激、人格特征等關(guān)系密切，這與中醫(yī)“肝”調(diào)暢情志的生理特性不謀而合。因此，從肝的生理病理特性探討MBPS是值得關(guān)注的思路。

2 厥陰肝經(jīng)與血壓晨峰現(xiàn)象的關(guān)系

2.1六經(jīng)之厥陰時(shí)相特性與血壓晨峰現(xiàn)象

MBPS的發(fā)生是一種時(shí)間性疾病，與傷寒六經(jīng)時(shí)相特性密切相關(guān)。《傷寒論?辨厥陰病脈證并治》云：“厥陰病，欲解時(shí)，從丑至卯上。”厥陰之經(jīng)，三陰之闔，陽(yáng)氣始生出其表，入少陽(yáng)之經(jīng)，一表一里，樞轉(zhuǎn)運(yùn)陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)，運(yùn)氣行血。人體陰陽(yáng)之氣順接、臟腑功能受厥陰經(jīng)調(diào)控。柯韻伯《傷寒來蘇集》曰：“木克于丑，旺于寅卯，故主此三時(shí)?！庇仍跊堋秱炛榧吩唬骸柏赎帉亠L(fēng)木之臟，寅卯為木旺之時(shí)，臟氣勝而邪氣解，亦如三陽(yáng)及太少二陰之例也?！必赎幹畷r(shí)，兩陰交盡，一陽(yáng)生息，陰陽(yáng)順接，三陰欲解，生發(fā)之機(jī)，以升為用。厥陰時(shí)相之主，丑寅卯三時(shí)也，丑時(shí)臨卦，天純陰而無(wú)陽(yáng)，地陰消二成陽(yáng)，坤兌相合，四陰二陽(yáng)，剛?cè)岵徽{(diào)，陽(yáng)長(zhǎng)陰消之象，陰消則柔易剛，陽(yáng)長(zhǎng)則升易動(dòng)。寅時(shí)泰卦，天地相交，地陽(yáng)已極，陰陽(yáng)相承，氣血流通，三陽(yáng)三陰。卯時(shí)大壯卦，乾下震上，地陽(yáng)已極，天生一陽(yáng)，四陽(yáng)二陰，升動(dòng)為健?；谔烊讼鄳?yīng)的整體觀念是中醫(yī)學(xué)的理論基石，天地陰陽(yáng)消長(zhǎng)與人體相應(yīng)，從丑到卯時(shí)，陰氣入內(nèi)，陽(yáng)氣外出，陰消陽(yáng)長(zhǎng)，陽(yáng)氣升發(fā)，鼓動(dòng)血脈，血壓調(diào)控，方能有序。

《素問?四氣調(diào)神大論篇》曰：“四時(shí)陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之終始也，死生之本也，逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起，是謂得道?！盡BPS發(fā)生是厥陰時(shí)相之時(shí)，陰陽(yáng)之氣不相順接，陽(yáng)氣升發(fā)之機(jī)受戕，臟腑元真失其通暢，陰陽(yáng)氣機(jī)升降失序，不應(yīng)天時(shí)。厥陰氣機(jī)失序，升發(fā)不及，陽(yáng)氣內(nèi)郁，相火內(nèi)閉，丑時(shí)臨卦陽(yáng)氣生發(fā)無(wú)力，則辰時(shí)人體陽(yáng)氣升發(fā)不及，致氣運(yùn)與天陽(yáng)運(yùn)行不相時(shí)宜，清晨血壓升高，MBPS發(fā)生。厥陰時(shí)相，乃秉大氣中木氣而生，風(fēng)木之性，動(dòng)而上升。厥陰之丑時(shí)，陰陽(yáng)之氣不相順接，實(shí)質(zhì)是中焦脾胃之土不運(yùn)所致，木生于土，土氣虛損，中軸不運(yùn)，風(fēng)木無(wú)根，陽(yáng)氣不升，周流往復(fù)，難以循環(huán)，天陽(yáng)不應(yīng)，致MBPS發(fā)生。

2.2厥陰肝經(jīng)氣血流注與血壓晨峰現(xiàn)象

足厥陰之脈，內(nèi)應(yīng)于肝，調(diào)暢氣機(jī)，主疏泄，乃多血少氣之經(jīng)脈。厥陰風(fēng)木，其性主升、主動(dòng)，喜條達(dá)，惡抑郁，以升為用，以氣為本?！端貑?五藏生成篇》曰：“徇蒙招尤，目冥耳聾，下實(shí)上虛，過在足少陽(yáng)、厥陰，甚則入肝?！比梭w陰陽(yáng)偏盛或偏衰，氣血功能失調(diào)，究其實(shí)質(zhì)是厥陰肝經(jīng)氣血流注是否從其時(shí)。肝無(wú)血藏，木郁太過，肝陽(yáng)必亢，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾清竅，眩暈耳鳴。唐代王冰注釋說：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟?！背髸r(shí)，十二經(jīng)氣血流注于足厥陰肝經(jīng)，疏泄正常，氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和，血行有序，脈絡(luò)通利，血壓調(diào)控正常。肝主調(diào)暢氣機(jī)與情志活動(dòng)關(guān)系密切，是影響血壓晨峰調(diào)控的重要因素?！兜は姆?六郁》曰：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！比f(wàn)物不遂其性必郁。丑時(shí)，氣血流注厥陰肝經(jīng)，陽(yáng)氣內(nèi)郁，肝失疏泄，經(jīng)氣郁結(jié)，失其條達(dá)，血?dú)獠缓?，榮衛(wèi)不同，臟腑失調(diào)，陰陽(yáng)失序，久而生涎，結(jié)而為飲，伏留經(jīng)脈，隨氣之運(yùn)，循經(jīng)上行，辰時(shí)天陽(yáng)，與之不應(yīng)，氣運(yùn)失宜，MBPS發(fā)生?！端貑?至真要大論篇》曰：“謹(jǐn)候氣宜，無(wú)失病機(jī)。”又“審察病機(jī)，無(wú)失氣宜，此之謂也?！?/p>

天人合一，自然界的氣運(yùn)寒暑之變，與人體經(jīng)脈氣血流注、臟腑陰陽(yáng)之變密切相關(guān)，影響著 MBPS。《素問?六節(jié)藏象論篇》曰：“時(shí)立氣布，如環(huán)無(wú)端，候亦同法?！庇帧爸?jǐn)候其時(shí)，氣可與期，失時(shí)反候，五治不分，邪僻內(nèi)生，工不能禁也?！?/p>

3 從五臟相關(guān)看肝與血壓晨峰現(xiàn)象的關(guān)系

MBPS發(fā)生，病位在肝，五臟相關(guān)?！端貑?至真要大論篇》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄渡鼾S遺書》曰：“頭暈有腎虛而陽(yáng)無(wú)所附者，有血虛而火升者，有脾虛生痰者，有寒涼傷其正氣，不能升發(fā)，故上焦元?dú)馓摱鴷炚撸蟹翁摳文緹o(wú)制而暈者?！备螌亠L(fēng)木，其氣主升，以氣為本，變動(dòng)為用，調(diào)暢氣機(jī)，運(yùn)血行氣，臟腑合和。李仲守教授將高血壓病機(jī)概括為“變動(dòng)在肝，根源在腎，關(guān)鍵在脾”［9］。

3.1肝與肺

一般MBPS辨證論治易忽略肺臟的重要性。肺主一身之氣，主宣降而通水道，朝百脈而主治節(jié)，參與宗氣的生成，貫心肺之脈，以助心行血。“肝主升，肺主降”是氣機(jī)升降調(diào)節(jié)的關(guān)鍵，直接與肝之陰陽(yáng)失調(diào)密切相關(guān)，肺氣主降，肝氣升發(fā)，升降相應(yīng)，疏泄正常，氣機(jī)調(diào)暢，肺朝百脈，氣血循環(huán)，周流不息，血壓正常。

分析肝之陰陽(yáng)失調(diào)時(shí)，應(yīng)注意“肝主升、肺主降”在調(diào)制氣機(jī)升降方面發(fā)揮的重要作用［10］。肝體陰而用陽(yáng)，其病理特點(diǎn)是體陰易虛而用陽(yáng)易亢，陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄》提出：“掉，搖也；眩，昏亂旋轉(zhuǎn)也。皆由金衰不能制木，木旺生風(fēng)，風(fēng)動(dòng)火熾，風(fēng)火皆屬陽(yáng)而主動(dòng)，相搏則為旋轉(zhuǎn)?！笨梢姡敖鹚ゲ荒苤颇尽笔荕BPS發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵，肝木克金，肝陽(yáng)亢逆，內(nèi)風(fēng)上旋，夾火夾痰，上干腦竅，致MBPS發(fā)生。肺失宣降，肝升太過，氣機(jī)失調(diào)，升降失序，肝陽(yáng)化火，傷及肝陰，陽(yáng)亢于上，也可使MBPS發(fā)生。

3.2肝與脾

究之于脾，痰濕、氣血是MBPS辨治的關(guān)鍵。細(xì)觀高血壓涉及靶器官損害，每多病程較長(zhǎng)，且與脾失健運(yùn)，水濕停聚相關(guān)［11］。朱丹溪提出“無(wú)痰則不作眩”。脾為生痰之源，脾胃虛弱，脾不升清，胃不降濁，因脾主濕，脾失健運(yùn)，水濕停滯，聚而生痰，痰濕中阻，中軸不轉(zhuǎn)，升降失司，氣機(jī)紊亂；痰濕久積，郁而化熱，痰熱中阻，上閉清竅，腦絡(luò)阻塞，血脈不利，MBPS發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為“脾氣虛者，多見于肥胖之人，形盛氣衰，土不栽木，而致風(fēng)木自動(dòng)”［12］。

肝脾兩臟，木土相系，生化之機(jī)，土虛則木搖，脾虛則濕盛，濕性遏木，肝木內(nèi)郁，疏泄失職，郁而化火，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，MBPS發(fā)生。脾胃功能受損，氣血化生乏源，氣血虧虛，氣虛無(wú)力可致血脈瘀阻，瘀血與痰濕相合，痰瘀互結(jié)為患，血壓晨峰發(fā)生；血虛易使肝失血養(yǎng)，陰不制陽(yáng)，升發(fā)太過，橫犯脾胃，肝陽(yáng)化火，痰火隨氣逆于上，內(nèi)干清竅，MBPS發(fā)生。因此，在MBPS辨治中，肝脾同治甚為重要，脾濕除則痰不生，肝氣暢則痰自消。張景岳認(rèn)為“痰之化無(wú)不在脾”?！蹲x醫(yī)隨筆》曰：“故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。”即氣機(jī)之暢達(dá)無(wú)不在肝。

3.3肝與腎

肝腎兩臟與“精血”的相互滋生、轉(zhuǎn)化密切相關(guān)，在MBPS調(diào)控中至關(guān)重要。《張氏醫(yī)通?諸血門》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化為清血?！备沃鞑匮w陰用陽(yáng)，腎主藏精，陰陽(yáng)之體，精血互化，相互滋生，《素問?陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“腎生骨髓，髓生肝?！蹦I為先天之本，主骨藏精生髓，腦為髓海，精髓化生，充養(yǎng)肝血；若腎精虧虛，精不生髓，髓海不足，腦竅失養(yǎng)，血壓升高，肝腎治之?！额惤?jīng)?藏象類》曰：“肝腎為子母，其氣相通也。”肝之于腎，母子相生，精血同源，水能涵木，經(jīng)絡(luò)相貫，精血互滋；若精不生血，肝腎陰虛，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，風(fēng)陽(yáng)上擾，痰火互結(jié)，瘀血阻絡(luò)，MBPS發(fā)生?！夺t(yī)學(xué)從眾錄》曰：“究之腎為肝母，腎主藏精，精虛則腦海空而頭重，故《內(nèi)經(jīng)》以腎虛及髓海不足立論也?！薄镀演o周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)?眩暈》又曰：“一般說來，眩暈總不離乎肝腎，其病在肝，其本在腎。”［13］

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，通過“肝”的病理生理特性論治MBPS值得關(guān)注。MBPS是一種時(shí)間性疾病，肝主人體的升發(fā)之機(jī)，與六經(jīng)之厥陰時(shí)相特性及足厥陰肝經(jīng)氣血流注關(guān)系密切，目前多數(shù)醫(yī)家忽略了人體與自然界氣運(yùn)之變影響MBPS的重要性。筆者認(rèn)為，人體氣運(yùn)“不相時(shí)”“不相宜”是MBPS病機(jī)關(guān)鍵，這對(duì)重新認(rèn)識(shí)高血壓患者M(jìn)BPS發(fā)生具有一定的啟發(fā)。

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R259.441

A

1005-5304（2016）09-0110-03

國(guó)家自然科學(xué)基金（81160477）；甘肅省自然科學(xué)基金（1107RJZA220）；甘肅省高等學(xué)?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)資助項(xiàng)目（2010-5）；甘肅省中醫(yī)藥管理局科研項(xiàng)目（GZK-2013-41）

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2015-07-21；編輯：梅智勝）