醫(yī)保目錄調(diào)整，市場(chǎng)格局巨變？

袁端端+萬曉華+唐芳

10月12日，在京召開的“人社部”行業(yè)座談會(huì)氣氛異常熱烈，原定只有八大行業(yè)協(xié)會(huì)和十幾家企業(yè)參加的會(huì)議一下子來了三百多人，部分企業(yè)代表只好擠在走廊上聽會(huì)?！跋⑸晕㈧`通一點(diǎn)的企業(yè)都來了，誰也不想錯(cuò)過這次機(jī)會(huì)?！币晃皇苎髽I(yè)代表說。

這次會(huì)議關(guān)乎一次時(shí)隔最久卻又歷時(shí)最短的醫(yī)保目錄“大挪移”，國(guó)家要在三個(gè)月內(nèi)對(duì)七年未動(dòng)的醫(yī)保目錄作出調(diào)整。最終會(huì)議持續(xù)了三個(gè)多小時(shí)，十幾家企業(yè)代表輪流發(fā)言，每人十分鐘，都急切地想把訴求傳達(dá)給政府官員。

這份令整個(gè)醫(yī)療行業(yè)為之悸動(dòng)的意見稿全稱是《2016年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見稿）》（下稱“調(diào)整方案”），國(guó)慶節(jié)前一天才正式下發(fā)。從那天開始，有關(guān)醫(yī)保目錄調(diào)整的研討會(huì)、分析會(huì)、內(nèi)部會(huì)便頻頻出現(xiàn)，方案內(nèi)容也被不同的“權(quán)威”逐句解讀。

“最后一次大調(diào)整”

“支持XX新藥進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，請(qǐng)投上神圣的一票”。一些企業(yè)制作了動(dòng)畫頁面，在社交媒體上為自己的明星藥拉票。

各大協(xié)會(huì)也紛紛發(fā)出建議書，希望推薦的藥品能夠納入醫(yī)保。名目繁多的“預(yù)測(cè)榜單”和“內(nèi)定品種”更是滿天飛，部分醫(yī)藥咨詢公司甚至開發(fā)出計(jì)算模型，通過單個(gè)藥品打分，計(jì)算進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄的可能性。

某種新藥能不能進(jìn)入目錄，不僅關(guān)系著醫(yī)藥企業(yè)的生死存亡，更關(guān)乎著部分患者的健康和錢包。乙肝公益機(jī)構(gòu)億友公益的發(fā)起人雷闖在第一時(shí)間寄出了一封印有301個(gè)簽名的聯(lián)名建議信，希望將乙肝藥物替諾福韋酯納入國(guó)家醫(yī)保目錄，主要簽名人都是正在用藥的乙肝患者。

7年前的11月30日，中國(guó)“新醫(yī)改”元年，人社部公布了《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2009年版）》。這是自2000年第一版目錄誕生和2004年第一次修訂以來的第二次調(diào)整。

按照1999年發(fā)布的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》規(guī)定，國(guó)家《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次。遺憾的是，這一規(guī)定自誕生起便被束之高閣，從未發(fā)揮作用。

2009版的醫(yī)保目錄涵蓋2151個(gè)藥物品種，其中甲類349個(gè)，乙類791個(gè)。對(duì)于乙類目錄中的藥品，各地有15%的調(diào)整權(quán)，這使得地方可以根據(jù)實(shí)際情況再做增補(bǔ)?！半m不能完全滿足需求，但一段時(shí)間內(nèi)基本能維持現(xiàn)狀?！彼拇ù髮W(xué)華西藥學(xué)院教授胡明介紹說。這也是2009版目錄“堅(jiān)挺”七年之久的原因之一。

自2014年起，每年都有傳聞稱目錄會(huì)在當(dāng)年進(jìn)行新一輪調(diào)整，但大家沒有等到。

資深醫(yī)藥咨詢專家黃東臨分析稱，原因可能在于藥價(jià)改革等重大政策變化讓醫(yī)保部門應(yīng)接不暇。2012年國(guó)家基本藥物目錄頒布之后，基藥與醫(yī)保甲類用藥之間的關(guān)系一直沒有理順。此外，仿制藥一致性評(píng)價(jià)等工作也影響到目錄調(diào)整一拖再拖。

“時(shí)隔七年才調(diào)整目錄，已經(jīng)是很不正常的行為。這是補(bǔ)歷史的欠賬，再不調(diào)整欠賬會(huì)更多！”黃東臨說，七年內(nèi)上市了很多新產(chǎn)品，但不能納入醫(yī)保，病人需要自費(fèi)，對(duì)企業(yè)來說亦是致命性的打擊。

面對(duì)各界不滿，人社部官員座談時(shí)保證，絕不會(huì)再出現(xiàn)7年才調(diào)整的情況，今后，將逐步建立規(guī)范的藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，1年或2年或?qū)ｍ?xiàng)調(diào)整，目錄調(diào)整將與新藥審批聯(lián)動(dòng)，減輕新藥準(zhǔn)入壓力，滿足臨床需求。

“這才是國(guó)際通行的做法?！秉S東臨感嘆，這或許是醫(yī)保目錄最后一次大調(diào)整了。

“毀滅性打擊”

有專家研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)醫(yī)院銷售前幾名的藥品有以下特征：適應(yīng)癥寬泛，毒副作用小，價(jià)格彈性大，輔助性作用強(qiáng)。其他國(guó)家則是療效確切、技術(shù)含量高的藥排名靠前?！斑@里有以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制的影響，也是因?yàn)獒t(yī)療環(huán)境惡劣逼迫醫(yī)生做出的選擇，還有醫(yī)院用藥管理方面可能有所缺陷?！比松绮抗賳T解釋稱。

這次調(diào)整或許會(huì)拿安全性好但療效差的“神仙藥”開刀，“這些藥價(jià)格彈性空間大，多用來補(bǔ)貼醫(yī)生收入”，一位接近人社部的人士透露。這也是專家爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一，國(guó)家限制輔助用藥和中藥注射劑的趨勢(shì)已經(jīng)十分明顯，多省都推出了輔助用藥目錄，明確其屬于臨床重點(diǎn)監(jiān)控品種。業(yè)內(nèi)人士紛紛猜測(cè)，這兩類品種被調(diào)出全國(guó)醫(yī)保目錄的可能性比較高，或者很難進(jìn)入目錄。

但在中醫(yī)看來，這正是中醫(yī)藥學(xué)的特色。一旦調(diào)出目錄，對(duì)一些中藥企業(yè)來說無疑是“毀滅性打擊”。

人社部的座談會(huì)兩天后，中國(guó)中藥協(xié)會(huì)就給人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司專遞了一份關(guān)于中藥目錄調(diào)整的補(bǔ)充意見建議書，建議目錄調(diào)整切實(shí)貫徹落實(shí)國(guó)家“發(fā)揮中醫(yī)藥在我國(guó)醫(yī)療保障體系中的重要作用”、“中西藥并重”等政策要求，不僅要實(shí)現(xiàn)2016年版目錄中西藥數(shù)量增幅基本一致，而且要實(shí)現(xiàn)數(shù)量基本一致。

除了中醫(yī)藥，OTC類藥物（非處方藥）也是討論的重點(diǎn)。2015年時(shí)就有OTC類藥物或?qū)⑼顺鲠t(yī)保目錄的傳聞，至今相關(guān)爭(zhēng)論依然存在?！坝行┧幤冯m然屬于OTC，但是患者非常需要，治病需要幾個(gè)藥品配合使用。如果非要調(diào)出去，相當(dāng)于破壞了整個(gè)治療過程。”山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副教授左根永反對(duì)“一刀切”。

“藥物品種應(yīng)該有進(jìn)有出，有些已經(jīng)不再起作用的就應(yīng)該淘汰掉，目錄不能無限擴(kuò)大?！北贝髧?guó)際醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師張弋認(rèn)為。不過，記者從相關(guān)部門獲悉，本次目錄調(diào)整很可能會(huì)降低準(zhǔn)入門檻，擴(kuò)大臨床競(jìng)爭(zhēng)，所以“目錄將會(huì)做加法”。

“貌似公平的談判機(jī)制”

各方建議你來我往，意見稿中重點(diǎn)考慮的品種方向卻已十分明確。方案指出，調(diào)入藥品重點(diǎn)考慮臨床價(jià)值高的新藥、地方乙類調(diào)整增加較多的藥品以及重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥、職業(yè)病特殊用藥等，并優(yōu)先選擇有充分證據(jù)證明其臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的品種。

新藥的地位終于被確立。過去5年內(nèi)，中國(guó)本土藥企開發(fā)的多個(gè)臨床急需全新藥物上市，研發(fā)重點(diǎn)也在不斷向“改良型新藥”和“創(chuàng)新藥”轉(zhuǎn)移。但受制于價(jià)格過高，且沒有進(jìn)入醫(yī)保目錄，一直沒有釋放出真正潛力。

最關(guān)鍵的因素是，創(chuàng)新藥價(jià)格普遍較高，如果都納入醫(yī)保，醫(yī)?；饘⒚媾R不可承受的危險(xiǎn)。此前曾有媒體報(bào)道稱，2015年，全國(guó)醫(yī)保基金總收入14480億元，支出超過12306億元，只有少量結(jié)余。這還是在職工、居民和新農(nóng)合三種醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際報(bào)銷比例只有53.8%、44.9%、38.0%，遠(yuǎn)低于能有效分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的水平（70%～80%）的情況下。而當(dāng)年，中國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用超過了4萬億。

一位比較熟悉國(guó)際醫(yī)藥市場(chǎng)的人士算了這樣一筆賬：中國(guó)的創(chuàng)新藥基本是近5年才發(fā)展起來的，有些上市才兩三年，如果一上市就把價(jià)格降低50%，根本就是“大出血”。而外資企業(yè)一般在專利到期時(shí)就已在國(guó)際上賣了十多年，累計(jì)總銷售額動(dòng)輒二三百億美金，早已收回成本?！斑@就好像讓一個(gè)三五歲的孩子和一個(gè)成年人比賽，你怎么比得過？”

有學(xué)者發(fā)表不同看法，“企業(yè)不能既想得到進(jìn)入醫(yī)保的可能，又不想放棄既得利益?！?/p>

根據(jù)“調(diào)整方案”，創(chuàng)新藥將部分引入醫(yī)保談判機(jī)制，但“引入多少取決于醫(yī)保基金承受能力，進(jìn)入談判的藥品不會(huì)很多”。人社部醫(yī)保司司長(zhǎng)陳金甫說。

“國(guó)家談判藥品進(jìn)入目錄的可能性很大，否則政府需要解釋不能進(jìn)的原因?！币患宜幤菲髽I(yè)代表滿懷自信。但也有幾位創(chuàng)新藥公司的高管一致認(rèn)為，這一“貌似公平的談判機(jī)制”，對(duì)國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥來說卻是極大的打擊。

“我們理解國(guó)家醫(yī)?；鸬膲毫?，也支持談判機(jī)制的建立，但不要落到降價(jià)的招標(biāo)式老套路。完全可以用限制使用該創(chuàng)新藥品的醫(yī)院級(jí)別、限制適應(yīng)癥，甚至限制該病種的年度醫(yī)保支持總額度等方式，來保證創(chuàng)新藥的合理使用?！逼渲幸晃桓笨偨ㄗh。

但陳金甫也指出，醫(yī)療保險(xiǎn)不可能去指定醫(yī)院的用藥政策，不可能取代藥監(jiān)部門做藥品技術(shù)性規(guī)范，只能發(fā)揮激勵(lì)和制約作用?！凹纫紤]臨床用藥需要，又得兼顧基金承受能力?！?/p>

這份維系著十四億中國(guó)人用藥需求的目錄即將迎來最后落槌時(shí)刻，最后調(diào)整依舊是一項(xiàng)復(fù)雜的工程。