公立醫(yī)院更需要管理藝術(shù)

黃祺

作為公立醫(yī)院的管理者，很多時候就是戴著鐐銬跳舞，需要過人的智慧和高明的管理藝術(shù)。

上海市第一人民醫(yī)院南部十歲生日之際，一本專門論述醫(yī)院管理的著作《醫(yī)院全質(zhì)量管理》正式出版，這本書由上海市第一人民醫(yī)院院長王興鵬主編，厚厚的400多頁，完整地展現(xiàn)了王興鵬和管理團隊這些年對醫(yī)院管理的深入思考。

在中國，公立醫(yī)院從體制上講是事業(yè)單位，但醫(yī)院的運作管理，其實和企業(yè)相似;從市場的角度看，公立醫(yī)院其實就是一種非營利性的機構(gòu)。管理公立醫(yī)院，與管理企業(yè)有很多共通之處，但比管企業(yè)更難，既要兼顧公益性，又要兼顧效率。作為公立醫(yī)院的管理者，很多時候就是戴著鐐銬跳舞，需要過人的智慧和高明的管理藝術(shù)。上海市第一人民醫(yī)院在管理上實現(xiàn)了很多創(chuàng)新和突破，詮釋了管理對于公立醫(yī)院發(fā)展的重要性。

市一醫(yī)院在申城率先啟用集約式“出入院服務中心”。

一切圍繞病人的感受

“以病人為中心”，是近幾年醫(yī)院管理中被提及得最多的關(guān)鍵詞，在市一醫(yī)院南部，這個理念真正落地。

在成為管理者之前，王興鵬當了很多年的消化內(nèi)科醫(yī)生，當醫(yī)生出身的管理者第一喜歡到門診病房里轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)和尋找問題，第二喜歡用醫(yī)生的視角想問題。在他的眼中，醫(yī)院像一個有機體，醫(yī)院管理也能找到整體性的規(guī)律，從中找出治標又治本的管理方法。

國內(nèi)大型公立醫(yī)院，患者在門急診大廳“安營扎寨”是常見的景象，當王興鵬看到醫(yī)院門診、急診大廳躺著還未能收入院的病人，他希望改變這種現(xiàn)狀?！拔蚁敫闱宄鞘裁丛蜃屵@些病人沒法住進去，管理上是不是有辦法讓病人早點進入病房？醫(yī)院應該有醫(yī)院的樣子，應該井然有序?！?/p>

出入院服務中心的設置，最終緩解了患者出入院的困難。為了簡化入院、出院流程，市一醫(yī)院在申城率先啟用雙軌制、集約式出入院服務中心，并在松江院區(qū)最先試點。該中心提供從入院登記到出院隨訪的“一站包圍式”服務，讓住院患者跟著醫(yī)院走變?yōu)獒t(yī)院圍著患者轉(zhuǎn)。

現(xiàn)在，如果患者需要住院，醫(yī)生在門診開立電子入院證的同時，會在電腦上操作好“預處置醫(yī)囑”，其中包括了提前開好入院檢查項目單。一旦有床位空出，患者得到入院通知后，先到出入院服務中心，就像在銀行辦理業(yè)務一樣，患者取號等候，到了自己的號就能辦理入院手續(xù)了。

患者入院后，會很快得到檢查預約單，在工作人員的帶領(lǐng)下完成術(shù)前檢查。出入院服務中心理順流程后，患者入院檢查時間從過去的一到兩天，變成了入院當天就能完成，大大縮短了手術(shù)患者術(shù)前等待時間和平均住院日。

出入院服務中心將住院患者的醫(yī)療服務向“入院前”和“出院后”進行雙向拓展，建立了系統(tǒng)的出入院服務中心管理規(guī)范和實踐指南。同時構(gòu)建患者住院和出院全過程信息化溝通和健康教育系統(tǒng)，建立新型的預約隨訪系統(tǒng)。

為了解決住院難，醫(yī)院還實行跨科調(diào)配住院患者，使以往患者跟著醫(yī)院走的狀況變?yōu)獒t(yī)院圍著患者轉(zhuǎn)的模式，緩解了患者住院難的問題。

出入院處置中心還解放了臨床醫(yī)師，他們不必再為患者入院安排及床位協(xié)調(diào)花費時間與精力，病區(qū)護士也減少了很多專業(yè)外的工作，真正將醫(yī)生與護士的時間還給患者。正是因為這個創(chuàng)新性改變，“出入院服務中心”項目獲得了包括“全國醫(yī)院擂臺賽”十大價值案例等多個全國獎項。

可以體現(xiàn)“以病人為中心”的另一個例子，是藥師回歸臨床的舉措。臨床藥師這個名稱在國內(nèi)不為人們所熟悉，實際上都是醫(yī)療過程中非常重要的崗位。

2015年起，市一醫(yī)院組建了一支由41位高學歷、?？苹呐R床藥師組成的?？婆R床藥師服務團隊。這些專業(yè)的藥師會出現(xiàn)在不同病區(qū)，參與每日交班、查房，為住院患者建立住院期間的用藥全記錄，形成“藥學病歷”。臨床藥師的權(quán)力很大，住院患者醫(yī)囑審核均需臨床藥師把關(guān)。為了讓臨床藥師真正融入科室，得到科室其他成員的尊重，醫(yī)院在每一個病區(qū)單元的醫(yī)生辦公室都安排了臨床藥師辦公桌。

用藥是治療中非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，為了讓患者得到正確的用藥知識，臨床藥學科還在兒科、腫瘤和產(chǎn)科門診安排人手，與醫(yī)生一起看門診，為患者提供用藥建議。

消化科臨床藥師為患者進行用藥宣教。

整合科室，解放醫(yī)生

開創(chuàng)性地在醫(yī)院中設置急診危重病科，同樣是市一醫(yī)院從患者角度出發(fā)的一種管理創(chuàng)新。

國內(nèi)絕大多數(shù)公立醫(yī)院，急診和ICU（重癥監(jiān)護病房）是分開設立的，很多科室有自己的ICU病房。市一醫(yī)院的做法與眾不同，醫(yī)院將兩個部門合并為“急診危重病科”，這樣一個調(diào)整使得醫(yī)院的應急處置和綜合救治服務能力大大提高。

現(xiàn)在，如果有急診病人來到市一醫(yī)院，經(jīng)過急診科的搶救，病人情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，再由ICU醫(yī)生進一步治療。這種“急診搶救—臨觀—ICU”連貫的綠色通道救治機制，便于一體化管理，更好地保障了病人的安全，也形成了自己的特色?，F(xiàn)在，心臟急救中心、高危孕產(chǎn)婦急救中心和急性創(chuàng)傷急救中心等都被納入到急診危重病科之下，已成為上海地區(qū)規(guī)模和業(yè)務量最大的急診學科，功能定位于內(nèi)、外科急救和重癥監(jiān)護。

急診危重病科被定位于院內(nèi)的“骨干學科”，分布于南北兩個院區(qū)，有固定床位183張，ICU床位82張，醫(yī)護人員320余名。經(jīng)過幾年發(fā)展，市一醫(yī)院的急診危重病科，還成為了上海市急診?？漆t(yī)師培訓基地、上海交通大學臨床教學示范區(qū)、上海交通大學急診危重病學科博士點等。

如今，“急診ICU一體化綜合救治模式”得到了上海市級醫(yī)院辦醫(yī)主體的認同和推廣。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心出臺的《上海市市級醫(yī)院“十三五”發(fā)展規(guī)劃》提到：改造市級醫(yī)院急救ICU設施設備等硬件，推廣急救ICU一體化綜合救治模式，建設醫(yī)院急危重癥醫(yī)學信息管理系統(tǒng)，全面提升三級醫(yī)院應急處置和醫(yī)療救治能力。這一提法與市一醫(yī)院的做法不謀而合。

急診危重病科成立后，各?？迫藛T輪轉(zhuǎn)到急診危重病科，接受急診危重病科的工作安排和調(diào)整。為了保證患者的安全和及時救治，科室人員嚴格遵循急診“三區(qū)四級”制度，區(qū)域的接診醫(yī)生必須執(zhí)行“首診負責制”，除非病人的病情嚴重到需要調(diào)至更高級別的區(qū)域就診，便不得以任何理由拒絕或推諉病人;針對危重急診患者，科室采取“先救治后付費”的原則;制定不同停留區(qū)域急診病人的收治標準，保證搶救室和ICU病房的病人生命體征穩(wěn)定后能夠及時轉(zhuǎn)出，騰出空間隨時應對突發(fā)事件和接診新的危重病人。

其實，急診與ICU合并，最早的動機非常簡單。王興鵬告訴記者，市一醫(yī)院南部運行不久，病人比較少，醫(yī)護人員配備也沒有后來那么豐富，散落在各個科室的ICU，到了晚間人手少。 從病人安全的角度，傳統(tǒng)的設置不利于患者安全，他決定嘗試一種新的科室設置。

如何改變多年來醫(yī)護人員已經(jīng)習慣的工作方式，讓大家支持ICU的集中管理呢？王興鵬先下“硬措施”——禁止各?？品謩e購置呼吸機、心臟監(jiān)護儀等監(jiān)護設備，沒有設備，也就沒辦法設置ICU病房。同時，管理者也對醫(yī)生們曉之以理：“有專門的醫(yī)生幫你管病人，晚上可以睡安穩(wěn)覺，有什么不好呢？”經(jīng)過一段時間的嘗試，?？漆t(yī)生們嘗到了甜頭，從不理解轉(zhuǎn)為了支持。

急診與ICU合并，大大地減輕了急診醫(yī)生的壓力。大的急診危重病科人員，被分為三組，在接診區(qū)、急診病房、監(jiān)護病房輪轉(zhuǎn)，醫(yī)護人員避免了連續(xù)夜班無法睡覺的痛苦，還能拓展知識面。中國公立醫(yī)院急診科，與兒科有著類似的遭遇，由于工作辛苦、風險高，急診科人才流失嚴重。兩科合并后，急診科醫(yī)生休息時間比過去多了，學習時間多了，晉升空間比過去大了。

2014年年末的上海外灘擁擠踩踏事件救治中，市一醫(yī)院急診危重病科發(fā)揮了非常重要的作用。

學科中心化，不看名頭看效果

走進市一醫(yī)院，婦兒中心、創(chuàng)傷中心這些新鮮的名稱，讓人印象深刻，學科的中心化，是市一管理團隊在管理創(chuàng)新上的一個大動作。

創(chuàng)建創(chuàng)傷中心，基于一組數(shù)據(jù)。市一醫(yī)院急診室收治的急救創(chuàng)傷病人中，創(chuàng)傷骨科、顱腦外傷、手外和修復重建外科這三個科室傷情的病人最多，而且常常出現(xiàn)同一個患者既有顱腦外傷又有骨折的情況，為此，醫(yī)院將這三個科室集中組成創(chuàng)傷中心，一起應對這些常見的病情。

如果沒有整合為中心，傳統(tǒng)的醫(yī)院流程中，主診科室要去邀請其他科室的醫(yī)生會診，工作效率可能會受影響。調(diào)整后，接診和搶救病人的時間得到了縮短。

多科集中還能提高搶救成功率。面對復合性創(chuàng)傷病人，按照過去各科醫(yī)生先后會診的做法，很可能每個醫(yī)生對患者病情的判斷結(jié)果都不一樣，每個人都覺得病情不是太重，但復雜外傷往往潛藏著巨大的風險，最后多個因素有可能就導致了患者的死亡?，F(xiàn)在有了創(chuàng)傷中心，各個專業(yè)的醫(yī)生同步聯(lián)合會診，大家從不同的專業(yè)角度給出意見，共同分析，更好地保證了診斷的準確和救治的及時。

開創(chuàng)多院區(qū)同質(zhì)化管理經(jīng)驗

上海“5+3+1”工程啟動后，多院區(qū)管理成為擺在公立醫(yī)院管理者面前的新問題，率先試水的上海市第一人民醫(yī)院，在多院區(qū)管理上有了自己的一套做法。

王興鵬曾是市一醫(yī)院南部第一任分管醫(yī)療的副院長，醫(yī)院開業(yè)后所有的流程設置幾乎是他一手定奪，離開幾年再次以院長身份管理北部（虹口院區(qū)）和南部（松江院區(qū)）兩個院區(qū)后，王興鵬提出了六個字的管理原則：同質(zhì)、錯位、系統(tǒng)。

同質(zhì)，說起來容易，做起來太難。很多醫(yī)院的做法是，老院區(qū)設正職，新院區(qū)設副職，這樣不僅造成了新院區(qū)工作效率低下，而且由于新院區(qū)負責人沒有最終的決策權(quán)，工作積極性不高，責任感不強。領(lǐng)導“矮一截”，醫(yī)護人員也會覺得“很受傷”，影響他們在事業(yè)上的進取心。王興鵬認為，不糾正這個局面，新院區(qū)很難得到快速的發(fā)展。

經(jīng)過大量的調(diào)查和訪談，王興鵬找到了一個辦法。對于行政部門，南部（松江新院區(qū)）的核心業(yè)務處室，因每天均有業(yè)務處理而獨立設置，與北部（虹口老院區(qū)）平行;非核心業(yè)務處室，在南部不單獨設置，而集中組建一個黨政綜合辦，由南部的員工“打包”履行相應職能。

臨床科室的管理架構(gòu)更復雜一些，南部的臨床科室被分成3類，管理架構(gòu)也分別設置。

對于規(guī)模很小的科室，在南部不單獨設置門診，醫(yī)生分散供職于其他科室?？浦魅蚊恐鼙仨氃谀喜可习鄡商臁?/p>

針對骨干科室，南部設置一名執(zhí)行主任。科主任只有一人，負責南北兩個院區(qū)該科室的4件大事——學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、學術(shù)交流、科研課題，以及北部的科室日常管理，每周安排一天在南部上班;而南部的執(zhí)行主任，由院長任命，接受院長考核，擁有決定權(quán)。

對于重點學科，如北部的眼科、泌尿外科、耳鼻喉科和心血管科，南部的婦兒中心、腫瘤中心、創(chuàng)傷中心和消化中心，由于秉承錯位發(fā)展原則，兩個院區(qū)并未設置相同科室。

同質(zhì)與“南北聯(lián)動”是相輔相成的舉措，南北兩個院區(qū)定期召開醫(yī)療、護理、后勤保障聯(lián)席會議，以及南北院區(qū)聯(lián)合查房、聯(lián)合討論病例、聯(lián)合開展學術(shù)活動。

正是得益于上面這些管理上的調(diào)整，市一醫(yī)院南部迎來發(fā)展速度最快的階段，無論是臨床服務能力還是科研成果，都展現(xiàn)出強勁的勢頭。現(xiàn)在，無論醫(yī)院自己的職工還是同行，都不會再認為南部是“小弟”，相反，南部已經(jīng)成為了醫(yī)院遠期發(fā)展戰(zhàn)略中最重要的組成部分。

不一樣的管理理念，讓上海市第一人民醫(yī)院展現(xiàn)出不一樣的“氣質(zhì)”。特別是在市一醫(yī)院南部，門診大廳明亮整潔，不同的顏色標示了不同的區(qū)域，走廊中設置了文化展示區(qū)和書房一般的安靜角落。有人說到這家醫(yī)院的門診樓，感覺像進了浦東國際機場，此話有些道理。機場，往往提現(xiàn)了一座城市的服務能力和文明水準，一家現(xiàn)代醫(yī)院的管理水平，從門診大廳也可以窺見一斑。（本文部分內(nèi)容參考健康界報道《一個現(xiàn)代醫(yī)院管理“作品”的養(yǎng)成》）