單純、聯(lián)合西藥與中西藥聯(lián)合治療慢性乙型肝炎的療效比較

林梅雙，許燕純，鄧小燕，吳曉蔓

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260)

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單純、聯(lián)合西藥與中西藥聯(lián)合治療慢性乙型肝炎的療效比較

林梅雙，許燕純，鄧小燕，吳曉蔓

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260)

目的 對(duì)比分析拉米夫定、拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯及拉米夫定聯(lián)合中藥治療慢性乙型肝炎的療效及成本-效果，為臨床用藥提供參考。方法 將慢性乙肝患者74例根據(jù)用藥情況分為單純西藥組、聯(lián)合西藥組及中西藥聯(lián)合組。比較3組患者治療48周后ALT復(fù)常率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率和HBV DNA應(yīng)答率。運(yùn)用成本-效果分析法評(píng)價(jià)三種治療方案。結(jié)果 單純西藥組的ALT復(fù)常率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率與HBV DNA應(yīng)答率與聯(lián)合西藥組、中西藥聯(lián)合組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，聯(lián)合西藥組與中西藥聯(lián)合組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從成本-效果上看，在獲得相同ALT復(fù)常率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率和HBV DNA應(yīng)答率時(shí)中西藥治療組花費(fèi)的成本明顯低于聯(lián)合西藥組。結(jié)論 聯(lián)合西藥組、中西藥聯(lián)合組治療慢性乙型肝炎療效均優(yōu)于單純西藥組，中西藥聯(lián)合組成本低于聯(lián)合西藥組，值得臨床推廣。

拉米夫定；阿德福韋酯；中藥；慢性乙型肝炎

慢性乙型肝炎是世界常見的傳染病之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球約20億人感染過HBV。我國(guó)是乙型肝炎病毒感染的高發(fā)區(qū)，根據(jù)2010年全國(guó)病毒性肝炎流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)HBV感染人數(shù)有9 300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約有2 000萬人[1]。慢性乙型肝炎的治療方案主要有單純西藥治療、聯(lián)合西藥治療和中西藥聯(lián)合治療。拉米夫定是治療慢性乙型肝炎較常用的核苷類藥物[2]，但其耐藥率高。目前研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用作用位點(diǎn)不同的藥物比單獨(dú)用藥好，能提高療效，改善肝功能[3]，且中藥對(duì)HBV耐藥性有較明顯的抑制作用[4]。筆者通過對(duì)比分析拉米夫定、拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯及拉米夫定聯(lián)合中藥的治療效果和成本-效果，了解三種治療方案的有效性和經(jīng)濟(jì)性，進(jìn)而為臨床用藥提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012—2015年10月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科明確診斷為慢性乙型肝炎的患者74例，診斷均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的慢性乙型肝炎防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。根據(jù)患者用藥情況分為3組：?jiǎn)渭兾魉幗M26例，男20例，女6例，年齡(39.5±7.0)歲，治療前ALT(280±29)IU/L，病程(3.0±0.7)年；聯(lián)合西藥組26例，男16例，女10例，年齡(38.9±10.8)歲，治療前ALT(281±23)IU/L，病程(3.4±1.4)年；中西藥聯(lián)合組22例，男12例，女10例，年齡(41.0±6.4)歲，治療前ALT(280±39)IU/L，病程(3.3±1.0)年。3組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2 治療方案 單純西藥組以單純拉米夫定口服，每次1片(100 mg)，每天1次；聯(lián)合西藥組在單純西藥組治療基礎(chǔ)上口服阿德福韋酯片，每次1片(10 mg)，每天1次；中西藥聯(lián)合組在單純拉米夫定組治療基礎(chǔ)上，加以中藥治療，具體中藥根據(jù)患者狀況決定，如黃疸癥狀比較嚴(yán)重者用肝泰舒膠囊(青海晶珠藏藥高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)股份有限公司，每次2粒，每天3次)或者茵陳五苓丸(北京同仁堂制藥有限公司，每次6 g，每天2次)；肝區(qū)不適患者使用安絡(luò)化纖丸(森隆藥業(yè)有限公司，每次6 g，每天2次)；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良患者使用金水寶膠囊(江西濟(jì)民可信金水寶制藥有限公司，每次3粒，每天3次)；免疫力低患者使用五酯膠囊(四川禾正制藥有限責(zé)任公司，每次2粒，每天3次)。3組患者療程均為48周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較治療48周后3組患者ALT復(fù)常率，HBeAg轉(zhuǎn)陰率和HBV DNA應(yīng)答率(治療后血清HBV DNA水平≤103拷貝/mL或與治療前后相比血清HBV DNA水平下降≥102拷貝/mL以上，為病毒學(xué)治療有效)，并分析3種治療方案的成本-效果。①采用羅氏全自動(dòng)生化分析儀Cobas 8000及配套制劑檢測(cè)ALT；雅培I 4000 SR全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑檢測(cè)HBeAg；羅氏LightCycler480熒光定量PCR儀檢測(cè)HBV DNA，上海匹基科技有限公司提供試劑。②成本是指在實(shí)施某一藥物治療方案或其他治療方案的整個(gè)過程中所投入全部財(cái)力和人力資源的消耗[5]，用人民幣表示。僅以藥品成本計(jì)(藥價(jià)均以我院價(jià)格為準(zhǔn))。拉米夫定每片14.35元，阿德福韋酯每片17.40元，中西藥聯(lián)合組的22例患者每天中藥用藥平均為11.18元。治療48周后成本(元)=每天用藥成本×7×48。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ALT復(fù)常率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率、HBV DNA應(yīng)答率比較 治療48周后，聯(lián)合西藥組、中西藥聯(lián)合組ALT復(fù)常率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率和HBV DNA應(yīng)答率均顯著優(yōu)于單純西藥組(P均<0.05)。聯(lián)合西藥組與中西藥聯(lián)合組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組ALT復(fù)常率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率和

注:①與單純西藥組比較,P<0.05。

2.2 成本-效果分析 中西藥聯(lián)合組經(jīng)濟(jì)性優(yōu)于聯(lián)合西藥組。見表2。

表2 3組成本-效果分析

3 討 論

慢性乙型肝炎西醫(yī)治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎抗氧化、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵。抗病毒治療藥物主要有核苷類藥物、干擾素、免疫調(diào)節(jié)劑三大類。核苷類藥物主要有拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定、泛昔洛韋、依曲昔他平、特洛福韋、克拉夫定、帕德福韋等，其中的拉米夫定是比較常用的核苷類藥物。拉米夫定主要是通過抑制DNA逆轉(zhuǎn)錄酶的活性抑制乙肝病毒DNA的復(fù)制，控制體內(nèi)病毒數(shù)量，改善肝功能狀況，但長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致YMDD突變[6]。阿德福韋酯是一種單磷酸腺苷的無環(huán)核苷類似物，在體內(nèi)被磷酸化為具有活性的二磷酸阿德福韋，抑制HBV DNA多聚酶而發(fā)揮抑制HBV DNA復(fù)制的作用，使患者HBV DNA水平下降，作用靶點(diǎn)不同于拉米夫定，故與拉米夫定不具有交叉耐藥的問題[7]。本研究結(jié)果顯示拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療慢性乙肝可以突破拉米夫定單獨(dú)用藥的局限性，提高治療效果，與文獻(xiàn)[8]相符。核苷類藥物治療慢性乙肝具有起效快、使用方便、無特異性不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，但用藥周期長(zhǎng)，很難實(shí)現(xiàn)HBeAg、HBsAg轉(zhuǎn)陰與HBeAb出現(xiàn)的有利局面，停藥后病情容易反彈或復(fù)發(fā)[9]。

近年來，中醫(yī)藥干預(yù)乙型肝炎病毒耐藥日益成為研究的熱點(diǎn)。中藥或中成藥治療慢性乙型肝炎是以人為本，根據(jù)辨證后采取不同的方劑治療，在調(diào)節(jié)免疫、抗肝纖維化、保肝降酶等方面彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足，有效地改善癥狀體征，減少不良反應(yīng)(本研究對(duì)22例中西藥聯(lián)合治療患者進(jìn)行尿常規(guī)與心腎功能檢查，未發(fā)現(xiàn)毒副作用)，降低醫(yī)療費(fèi)用，方便使用等優(yōu)點(diǎn)。中西藥結(jié)合治療即以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)作為基礎(chǔ)，同時(shí)繼承傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)，能夠使中、西醫(yī)取長(zhǎng)補(bǔ)短、相互融合?？共《疚魉幥宄腥?，中藥調(diào)整機(jī)體免疫功能，從而對(duì)機(jī)體進(jìn)行整體調(diào)節(jié)。如肝功能異常時(shí)拉米夫定聯(lián)合疏肝理氣健脾法及肝功能正常時(shí)拉米夫定聯(lián)合益氣養(yǎng)陰、活血化瘀法治療慢性乙型肝炎，能有效地改善臨床癥狀，加快血清病毒學(xué)抗原、抗體轉(zhuǎn)換，減少拉米夫定長(zhǎng)期使用產(chǎn)生病毒變異及停藥后復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)[10]。

近年來治療乙型肝炎的中成藥研究頗多，越來越多的中成藥被開發(fā)出來。肝泰舒膠囊是由獐牙菜、唐古特烏頭、山苦荬、小檗皮、節(jié)裂角茴香、木香、黃芪、甘草組成，有文獻(xiàn)報(bào)道肝泰舒膠囊能有效地控制與降低ALT水平，可改善肝功能；具有抗纖維作用，改善肝炎后肝硬化癥狀，具有軟化回縮肝脾、減輕門脈高壓作用[11]。茵陳五苓丸是由茵陳、澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)、桂枝組成，是治療濕熱黃疸的常用方劑[12]。其中茵陳可加速膽汁分泌，同時(shí)也增加膽酸、膽紅素排泄，可保護(hù)肝細(xì)胞膜，防止肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞肝臟微循環(huán)。茯苓可調(diào)節(jié)免疫功能，減少肝細(xì)胞壞死，保護(hù)肝細(xì)胞；白術(shù)可促進(jìn)肝細(xì)胞再生，減少肝細(xì)胞變性壞死。桂枝結(jié)合茯苓、澤瀉、白術(shù)具有健脾、化濕利水作用。安絡(luò)化纖丸是由地黃、三七、水蛭、僵蠶、地龍、白術(shù)等組成，具有健脾養(yǎng)肝、涼血活血、軟堅(jiān)散結(jié)作用，從而疏通肝血流、消除肝內(nèi)瘀積、促進(jìn)膠質(zhì)纖維的降解和吸收，阻止肝纖維化發(fā)展[13]。金水寶膠囊是發(fā)酵蟲草菌粉，化學(xué)成分及藥理作用與天然蟲草相似，與化療聯(lián)合應(yīng)用能改善食欲、增強(qiáng)體質(zhì)、改善機(jī)體耐受化療能力[14]。五酯膠囊主要成分是五味子甲素，可以阻斷病毒及某些藥物損傷肝細(xì)胞膜，誘導(dǎo)肝微粒細(xì)胞色素氧化酶P450的活性，拮抗活性氧化自由基作用，抑制肝細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化，促進(jìn)肝糖原生成和蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)損傷的肝細(xì)胞修復(fù)[15]。中成藥具有使用與攜帶方便的作用，在臨床使用越來越廣泛。本研究根據(jù)不同患者臨床癥狀的差異，采用個(gè)體化中藥聯(lián)合拉米夫定治療。黃疸癥狀嚴(yán)重患者用肝泰舒膠囊或者茵陳五苓丸；肝區(qū)不適患者使用安絡(luò)化纖丸；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良患者使用金水寶膠囊；免疫力低患者使用五酯膠囊。結(jié)果顯示針對(duì)慢性乙型肝炎患者臨床表現(xiàn)使用個(gè)體化中藥聯(lián)合拉米夫定治療，其臨床療效優(yōu)于單純拉米夫定治療。

分析比較西藥聯(lián)合與中西藥聯(lián)合治療慢性乙型肝炎48周后ALT復(fù)常率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率和HBV DNA應(yīng)答率3個(gè)指標(biāo)，雖然二者均明顯下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析用藥成本-效果，每增加一個(gè)百分點(diǎn)，中西藥聯(lián)合組費(fèi)用明顯低于西藥聯(lián)合組。綜合分析，中西藥聯(lián)合組優(yōu)于西藥聯(lián)合組，值得臨床應(yīng)用推廣。

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R512.62

B

1008-8849(2016)33-3701-03

2016-04-10