胎兒窘迫原因及分娩方式與圍產(chǎn)兒結(jié)局的相關(guān)性

吉莉琴，楊 琳，杜莉華，朱 艷，李慧敏

(陜西省核工業(yè)215醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

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胎兒窘迫原因及分娩方式與圍產(chǎn)兒結(jié)局的相關(guān)性

吉莉琴，楊 琳，杜莉華，朱 艷，李慧敏

(陜西省核工業(yè)215醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

目的 探討足月妊娠臨產(chǎn)進(jìn)入活躍期后胎兒窘迫的原因及采取不同分娩方式時(shí)圍產(chǎn)兒的結(jié)局。方法 回顧性分析了2年內(nèi)在陜西省核工業(yè)215醫(yī)院分娩的胎兒資料，統(tǒng)計(jì)胎兒窘迫發(fā)生例數(shù)，并根據(jù)其最終分娩方式分為剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組。分析胎兒窘迫發(fā)生的危險(xiǎn)因素，比較不同分娩方式胎兒并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 4 928例胎兒中，發(fā)生胎兒窘迫者278例(5.64%)，其中采取剖宮產(chǎn)者162例(58.27%)，采取經(jīng)陰道分娩者116例(41.73%)；母體、胎兒、胎盤(pán)、臍帶、羊水和產(chǎn)程為胎兒發(fā)生窘迫的危險(xiǎn)因素；胎兒窘迫多發(fā)生于第一產(chǎn)程(80.9%)，發(fā)生率高于第二產(chǎn)程(19.1%)。糖尿量異?？稍斐杉铀倨诤蜏p速期胎兒窘迫發(fā)生率增高(χ2值分別為14.057、57.140，均P<0.001)；早破水可使減速期和第二產(chǎn)程胎兒窘迫發(fā)生率增高(χ2值分別為16.444、11.735、，均P<0.01)；產(chǎn)程異?？稍斐勺畲蠹铀倨?、減速期和第二產(chǎn)程胎兒窘迫發(fā)生率增高(χ2值分別為7.610、26.135、13.318，均P<0.001)。剖宮產(chǎn)組新生兒并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于陰道分娩組(χ2=8.603，P=0.003)。結(jié)論 初產(chǎn)婦足月妊娠活躍期后出現(xiàn)胎兒窘迫時(shí)采取不同分娩方式能夠取得良好的圍產(chǎn)兒結(jié)局，最關(guān)鍵的是早期診斷、正確處理，根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展、胎兒缺氧程度選擇合適的分娩方式，才能降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率。

胎兒窘迫；原因；分娩方式；圍產(chǎn)兒結(jié)局；相關(guān)性

胎兒窘迫是產(chǎn)科最常見(jiàn)的危及胎兒健康和生命的綜合癥狀，臨床上有急性和慢性之分。急性多發(fā)生在分娩期，慢性常發(fā)生在妊娠期，在臨產(chǎn)后常表現(xiàn)為急性胎兒窘迫，可由多種原因引起，胎兒窘迫可導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息、吸入性肺炎、缺血缺氧性腦病、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。早期診斷，正確處理可降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率。本文探討活躍期后胎兒窘迫原因及不同分娩方式下圍產(chǎn)兒結(jié)局，旨在提高產(chǎn)科質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月1日至2013年12月31日陜西省核工業(yè)215醫(yī)院產(chǎn)科分娩人數(shù)4 928人，其中單胎、頭位、有陰道分娩指征的足月初產(chǎn)婦臨產(chǎn)進(jìn)入活躍期后(宮口開(kāi)大3cm)確診胎兒窘迫的病例共278人，向病人及家屬詳細(xì)交代病情，根據(jù)分娩方式分成兩組。剖宮產(chǎn)組(觀察組)162例，年齡20～35歲，平均年齡(27.67±1.62)歲，平均孕周(39.36±1.70)周；陰道分娩組(對(duì)照組)116例，年齡18～38歲，平均年齡(26.78±1.22)歲，平均孕周(38.12±1.02)周，排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生嚴(yán)重胎兒窘迫處理后未能有效緩解改為剖宮產(chǎn)者。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、一般資料方面比較無(wú)顯著性差異，具有可比性(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1活躍期診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨產(chǎn)后宮口開(kāi)大3～10cm為活躍期，分三期：加速期(宮口擴(kuò)展3～4cm)，最大加速期(宮口擴(kuò)展4～9cm)，減速期(宮口擴(kuò)張9～10cm)[1]。

1.2.1.2胎兒窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①胎動(dòng)異常：開(kāi)始過(guò)頻，繼而減弱，次數(shù)減少；②胎心率異常：胎心率持續(xù)>160bpm或<110bpm；③羊水胎糞污染：Ⅰ度為淺綠色，Ⅱ度為黃綠色，Ⅲ度為墨綠色；④胎心監(jiān)護(hù)：胎心率基線>160bpm，尤甚>180bpm為胎兒缺氧初期表現(xiàn)；胎心率<110bpm或<100bpm、伴重度變異減速、頻繁晚減、基線變異消失、正弦波，提示胎兒缺氧嚴(yán)重，隨時(shí)可發(fā)生胎死宮內(nèi)[2]。

1.2.1.3新生兒窒息診斷 根據(jù)Apgar評(píng)分，新生兒出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘給予評(píng)分，8～10分正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息[3]。

1.2.2治療

確診胎兒窘迫時(shí)，根據(jù)孕婦產(chǎn)程進(jìn)展，胎兒危急程度，向家屬交代病情，簽字同意后，剖宮產(chǎn)組積極術(shù)前準(zhǔn)備，立即手術(shù)。陰道分娩組給予宮內(nèi)復(fù)蘇(左側(cè)臥位、吸氧、靜推葡萄糖、維生素C)，提高胎兒對(duì)缺氧的耐受性，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察、宮口開(kāi)全進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)盡早結(jié)束分娩。

1.2.3資料采集

所有病人由醫(yī)生或助產(chǎn)士進(jìn)行陰道(內(nèi)診)檢查，進(jìn)入活躍期后繪制產(chǎn)程圖。有兩種以上因素存在時(shí)，記錄對(duì)胎兒威脅較大因素。分娩時(shí)做好新生兒窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。分娩后異常新生兒由新生兒科診斷、治療、隨訪、記錄。

1.2.4觀察指標(biāo)

分析①導(dǎo)致胎兒窘迫的危險(xiǎn)因素；②胎兒窘迫在活躍期各階段及第二產(chǎn)程發(fā)生率，比較兩組圍產(chǎn)兒新生兒窒息、吸入性肺炎、缺血缺氧性腦病、死亡等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1胎兒窘迫發(fā)生率的觀察

在4 928例胎兒中，發(fā)生胎兒窘迫者278例(5.64%)，其中采取剖宮產(chǎn)者162例(58.27%)，采取經(jīng)陰道分娩者116例(41.73%)。

2.2胎兒窘迫的危險(xiǎn)因素分析

將胎兒是否發(fā)生窘迫作為因變量，將產(chǎn)婦年齡、孕周、母體狀況(是否合并貧血、輕度妊高癥、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、糖尿病等合并癥)、胎兒(是否存在胎兒偏大、母兒血型不合、宮內(nèi)感染等)、胎盤(pán)(是否合并低置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、輪狀胎盤(pán)、膜狀胎盤(pán)等)、臍帶(是否過(guò)長(zhǎng)、過(guò)短、扭轉(zhuǎn)、打結(jié)等)、羊水、產(chǎn)程(是否合并產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮縮過(guò)強(qiáng)等)狀況作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示母體、胎兒、胎盤(pán)、臍帶、羊水和產(chǎn)程為胎兒發(fā)生窘迫的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表 1 胎兒窘迫的相關(guān)因素分析

2.3不同產(chǎn)程時(shí)胎兒窘迫發(fā)生率的觀察

225例胎兒窘迫發(fā)生于第一產(chǎn)程(80.94%)，53例胎兒窘迫發(fā)生于第二產(chǎn)程(19.06%)，第一產(chǎn)程胎兒窘迫發(fā)生率顯著高于第二產(chǎn)程(χ2=101.517，P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 不同產(chǎn)程胎兒窘迫發(fā)生率的比較

Table 2 Comparison of incidence of fetal distress in different labor stage

2.4不同產(chǎn)程發(fā)生胎兒窘迫的因素比較

糖尿量異?？稍斐杉铀倨诤蜏p速期胎兒窘迫發(fā)生率增高(χ2值分別為14.057、57.140，均P<0.001)；早破水可使減速期和第二產(chǎn)程胎兒窘迫發(fā)生率增高(χ2值分別為16.444、11.735、，均P<0.01)；產(chǎn)程異?？稍斐勺畲蠹铀倨?、減速期和第二產(chǎn)程胎兒窘迫發(fā)生率增高(χ2值分別為7.610、26.135、13.318，均P<0.001)；而臍帶因素、羊水、妊娠期高血壓疾病、胎盤(pán)因素、胎兒生長(zhǎng)受限對(duì)胎兒窘迫發(fā)生時(shí)間無(wú)明顯影響(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.5胎兒窘迫不同分娩方式與圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系

剖宮產(chǎn)組新生兒窒息、吸入性肺炎、缺血缺氧性腦病發(fā)生率均較高，剖宮產(chǎn)組新生兒總并發(fā)癥顯著高于陰道分娩組(P<0.05)，兩組均未發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡，見(jiàn)表4。

表3 不同產(chǎn)程發(fā)生胎兒窘迫的因素比較[n(%)]

注：加速期與第二產(chǎn)程比較：aP<0.001，χ2=14.057；減速期與第二產(chǎn)程比較：bP<0.001，χ2=57.140；最大加速期與加速期比較：cP<0.001，χ2=16.444；減速期與加速期比較：dP<0.001，χ2=11.735；第二產(chǎn)程與減速期比較：eP<0.001，χ2=13.318；減速期與加速期比較：fP=0.006，χ2=7.610；第二產(chǎn)程與加速期比較：gP<0.001，χ2=26.135。

表4 胎兒窘迫不同分娩方式與圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系[n(%)]

3討論

3.1胎兒窘迫相關(guān)因素

急性胎兒窘迫是產(chǎn)科危急重癥，是胎兒在母體內(nèi)出現(xiàn)缺氧、酸中毒導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損，嚴(yán)重者留有后遺癥腦癱。國(guó)內(nèi)外資料都認(rèn)為急性胎兒窘迫是多因素綜合的結(jié)果，本資料研究顯示引起胎兒窘迫的原因有母體因素、胎兒因素、胎盤(pán)、臍帶、羊水因素、產(chǎn)程因素等多種原因(均P<0.05)。這些因素使母體血液含氧量不足，母胎間血氧運(yùn)輸交換障礙，引起胎兒缺氧。其發(fā)生率5.64%，略小于雜志報(bào)道10.21%[4]。

3.2.不同產(chǎn)程發(fā)生胎兒窘迫的相關(guān)因素

本研究結(jié)果顯示，母體、胎兒、胎盤(pán)、臍帶、羊水和產(chǎn)程為胎兒發(fā)生窘迫的危險(xiǎn)因素，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較有差異(P<0.05)?？赡苡幸韵略颍孩俦疚馁Y料條件設(shè)置多；②胎兒窘迫目前檢測(cè)手段利用不平衡，存在假陽(yáng)性、假陰性，醫(yī)務(wù)人員判斷標(biāo)準(zhǔn)上也有個(gè)體差異。

3.3胎兒窘迫發(fā)生時(shí)間與產(chǎn)程關(guān)系

研究顯示：隨著產(chǎn)程進(jìn)展，剖宮產(chǎn)組胎兒窘迫發(fā)生率逐漸降低，陰道分娩組逐漸升高。這與產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒窘迫時(shí)，觀察組及時(shí)采取手術(shù)終止妊娠而對(duì)照組宮縮持續(xù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，宮縮強(qiáng)度逐漸加大，宮腔壓力逐漸升高，一過(guò)性胎盤(pán)血流減少有關(guān)[5]。這與第二產(chǎn)程是胎兒的高危時(shí)期，產(chǎn)婦宮縮頻繁、屏氣用氣、胎頭下降、直接受壓、胎盤(pán)循環(huán)障礙等原因發(fā)生酸中毒，胎兒心輸出量下降并抑制延髓呼吸中樞有關(guān)[6]。對(duì)于不同產(chǎn)程中導(dǎo)致胎兒窘迫的具體原因有待于以后的進(jìn)一步研究。

3.4胎兒窘迫與圍產(chǎn)兒發(fā)病率

本研究發(fā)現(xiàn)，足月妊娠臨產(chǎn)活躍期后出現(xiàn)胎兒窘迫時(shí)適時(shí)剖宮產(chǎn)，圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)病率明顯降低(P<0.05)。臨床上出現(xiàn)急性胎兒窘迫時(shí)，原則上應(yīng)根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展的情況，胎兒缺氧的程度，家屬知情同意，采取剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)，盡快終止妊娠。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為陰道分娩是最理想，符合生理的分娩方式，產(chǎn)婦創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，產(chǎn)道擠壓有利于新生兒生后呼吸建立，部分病人及家屬難以接受剖宮產(chǎn)。如果宮口近開(kāi)全或開(kāi)全，先露部達(dá)到坐骨棘水平以下，短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩，陰道助產(chǎn)分娩仍然是縮短第二產(chǎn)程，快速解決胎兒窘迫的有效措施，在胎兒窘迫中仍占據(jù)著不可缺少的地位。否則胎兒隨時(shí)缺氧加重發(fā)生死胎、死產(chǎn)，圍產(chǎn)兒發(fā)病率、死亡率升高。胎兒窘迫是當(dāng)前剖宮產(chǎn)指征之一，在一定程度上使產(chǎn)婦受到了較大創(chuàng)傷。實(shí)際上，剖宮產(chǎn)術(shù)的目的就是保證母嬰安全，若沒(méi)有母嬰安全就失去了剖宮產(chǎn)的本來(lái)目的，失去了解決高危妊娠分娩問(wèn)題重要性。有資料表明急性胎兒窘迫至分娩時(shí)間在2小時(shí)之內(nèi)者，圍產(chǎn)兒預(yù)后較佳，正常者達(dá)84.40%，圍產(chǎn)兒發(fā)病率僅15.6%；胎兒窘迫在6小時(shí)之內(nèi)分娩，圍產(chǎn)兒發(fā)病率比2小時(shí)內(nèi)分娩者高1倍[7]。胎兒窘迫時(shí)間越長(zhǎng)，圍產(chǎn)兒發(fā)病率越高。國(guó)外資料顯示急性胎兒窘迫，一般要在30分鐘內(nèi)終止妊娠，但在我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院達(dá)不到該要求[8]。關(guān)于不同產(chǎn)程發(fā)生胎兒窘迫具體因素與圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的直接相關(guān)性，有待臨床進(jìn)一步加大樣本進(jìn)行相關(guān)研究。

產(chǎn)科是具有急診多、夜診多，病情進(jìn)展快，預(yù)見(jiàn)性差的高風(fēng)險(xiǎn)科室，其工作又關(guān)系到國(guó)民健康和素質(zhì)，一旦引起醫(yī)療糾紛，所耗費(fèi)的人力、物力、精力是不可低估的。胎兒窘迫與圍產(chǎn)兒預(yù)后密切相關(guān)，臨床上應(yīng)充分重視。提倡早期診斷，一旦確診，根據(jù)具體情況，采取不同分娩方式，積極有效處理，可降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率，死亡率。

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[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯： 李雪蘭]

Causes of fetal distress and correlation between delivery mode and perinatal fetus outcomes

JI Li-qin, YANG Lin, DU Li-hua, ZHU Yan, LI Hui-min

(Nuclear Industry 215 Hospital in Shaanxi Province, Shaanxi Xianyang 712000, China)

Objective To study the causes of fetal distress after active labor phase of full-term pregnancy and the perinatal outcomes of different delivery modes. Methods The fetal data within 2 years in Nuclear Industry 215 Hospital in Shaanxi Province were analyzed retrospectively, and the cases of fetal distress were analyzed. The cases were divided into cesarean section group and vaginal delivery group based on final delivery modes. Risk factors of fetal distress were analyzed and the incidence of fetal complications was compared in different delivery modes. Results Among 4 928 cases, 278 cases (5.64%) of fetal distress occurred, among which 162 cases (58.27%) were taken by cesarean section and 116 cases (41.73%) were taken by vaginal delivery. The mother, fetus, placenta, umbilical cord, amniotic fluid and labor stage were the risk factors of fetal distress. Most fetal distress occurred in the first stage with incidence of 80.9%, which was higher than that of the second stage of labor (19.1%). Diabetes abnormalities could lead to the increase of fetal distress occurrence in acceleration and deceleration phase (χ2value was 14.057 and 57.140 respectively, bothP<0.001). Premature rupture of water increased labor fetal distress rate in the deceleration stage and the second stage (χ2value was 16.444 and 11.735, respectively, bothP<0.01). Abnormal birth process could cause maximum increase of fetal distress in acceleration, deceleration stage and the second stage (χ2value was 7.610, 26.135 and 13.318, respectively, allP<0.001). Neonatal complication rate in cesarean section group was significantly lower than that in vaginal delivery group (χ2=8.603,P=0.003). Conclusion For fetal distress after active period in primipara with full-term pregnancy, different delivery modes can help to achieve good perinatal outcomes. The key factors for reducing perinatal morbidity and mortality are early diagnosis, correct treatment and choosing of proper delivery mode based on labor stage and fetal hypoxia degree.

fetal distress; causes; delivery mode; perinatal fetus outcomes; correlation

2015-12-11

吉莉琴(1966-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.10.023

R714.2

A

1673-5293(2016)10-1238-04