個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療對妊娠期糖尿病患者脂代謝的影響

楊麗萍，王慧艷

(南京醫(yī)科大學附屬常州婦幼保健院，江蘇 常州 213003)

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個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療對妊娠期糖尿病患者脂代謝的影響

楊麗萍，王慧艷

(南京醫(yī)科大學附屬常州婦幼保健院，江蘇 常州 213003)

目的 探討個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療對妊娠期糖尿病(GDM)患者脂代謝的影響。方法 選擇2013年1月至2013年12月在常州市婦幼保健院128例參加GDM篩查的單胎孕婦，試驗組為妊娠期糖尿病組共68例，按患者自愿原則分為G1組33例，給予個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療(MNT)，G2組35例，給予一般飲食指導；對照組為正常組(N組)60例。比較試驗組和對照組孕中期和分娩前的血脂變化。結果 孕中期G1、G2組治療前血脂水平總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、游離脂肪酸(FFA)、載脂蛋白A/B(APO-A、APO-B)均無明顯差異(t值分別為0.10、1.29、1.13、0.22、0.39、1.84、2.35，均P>0.05)，而G1、G2組的TC、TG、LDL-C、FFA水平均較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為3.26/3.42，5.63/4.29，2.25/2.55，3.29/3.80，均P<0.05)。在分娩前，G1組血TC、LDL-C、FFA、APO-A、APO-B均比G2組低，差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為2.55、2.15、2.26、2.53、3.05，均P<0.05)；G1組與對照組相比，TC、TG、HDL-C無顯著性差異(t值分別為0.90、0.50、1.02，均P>0.05)，LDL-C、FFA、APO-A、APO-B均顯著增高(t值分別為2.55、2.46、5.63、5.04，均P<0.05)；G2組與對照組相比，TC、TG、LDL-C、APO-A均顯著增高(t值分別為3.83、2.58、4.37、2.85，均P<0.05)。結論 個體化MNT能顯著改善妊娠期糖尿病患者脂代謝紊亂，對孕婦自身及胎兒圍產結局大有裨益。

妊娠期糖尿??；醫(yī)學營養(yǎng)治療(MNT)；血脂；脂代謝

隨著經濟發(fā)展和生活方式改變，妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)發(fā)病率逐漸上升，已經成為威脅母嬰健康的嚴重疾病。醫(yī)學營養(yǎng)治療(medical nutrition therapy, MNT)作為妊娠期糖尿病的最基本也是非常重要的治療方法，也隨之彰顯出日益重要的地位。前期，國內外學者主要在GDM糖代謝方面進行了大量的研究，近年來GDM患者的血脂代謝也受到越來越多的學者的關注和研究。本研究探討對GDM孕婦行個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療對其血脂代謝的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月至2013年12月在常州市婦幼保健院進行正規(guī)產前檢查并參加GDM篩查的單胎孕婦，不伴有其他妊娠合并癥和并發(fā)癥，孕前無糖尿病、高血壓病史，均為輕體力活動，超重婦女即孕前身體質量指數(body mass index，BMI)>25kg/m2則剔除。選取妊娠期糖尿病患者68例為試驗組，按患者自愿原則分為G1組33例，給予個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療，G2組35例，給予一般飲食指導，另選取年齡、孕周與實驗組匹配的正常妊娠婦女60例為對照組，所有研究對象簽署知情同意書，均同意參加該實驗。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。

妊娠期糖尿病的診斷標準:在妊娠24～28周行口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)，75gOGTT的正常值：空腹、服葡萄糖后1h、2h血糖值分別小于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任意1點血糖值高于標準者應診斷為GDM。

1.2方法

1.2.1血標本采集

按中華醫(yī)學會檢驗分會血脂專家委員會推薦的標準，采血前受試者應處于穩(wěn)定代謝狀態(tài)，用BD公司真空采血系統(tǒng)抽取空腹靜脈血3mL，1h內35 00r/min離心8min分離血清， -70℃保存，待測總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三脂(trigly ceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、游離脂肪酸(free fatty acid，F(xiàn)FA)、載脂蛋白A/B(Apolipoprotein-A/B)。

1.2.2儀器和試劑

在日立7180全自動生化分析儀上檢測，試劑由WAKO公司提供。按中華醫(yī)學會檢驗分會血脂專家委員會推薦的血脂測定常規(guī)方法測定TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A、Apo-B、FFA。以上測定均在儀器校準合格、質控(貝克曼多項生化質控血清，高中低3個濃度)在控的情況下進行。

1.2.3兩組妊娠期糖尿病患者飲食治療方法

GDM患者的MNT主要通過限制碳水化合物攝入量，為孕婦提供最佳的營養(yǎng)，促進適當的孕期體重增加，為胎兒正常生長發(fā)育提供足夠的能量，盡可能地把血糖控制在正常范圍內，避免孕婦低血糖和酮癥。G1組配餐：孕婦診斷為GDM后，即到孕婦營養(yǎng)門診由1名營養(yǎng)師進行個體化飲食指導，按照孕婦的身高、體質量、孕周、體力勞動強度計算每天的總能量；輕體力勞動者孕中晚期總能量=理想體質量×30kcal/d+200kcal，以滿足胎兒需要，蛋白質供能比為15%～20%，碳水化合物供能比為55%～60%，脂肪供能比為25%～30%，烹調油選用葵花籽油，20g/d。合理的餐次及熱量分配：早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐、加餐按20%、5%、35%、5%、30%、5%分配，飲食控制3d后監(jiān)測空腹及餐后血糖，每周到孕婦營養(yǎng)門診復查，血糖控制滿意后改為專人每周電話隨訪飲食和血糖情況，6～8周后復測血脂，追蹤至分娩，期間每4周進行面對面24h膳食調查，要求孕婦做好飲食日記，以確保其按配餐進食，每人發(fā)給控油壺以控制食用油的攝入量。G2組僅給予一般飲食指導。

1.3統(tǒng)計學方法

2結果

2.1對照組和試驗組孕婦一般情況的比較

對照組、G1組、G2組間比較，年齡、孕前BMI差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

Table 1 Comparison of general situations between two groups of pregnant ±S)

注：▲為對照組與G1組的比較，◆為對照組與G2組比較，▼為G1組與G2組比較。

2.2妊娠期糖尿病孕婦治療前飲食結構比較

兩組GDM孕婦治療前飲食結構差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組GDM孕婦治療前飲食結構比較±S)

2.3各組孕婦孕中期治療前血脂比較

G1組與對照組相比，G1組的TC、TG、LDL-C、FFA均比N組高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。G2組與對照組相比，G2組的TC、TG、LDL-C、FFA均比N組高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，結果與G1組一致。G1組與G2組孕中期血脂無明顯差異(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組孕中期治療前血脂比較±S)

注：▲為對照組與G1組的比較，◆為對照組與G2組比較，▼為G1組與G2組比較。

2.4兩組孕婦分娩前(治療后)血脂比較

G1組在分娩前血TC、LDL-C、FFA、APO-A、APO-B均比G2組低，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。G1組與對照組相比，兩組TC、TG、HDL-C無顯著性差異(均P>0.05)，而LDL-C、FFA、APO-A均顯著增高(均P<0.05)。G2組與對照組相比，TC、TG、LDL-C、APO-A均顯著增高(均P<0.05)，而兩組HDL-C、FFA、APO-B無顯著性差異(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組GDM孕婦分娩前(治療后)血脂比較±S)

注：▲為對照組與G1組的比較，◆為對照組與G2組比較，▼為G1組與G2組比較。

3討論

3.1正常孕婦妊娠期脂代謝的變化和意義

妊娠期一定程度的血脂升高，是胎兒正常發(fā)育所必需的，且為妊娠、分娩及產后哺乳準備能量。一方面，孕婦腸道吸收脂肪能力增強，同時隨著孕周增加，孕婦體內孕激素和人胎盤生乳素分泌量逐漸增加，以及許多胰島素抵抗因子增強，導致孕期呈高血脂狀態(tài)。我們前期對正常妊娠孕24～28周、29～32周、33～36周、37～41周血脂系列指標變化的研究中發(fā)現(xiàn)，妊娠中晚期血清TG與FFA水平變化趨勢一致，隨孕周增加而上升，在分娩前達到最高峰血清；血清HDL-C、APO-A水平和APO-A/APO-B變化趨勢一致，隨孕周增加而下降；LDL-C和TC水平隨孕周增加呈先上升后下降的趨勢，在孕晚期37周前達高峰；APO-B在孕中、晚期均變化不明顯[1]。

3.2妊娠期糖尿病患者妊娠期脂代謝紊亂的特點及危害

妊娠期間母體內，胎兒消耗葡萄糖等使血糖降低的因素與抗胰島素作用的激素增多等使血糖升高的因素并存。當體內胰島素一胰島素抵抗，瘦素一瘦素抵抗平衡失調，導致糖代謝紊亂，GDM發(fā)病。GDM患者由于相對缺乏胰島素，體內血糖代謝和利用發(fā)生障礙，從而導致血漿乳糜微粒及極低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL)顆粒中TG降解障礙，最終導致血中TG含量升高；由于胰島素抵抗作用加劇(妊娠期雌激素、孕激素、胎盤生乳素和胰高血糖素、甲狀腺素、腎上腺素分泌增加)和胰島素相對缺乏，胰高血糖素增加，脂肪動員加強，血液游離脂肪酸含量升高，肝臟合成VLDL增多，進一步使TG及VLDL濃度增高，最終出現(xiàn)了脂代謝的失衡。Meta-分析顯示，GDM患者與正常妊娠婦女相比，在整個妊娠期TG有均顯著升高[2]。

在本研究中，在孕中期，G1組和G2組的TC、TG、LDL-C、FFA均比對照組組高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，體現(xiàn)出GDM患者存在著明顯的脂代謝紊亂。前期，國內外學者主要在GDM糖代謝方面進行了大量的研究，近年來在脂代謝方面的研究被大家日益重視。GDM患者存在明顯的脂代謝紊亂，反之脂代謝紊亂亦與GDM的發(fā)生有關。高血脂、胰島素抵抗與妊娠期糖尿病相互作用，惡性循環(huán)。高TG在胰島素作用的靶組織如肝臟、肌肉中，過度沉積通過抑制胰島素及葡萄糖輸送和外周葡萄糖的利用促進胰島素抵抗，加重脂毒性，抑制胰島細胞分泌功能。王蘊慧等[3]研究報道，胰島素抵抗(insulinresistance，IR)與BMI、TG、LDL-C呈正相關，而與膽固醇、HDL-C無明顯相關性。控制變量BMI后，胰島素抵抗指數(homeostasis model assessment-insulinresistance，HOMA-IR)與TC、TG及LDL-C仍存在正相關，說明IR增加的孕婦常伴有TC、TG及LDL-C水平的升高。

高脂血癥亦與多種不良妊娠結局相關。Ferriols等[4]通過回顧性分析來探討妊娠期血脂水平與不良妊娠結局的關系，發(fā)現(xiàn)TC和TG的過度升高增加了子癇前期、妊娠糖尿病和早產的發(fā)病率，并指出血脂水平的過度升高使妊娠風險維持在高水平，需嚴格控制血脂水平。母體脂代謝的控制可以改善妊娠結局。另外，學者們研究發(fā)現(xiàn)高脂血癥孕婦巨大兒發(fā)生率顯著升高[5-7]。在血脂各項指標與妊娠結局的研究中，TG成為近年來的熱點。高TG可能是巨大兒發(fā)生的獨立危險因素，GDM孕婦血脂異常時巨大兒發(fā)生率顯著高于血脂正常的孕婦[7]。TG升高亦是發(fā)生早產、胎膜早破、子癇前期、胎兒低血糖、高膽紅素血癥等母嬰并發(fā)癥的主要因素[6]。

GDM孕婦的血脂代謝紊亂亦可對其孕婦自身產生較多危害，產后發(fā)展為2型糖尿病及發(fā)生心血管疾病的風險增加。Lekva等[8]對300名孕婦進行了一項為期5年的前瞻性研究，探討GDM孕婦和非GDM孕婦在妊娠期及以后5年的糖代謝、血脂異常和動脈程硬化程度的差異。結果發(fā)現(xiàn)GDM婦女與非GDM的孕婦相比，有較高的心血管疾病風險，表現(xiàn)為明顯升高的脈搏波傳導速度(pulse wave velocity，PWV)即更高的動脈硬化程度和更嚴重的血脂異常(高TG、高HDL-C)。

3.3個體化營養(yǎng)治療對妊娠期糖尿病患者脂代謝紊亂的改善作用

2013年美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)出版的糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南里就提出了個體化MNT的理念，指出任何類型的糖尿病及糖尿病前期的患者都需要依據治療目標接受個體化MNT，在熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)師指導下完成更佳。制訂MNT方案時，需考慮患者的具體需求、是否愿意改變及做出改變的能力[9]。本研究中，為探討個體化MNT對GDM患者脂代謝的影響，G1組患者一旦確診為GDM，即由專業(yè)的營養(yǎng)師按照孕婦的身高、體質量、孕周、體力勞動強度計算每天的總能量，并合理分配三大營養(yǎng)素的供能比：蛋白質15%～20%，碳水化合物供能比為55%～60%，脂肪供能比為25%～30%，指導餐次及熱量分配：早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐、加餐，按20%、5%、35%、5%、30%、5%分配。并及時地了解治療效果，監(jiān)測血糖。飲食控制3d后監(jiān)測空腹及餐后血糖，每周到孕婦營養(yǎng)門診復查，血糖控制滿意后改為專人每周電話隨訪飲食和血糖情況，6～8周后復測血脂，追蹤至分娩，期間每4周進行面對面24h膳食調查，要求孕婦做好飲食日記，以確保其按配餐進食，每人發(fā)給控油壺以控制食用油的攝入量。前期我們研究分析了常州地區(qū)GDM孕婦膳食攝入情況，發(fā)現(xiàn)GDM孕婦孕期膳食結構的不合理性主要表現(xiàn)為動物性食物攝入增多、蛋白質中豆類蛋白構成比的減少、脂肪中動物脂肪的構成比增多、飽和脂肪酸攝入量增多和多不飽和脂肪酸供能比減少[10]。為體現(xiàn)出個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療原則，使GDM孕婦易于接受，本研究選用價格中等的以不飽和脂肪酸為其主要成分葵花籽油作為烹調油。

G2組不愿意配合個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療，僅給予一般飲食指導，僅僅指導患者注意飲食控制，控制體重增長速度，適當運動，少食甜食及高脂、高熱量食物如油炸食品。而未具體到各種食物的種類和分配。血糖監(jiān)測亦不如G1組那么具體、及時。結果顯示，兩組GDM患者在治療前即孕中期的血脂水平無明顯差異，通過個體化MNT，G1組在分娩前血TC、TG、LDL-C、FFA、APO-A、APO-B均比G2組低，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。且G1組與對照組相比，G1組的兩項重要的血脂指標TC、TG與對照組無明顯差異。反觀G2組與N組的比較，G2組的TC、TG、LDL-C、FFA、APO-A均比對照組高，更進一步體現(xiàn)出MNT對GDM血脂代謝紊亂的改善作用。本研究的分組方法是依據GDM孕婦自愿原則，相對具有一定的偏倚，因為選擇積極干預的孕婦是依從性較好的人群，可能影響研究結果，故具有一定的局限性。我們在今后的研究中將進一步提高個體化MNT的可操作性與接受度，進一步推廣和宣傳GDM的相關知識，使得越來越多的孕婦能關注和重視GDM，積極主動參與到GDM的治療中來，能更容易地接受個體化MNT這一基本治療方法。

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[專業(yè)責任編輯： 馬良坤]

Effect of individual medical nutrition therapy on lipid metabolism in patients with gestational diabetes mellitus

YANG Li-ping, WANG Hui-yan

(Changzhou Maternity and Children Health Care Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Jiangsu Changzhou 213003, China)

Objective To investigate the effect of individual medical nutrition therapy (MNT) on lipid metabolism of patients with gestational diabetes mellitus (GDM). Methods Totally 128 singleton pregnant women who participated in GDM screening were selected in Changzhou Maternity and Children Health Care Hospital from January to December in 2013. Test group including 68 cases of GDM was divided into G1 group (33 cases) with individual MNT and G2 group (35 cases) with general diet guidance. Control group was normal group (N Group) with 60 cases. Blood lipid changes in the test group and control group were compared in the second trimester stage and before delivery phase. Results During the second trimester, there was no significant difference in TC, TG, HDL-C, LDL-C, FFA and A/B (APO-A、APO-B) between G1 and G2 groups before treatment(tvalue was 0.10, 1.29, 1.13, 0.22, 0.39, 1.84 and 2.35, respectively, allP>0.05). And in G1 and G2 groups, the serum levels of TC, TG, LDL-C and FFA were higher than those in the control group with statistically significant differences (tvalue was 3.26/3.42, 5.63 /4.29, 2.25/2.55 and 3.29/3.80, respectively, allP<0.05). Before delivery, the serum levels of TC, LDL-C, FFA, APO-A and APO-B in G1 group were lower than those in G2 group, and the differences were statistically significant (tvalue was 2.55, 2.15, 2.26, 2.53 and 3.05, respectively, allP<0.05). There was no significant difference in serum levels of TC, TG and HDL-C between G1 and N group (tvalue was 0.90, 0.50 and 1.02, respectively, allP>0.05), but the serum levels of LDL-C, FFA, APO-A and APO-B in G1 group were higher than those in N group (tvalue was 2.55, 2.46, 5.63 and 5.04, respectively, allP<0.05). The serum levels of TC, TG, LDL-C and APO-A of G2 group were higher than those of N group, and the differences were statistically significant(tvalue was 3.83, 2.58, 4.37 and 2.85, respectively, allP<0.05). Conclusion Individual MNT for GDM patients can effectively reduce and regulate serum lipid levels, which brings great benefit to GDM patients and fetus.

gestational diabetes mellitus (GDM); medical nutrition therapy (MNT); serum lipid; lipid metabolism

2016-05-23

江蘇省常州市科技局計劃資助項目(編號20102006)

楊麗萍(1982-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事產科工作。

王慧艷，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.10.020

R714.2

A

1673-5293(2016)10-1227-04