振動(dòng)排痰聯(lián)合纖維支氣管鏡肺灌洗治療重癥肺炎機(jī)械通氣患者的臨床研究*

石澤亞，秦月蘭，祝益民，湯珂，劉艷輝，周煦，袁平

（湖南省人民醫(yī)院 ICU，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

振動(dòng)排痰聯(lián)合纖維支氣管鏡肺灌洗治療重癥肺炎機(jī)械通氣患者的臨床研究*

石澤亞，秦月蘭，祝益民，湯珂，劉艷輝，周煦，袁平

（湖南省人民醫(yī)院 ICU，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

目的 探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合振動(dòng)排痰治療重癥肺炎機(jī)械通氣患者的安全性及治療效果。方法 將2014年1月-2015年8月湖南省人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）收治的166例重癥肺炎機(jī)械通氣患者納入研究，按其入ICU時(shí)間順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組83例采用纖維支氣管鏡肺灌洗前聯(lián)合振動(dòng)排痰治療，對(duì)照組83例采用纖維支氣管鏡肺灌洗治療，兩組均接受常規(guī)治療。比較兩組患者生命體征變化指標(biāo)、呼吸功能指標(biāo)、療效及預(yù)后指標(biāo)。結(jié)果 ①生命體征：兩組患者治療前10 min、治療中10 min、治療后30 min呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；②呼吸功能：觀察組氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cydn）水平高于對(duì)照組、呼吸做功（WOB）水平低于于對(duì)照組（P ≤0.05）；③療效及預(yù)后指標(biāo)：觀察組治療有效率高于對(duì)照組、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P ≤0.05）；兩組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。結(jié)論 纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合震動(dòng)排痰比單純纖維支氣管鏡肺灌洗更安全有效，有助于改善呼吸功能、縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間。

機(jī)械通氣；纖支鏡肺灌洗；振動(dòng)排痰；重癥肺炎

重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）重癥肺炎是由多種細(xì)菌混合感染或致病力較強(qiáng)的細(xì)菌或耐藥菌所致的感染，單純抗生素用藥難以控制；機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑的使用、氣道干燥導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、咳嗽反射抑制和分泌物潴留，以致大量黏稠分泌物在深部支氣管積聚堵塞氣道，造成肺通氣、肺換氣功能損害，機(jī)械通氣效果差，導(dǎo)致患者預(yù)后不良甚至死亡［1］。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是近年來發(fā)展起來的診療方式，可在直視治療條件下清除氣管分泌物，有效改善氣管通氣和換氣功能，已成為重癥肺炎的重要治療手段［2］。然而，由于重癥肺炎機(jī)械通氣患者痰液多且黏稠，痰痂堵塞肺內(nèi)細(xì)小氣道，影響纖維支氣管鏡肺泡灌洗效果。振動(dòng)排痰治療可通過對(duì)肺部振動(dòng)和定向叩擊作用，使黏附支氣管黏膜表面的黏液及代謝物松脫并從細(xì)小氣道運(yùn)送移動(dòng)至大氣道［3］，纖維支氣管鏡肺灌洗前振動(dòng)排痰可能提高纖維支氣管鏡肺泡灌洗的臨床療效。本研究采用前瞻性的隨機(jī)對(duì)照臨床研究方法，旨在探討纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合振動(dòng)排痰治療重癥肺炎機(jī)械通氣患者的安全性、效果及預(yù)后。

表1 兩組患者一般情況比較

1 資料與方法

1.1一般資料

選取湖南省人民醫(yī)院ICU 2014年1月-2015年8月收治符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的166例有創(chuàng)機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，按入ICU時(shí)間順序隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組83例，所有患者告知研究事項(xiàng)后簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、簡(jiǎn)化臨床肺部感染評(píng)分（clinical pulmonary infection score，CPIS）和急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1主要標(biāo)準(zhǔn) ①需進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需給予血管收縮劑治療［4］。

1.2.2次要標(biāo)準(zhǔn) ①呼吸頻率大于或等于30次/min；②氧合指數(shù)（oxygenation index，PaO2/FiO2）小于或等于250；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥，血尿素氮大于或等于7 mmol/L；⑥白細(xì)胞減少，白細(xì)胞小于4.0×109/L；⑦血小板減少，血小板計(jì)數(shù)小于100.0×109/L；⑧低體溫，體溫低于36℃；⑨低血壓，需強(qiáng)力液體復(fù)蘇［4］。符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)中任意1條或符合次要標(biāo)準(zhǔn)中任意3條者重癥肺炎診斷成立。

1.3治療方法

由ICU同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診療，所有患者均使用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療、原發(fā)病治療及溫濕化治療。

1.3.1對(duì)照組 對(duì)照組83例患者接受纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，使用多功能監(jiān)護(hù)儀行心電、血壓及脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)，并將氧濃度調(diào)整為100.0%，氣管套管內(nèi)直接滴入2.0%利多卡因2 ml。本院使用的纖維支氣管鏡為Olympus CLK-4，經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)插入，根據(jù)X線片及纖維支氣管鏡所見選擇病變部位，依次進(jìn)入各葉、段及亞段支氣管，吸出痰液，至病變肺段支氣管開口處，留取痰液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并給予生理鹽水灌洗，直至灌洗液澄清，每次總灌洗量不超過100 ml，然后退出纖維支氣管鏡。

1.3.2觀察組 觀察組83例患者接受纖維支氣管鏡肺泡灌洗前20 min進(jìn)行震動(dòng)排痰治療，本院使用的國(guó)產(chǎn)TC-818震動(dòng)排痰儀，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病變部位采取健側(cè)臥位，根據(jù)患者情況選擇頻率，在患者背部叩擊，由外向內(nèi)、自下而上進(jìn)行振動(dòng)排痰，每次叩擊完成后再次行纖維支氣管鏡肺泡灌洗。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1并發(fā)癥與不良反應(yīng)、生命體征指標(biāo) 觀察記錄出現(xiàn)的并發(fā)癥與不良反應(yīng)。兩組患者治療前10 min、治療中10 min（觀察組從纖維支氣管鏡肺泡灌洗開始計(jì)算）、治療后30 min呼吸頻率、心率和平均動(dòng)脈壓。1.4.2 .4.2 呼吸功能 治療前和治療2 h后，抽取患者的動(dòng)脈血測(cè)定PaO2/FiO2；由呼吸機(jī)參數(shù)測(cè)定呼吸做功（work of breathing，WOB）和動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（dynamic compliance，Cydn）。

1.4.3療效及預(yù)后指標(biāo) 兩組患者治療顯效、有效、無效例數(shù)，治療有效率，機(jī)械通氣時(shí)間，ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間，28 d死亡率。有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)如下［5］：①顯效：發(fā)熱、咳嗽和肺性腦病等臨床癥狀消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常，血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）回復(fù)至50 mmHg以下，血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）升至80 mmHg以上。胸片或胸部CT顯示肺復(fù)張，炎癥病灶完全吸收或僅遺留少許纖維條索陰影者或者紋理增多；②有效：臨床癥狀明顯緩解，氣喘減輕，白細(xì)胞總數(shù)較前下降，PaCO250～70 mmHg，PaO270～80 mmHg，肺葉部分復(fù)張，炎癥病灶明顯吸收；③無效：癥狀無緩解，白細(xì)胞總數(shù)持續(xù)升高，PaCO280 mmHg以上，無改善，PaO270 mmHg以下，肺葉未見復(fù)張，炎癥病灶不吸收或擴(kuò)大。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組患者年齡、簡(jiǎn)化CPIS、APACHEⅡ評(píng)分、治療前10 min、治療中10 min、治療后30 min呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓、治療前和治療2 h后PaO2/FiO2、WOB、Cydn、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間等比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)描述以百分比（%）表示，兩組患者性別和基礎(chǔ)疾病構(gòu)成、治療有效率和28 d死亡率采用χ2檢驗(yàn)。以P ≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓比較 （x±s）

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般情況

166例患者全部完成臨床研究，157例經(jīng)ICU治療病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)回原病房，4例直接出院，5例患者28 d內(nèi)死亡。兩組患者肺灌洗治療中各有1例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，觀察組肺灌洗治療中有1例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，對(duì)照組肺灌洗治療中有1例脈搏氧飽和度＜80.0%，給予純氧10 min后上述不良反應(yīng)好轉(zhuǎn)，余無其他等并發(fā)癥。

2.2兩組患者呼吸頻率、心率和平均動(dòng)脈壓比較

兩組患者治療前10 min、治療中10 min及治療后30 min呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3兩組患者呼吸功能比較

兩組患者治療前呼吸功能PaO2/FiO2、Cdyn水平、WOB水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組治療2 h后PaO2/FiO2、Cdyn水平高于對(duì)照組、WOB水平低于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ≤0.05）。見表3。

2.4兩組患者療效及預(yù)后指標(biāo)比較

觀察組治療有效率高于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ≤0.05）。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ≤0.05）。兩組28 d死亡率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表3 兩組患者呼吸功能比較

表3 兩組患者呼吸功能比較

PaO2/FiO2組別Cdyn/（ml/cmH2O）WOB/（J/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n =83）283.00±19.50379.10±20.2020.30±1.6038.30±3.501.15±0.100.68±0.05對(duì)照組（n =83）281.90±20.70351.80±24.7020.20±1.9030.80±5.601.17±0.130.97±0.06 t值0.357.800.3710.351.1133.83 P值0.7250.0000.7140.0000.2680.000

表4 兩組患者療效及預(yù)后指標(biāo)比較

3 討論

3.1纖維支氣管鏡灌洗聯(lián)合振動(dòng)排痰治療機(jī)械通氣重癥肺炎患者的意義

重癥肺炎是ICU中常見的危重病癥，該病病情兇險(xiǎn)，多合并存在呼吸衰竭，常規(guī)的全身應(yīng)用抗生素治療無法在病灶局部取得理想的藥物濃度，治療效果差［6］，病死率高達(dá)30.0%～40.0%［7-8］。纖維支氣管鏡肺泡灌洗克服了經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的盲目性，避免了吸痰管吸痰的低效率，有效改善氣道功能［9-10］，已成為重癥肺炎機(jī)械通氣患者重要的治療手段。然而，有10.0%～20.0%患者由于痰多黏稠，痰痂堵塞肺內(nèi)細(xì)小氣道，纖維支氣管鏡肺泡灌洗效果差［11］。研究表明［3，12］，振動(dòng)排痰治療對(duì)排除和移動(dòng)肺內(nèi)部支氣管等小氣道痰痂和分泌物有明顯作用。目前，振動(dòng)排痰治療已作為ICU患者氣道管理暨防控醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）的重要策略之一［13］。近年來，有研究者報(bào)道了纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合振動(dòng)排痰治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與肺泡蛋白沉積癥的治療情況，患者取得了良好的療效［12］。探討新治療方案的安全性與有效性，重在提高重癥肺炎機(jī)械通氣患者的灌洗效果，旨在提高治療有效率，降低死亡率，為臨床打開新的思路。

3.2纖維支氣管鏡灌洗聯(lián)合振動(dòng)排痰治療的安全性

通過對(duì)治療不良事件與并發(fā)癥觀察顯示：行纖維支氣管鏡肺灌洗治療時(shí)出現(xiàn)脈搏氧飽和度下降1例，這可能與纖維支氣管鏡部分阻塞氣管套管、灌洗吸痰時(shí)誘發(fā)支氣管痙攣等因素有關(guān)［14］；出現(xiàn)心率變化3例，這可能與缺氧及纖維支氣管鏡刺激、患者應(yīng)激有關(guān)。上述不良反應(yīng)在給予純氧吸入10 min后緩解。振動(dòng)排痰時(shí)未出現(xiàn)不良反應(yīng)。這與相關(guān)研究報(bào)道一致［15］，由此可見纖維支氣管鏡灌洗聯(lián)合振動(dòng)排痰對(duì)于重癥肺炎機(jī)械通氣患者還是很安全的。

兩組患者生命體征觀察：治療前10 min、治療中10 min及治療后30 min呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），證實(shí)纖維支氣管鏡灌洗前20 min行振動(dòng)排痰治療，對(duì)患者生命體征無不良影響，操作性強(qiáng)，安全性高。

3.3纖維支氣管鏡灌洗聯(lián)合振動(dòng)排痰治療的效果及對(duì)患者預(yù)后的影響

重癥肺炎患者最突出的臨床癥狀就是肺泡氧合功能損害，同時(shí)伴有氣道阻力和呼吸肌做功增加、肺臟順應(yīng)性降低［16］。本研究?jī)山M患者呼吸功能指標(biāo)顯示：觀察組患者治療2 h后PaO2/FiO2、Cdyn水平高于對(duì)照組、WOB水平低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ≤0.05）。說明采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合振動(dòng)排痰治療更有助于改善患者的呼吸功能。

本研究?jī)山M患者療效結(jié)果比較：采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合振動(dòng)排痰治療療效顯著，觀察組治療有效率96.4%高于對(duì)照組88.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ≤0.05），對(duì)照組治療有效率與近年文獻(xiàn)報(bào)道相近［17］，提高重癥肺炎機(jī)械通氣患者治療效果的關(guān)鍵是將肺內(nèi)細(xì)小氣道黏痰與痰痂移動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至大氣道便于纖維支氣管鏡灌洗吸出。振動(dòng)排痰儀根據(jù)物理定向叩擊原理，同時(shí)提供兩種力：一種是垂直于身體表面的垂直力，該力對(duì)支氣管黏膜表面黏液及代謝物起松弛作用；另一種是平行于身體表面的水平力，該力幫助支氣管內(nèi)液化的黏液按照選擇的方向排出體外。纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合振動(dòng)排痰治療，便于使細(xì)小氣道中的黏稠的痰液移動(dòng)和排出至大氣道，利于纖維支氣管鏡灌洗后吸痰，從而提高治療效果。

本研究還顯示：觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間均低于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ≤0.05），證實(shí)纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合振動(dòng)排痰治療能夠縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間，對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間與相關(guān)研究接近［1，18］。

綜上所述，重癥肺炎機(jī)械通氣患者纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合震動(dòng)排痰治療比單純纖維支氣管鏡肺灌洗治療更安全有效，有助于改善患者呼吸功能、縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間。對(duì)于死亡率的改善有待開展多中心、大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

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（吳靜 編輯）

Effi cacy of vibration sputum elimination combining bronchoalveolar lavage in treating mechanically ventilated patients with severe pneumonia*

Ze-ya Shi， Yue-lan Qin， Yi-min Zhu， Ke Tang， Yan-hui Liu， Xu Zhou， Ping Yuan
（Intensive Care Unit， Hunan Provincial People’s Hospital， Changsha， Hunan 410005， China）

Objective To investigate the safety and effectiveness of fi ber bronchoscopy lavage combined with vibration sputum expectoration in patients with severe pneumonia having mechanically ventilation. Methods 166 cases from January 2014 ～ August 2015 in ICU of Hunan Provincial People’s Hospital were randomly divided the patients into observation group and control group according to the admitted time， 83 cases in each group. The observation group used vibration sputum excretion support before the lung lavage therapy， while control group used bronchoscopy lung lavage treatment only. Both groups were treated with conventional therapy. Changes in vital signs， respiratory function parameters， effi cacy and prognostic factors between the two groups were observed and compared. Results Vital signs: 10 minutes before and after the treatment ， 30 minutes after treatment， there was no statistically signifi cant difference between the two groups （P ＞0.05）； respiratory function: oxygenation index， dynamic compliance level were higher and work of breathing was lower in observation group compared with control group（P ≤0.05）； the effi cacy and prognostic indexes: the observation group had higher treatment effi ciency and its duration of mechanical ventilation and ICU monitoring time were shorter than the control group （P ≤0.05）； the mortality in two groups had no statistically signifi cant difference （P ＞0.05）. Conclusion Bronchoscopy lung lavage combined withvibration sputum excretion was safer and more effective， which improved respiratory function， shortened duration of mechanical ventilation and ICU monitoring time.

mechanical ventilation； bronchoscopy lung lavage； vibration sputum expectoration； severe pneumonia

R563.1

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.001

1007-1989（2016）10-0001-05

2016-06-12

湖南省衛(wèi)生計(jì)生委科研計(jì)劃課題（No：B2015-87）

秦月蘭，E-mail：912542420@qq.com；Tel：13807318762