臨床路徑與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

左帆，念馨，吳斌

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南　昆明　650032）

臨床路徑與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

左帆，念馨，吳斌

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南昆明650032）

將臨床路徑式教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)思想相結(jié)合應(yīng)用于內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，選取我院50名學(xué)員作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組采用臨床路徑與循證醫(yī)學(xué)思想相結(jié)合教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行臨床技能考核，并采用問卷調(diào)查教學(xué)滿意度。結(jié)果顯示，臨床路徑與循證醫(yī)學(xué)思想相結(jié)合教學(xué)法無論在教學(xué)效果還是住院醫(yī)師滿意度方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；臨床路徑；循證醫(yī)學(xué)

長(zhǎng)期以來，住院醫(yī)師培訓(xùn)一直是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中較為薄弱的環(huán)節(jié)。為改變這種情況，1993年國(guó)家衛(wèi)生部制定并下發(fā)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行法》的通知。到目前為止，我國(guó)開展臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已有十余年，已認(rèn)可的培訓(xùn)基地有2 400多個(gè)，26個(gè)省、市獲得授權(quán)頒發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書資格［1］。毫無疑問，這對(duì)于完善我國(guó)醫(yī)學(xué)教育制度、培養(yǎng)合格臨床醫(yī)學(xué)人才起到了十分重要的作用。近年來，高等醫(yī)學(xué)教育快速發(fā)展、招生人數(shù)迅速增加，而教育資源十分缺乏，培養(yǎng)出來的學(xué)生素質(zhì)與“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”相距較遠(yuǎn)。云南省1975名臨床醫(yī)生的問卷調(diào)查結(jié)果表明：當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育規(guī)模和模式下培養(yǎng)出來的學(xué)生，主要缺乏臨床實(shí)踐能力、綜合分析能力、敬業(yè)精神、交流溝通能力、科研能力、教學(xué)能力和對(duì)患者的人文關(guān)懷。這是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)，也是我們要更加重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的原因。

將臨床路徑式教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)思想相結(jié)合應(yīng)用于內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，一方面，住院醫(yī)師遵循臨床路徑文本規(guī)范化進(jìn)行臨床技能和思維訓(xùn)練，不僅培養(yǎng)了住院醫(yī)師獨(dú)立獲取知識(shí)能力、臨床思維能力和探索創(chuàng)新能力，還注重實(shí)際效益，樹立高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)和最佳臨床效果的實(shí)踐意識(shí)，著力造就實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才；另一方面，循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了一種新的教學(xué)模式，它是一種以問題為基礎(chǔ)的自我教育學(xué)習(xí)方式。循證醫(yī)學(xué)以問題為先導(dǎo)，循證—評(píng)價(jià)—決策的思維方式與近年推崇的以問題為中心、啟發(fā)式理論教學(xué)、創(chuàng)新設(shè)計(jì)型實(shí)驗(yàn)教學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育思想相吻合，培養(yǎng)住院醫(yī)師的創(chuàng)新精神、實(shí)踐能力和求真務(wù)實(shí)的科學(xué)作風(fēng)。這對(duì)于探索全新的臨床醫(yī)生培養(yǎng)模式具有重要作用。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

將2012—2013年在我院內(nèi)分泌科培訓(xùn)的50名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組（25名）和對(duì)照組（25名）。研究組采用臨床路徑與循證醫(yī)學(xué)思想相結(jié)合教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。內(nèi)分泌科培訓(xùn)時(shí)間為12周，帶教教師均為具有高校教師資格證的內(nèi)分泌科醫(yī)師，碩士或以上學(xué)歷，兩組住院醫(yī)師在年齡、性別、成績(jī)方面比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，以教師講授為主，課后住院醫(yī)師自由提問，教師進(jìn)行講解。研究組以內(nèi)分泌科常見病2型糖尿病為例，具體操作如下：（1）由帶教教師預(yù)先向住院醫(yī)師提供1份2型糖尿病的臨床路徑文本；（2）帶教教師對(duì)臨床路徑文本進(jìn)行簡(jiǎn)單講解，并在講解中提出需要解決的問題，如2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、相關(guān)檢查、治療方案等；（3）對(duì)臨床路徑文本熟悉后，帶教教師帶領(lǐng)住院醫(yī)師接診患者，通過詢問病史、體格檢查、書寫病歷，結(jié)合臨床路徑文本要求，開具下一步應(yīng)進(jìn)行的相關(guān)檢查，給予相關(guān)治療；（4）住院醫(yī)師參與該患者的全部診治過程，對(duì)于患者診治過程中的疑問及時(shí)回答，如相關(guān)檢查結(jié)果分析、治療方案選擇等。帶教教師對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)思想培訓(xùn)，然后帶領(lǐng)住院醫(yī)師查閱教科書，利用圖書館中文CNKI檢索系統(tǒng)、MEDLINE檢索系統(tǒng)，查詢相關(guān)臨床研究證據(jù)，針對(duì)問題對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、重要性、實(shí)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)，小組討論得出結(jié)論，由帶教教師進(jìn)行歸納總結(jié)。按照臨床路徑引導(dǎo)住院醫(yī)師應(yīng)用所學(xué)理論知識(shí)分析遇到的問題，由帶教教師對(duì)每一項(xiàng)設(shè)置問題進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，并介紹該疾病在診斷治療等方面的新進(jìn)展。

1.2.2評(píng)價(jià)方法（1）培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核。滿分100分，其中臨床技能操作30分，理論筆試70分，對(duì)比兩組成績(jī)。（2）調(diào)查教學(xué)滿意度。采用問卷調(diào)查方式，選項(xiàng)分為滿意、較滿意、不滿意。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 13.0軟件處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2　結(jié)果

研究組與對(duì)照組住院醫(yī)師出科考試成績(jī)比較見表1。兩種教學(xué)方法滿意度調(diào)查結(jié)果見表2、3。

表1　　兩組住院醫(yī)師出科考試成績(jī)比較（±s，分）

表1　　兩組住院醫(yī)師出科考試成績(jī)比較（±s，分）

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表2　　兩組帶教滿意度比較（n）

表3　　兩組教學(xué)方法滿意度問卷各評(píng)價(jià)項(xiàng)目得分比較（±s，分）

表3　　兩組教學(xué)方法滿意度問卷各評(píng)價(jià)項(xiàng)目得分比較（±s，分）

注：本表顯示研究組在各個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目上得分均高于對(duì)照組，結(jié)果有顯著性差異（P＜0.05）

對(duì)照組9.12±0.56 8.79±1.01 9.23±0.76 8.43±0.21 9.34±0.55 9.08±0.74 8.69±1.21 8.53±1.59評(píng)價(jià)項(xiàng)目　　研究組激發(fā)興趣培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力規(guī)范診療行為培養(yǎng)合作精神培養(yǎng)職業(yè)道德培養(yǎng)溝通能力“三基”訓(xùn)練對(duì)教師授課的素質(zhì)評(píng)價(jià)7.98±1.21 7.43±1.34 6.56±2.11 7.05±1.43 7.66±1.27 8.05±1.11 7.22±1.75 7.24±1.38

3　討論

臨床路徑是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專業(yè)人員針對(duì)某一特定疾病或手術(shù)，共同制訂的一個(gè)有嚴(yán)格順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃［2］。其作為一種全新的醫(yī)療管理模式，可以為患者提供科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的診斷與治療方式，提高診療效率，減少治療隨意性，縮短住院時(shí)間。將臨床路徑理念引入臨床教學(xué)中，以臨床路徑為平臺(tái)組織教學(xué)的方法，我們稱之為臨床路徑式教學(xué)法［3］。該教學(xué)法對(duì)于醫(yī)學(xué)生接受全新的醫(yī)療質(zhì)量控制方法，鍛煉其標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的臨床思維方式有重要作用。1995年《美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)年刊》首次發(fā)表了哈佛醫(yī)學(xué)院將臨床路徑與教學(xué)方法結(jié)合起來的報(bào)道，指出臨床路徑式教學(xué)法能顯著提高實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床動(dòng)手能力［4］。

循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，其最新的定義為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美結(jié)合起來，制定每個(gè)患者最佳的診治措施［5］。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以人為本，是解決多因素疾病診斷和預(yù)后以及制定有效治療方案的有力指導(dǎo)［6］。雖然直到20世紀(jì)90年代循證醫(yī)學(xué)才正式提出，但其樸素的哲學(xué)思想早已貫穿了醫(yī)學(xué)發(fā)展的整個(gè)過程，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。

3.1循證醫(yī)學(xué)在國(guó)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展及應(yīng)用

目前全球已有包括我國(guó)在內(nèi)的13個(gè)國(guó)家成立了循證醫(yī)學(xué)中心，許多發(fā)達(dá)國(guó)家都在積極改進(jìn)教學(xué)目的和方法，強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)療和以問題為基礎(chǔ)的自我教育式學(xué)習(xí)方式［7］。該教學(xué)法可培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立獲取知識(shí)能力，規(guī)范教學(xué)流程，對(duì)學(xué)生進(jìn)行正確的職業(yè)道德引導(dǎo)。

3.2循證醫(yī)學(xué)在我國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展及應(yīng)用

我國(guó)首家循證醫(yī)學(xué)中心于1997年在華西醫(yī)科大學(xué)成立，少部分高等醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)在本科生、七年制醫(yī)學(xué)生和研究生教育中引入循證醫(yī)學(xué)課程。此外，全科醫(yī)生及臨床各科醫(yī)生必須接受循證醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育，循證醫(yī)學(xué)已滲透到日常醫(yī)療工作中。循證醫(yī)學(xué)來源于實(shí)踐，用證據(jù)說明問題、解決問題，其所提倡的科學(xué)研究精神適應(yīng)于各項(xiàng)科學(xué)研究，在教學(xué)領(lǐng)域也是如此。

國(guó)內(nèi)外均有將臨床路徑教學(xué)法及循證醫(yī)學(xué)理念應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)的相關(guān)研究，而本研究首次將臨床路徑理念與循證醫(yī)學(xué)思想相結(jié)合，應(yīng)用于內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。研究結(jié)果顯示，該方法無論在教學(xué)效果還是住院醫(yī)師滿意度方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力、溝通能力加強(qiáng)，并且避免了不同臨床醫(yī)生臨床習(xí)慣不同而造成的一些不規(guī)范行為，使規(guī)范診療行為深入住院醫(yī)師思維，有助于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)養(yǎng)成。

［1］黃俊輝，劉保平，魯燕平.我國(guó)?？漆t(yī)師培養(yǎng)制度與住院醫(yī)師培訓(xùn)的聯(lián)系和區(qū)別［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2005，9（9）：8.

［2］李明子.臨床路徑的基本概念及其應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（1）：59-61.

［3］戴曉天，齊德廣，楊和平，等.引入臨床路徑理念增強(qiáng)臨床教學(xué)效果［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2004，12（5）：436-438.

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［5］Brody H，Miller F G，Bogdan L E.Evidence based medicine：watching out for its friends［J］.Perspect Biol Med，2005，48（4）：570-584.

［6］徐金耀.循證醫(yī)學(xué)發(fā)展與思考［J］.醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2007，4（8）：3.

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