在舉證責(zé)任倒置機(jī)制下的病案管理

文/海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院 王崢

在舉證責(zé)任倒置機(jī)制下的病案管理

文/海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院 王崢

根據(jù)法律的有關(guān)規(guī)定，在處理醫(yī)療糾紛時(shí)采取的是舉證責(zé)任倒置原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果不能對(duì)自己的醫(yī)療行為進(jìn)行舉證，則將承擔(dān)舉證不能的法律責(zé)任。病案作為整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄，在醫(yī)療糾紛訴訟中起著非常關(guān)鍵的證據(jù)作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化病案的質(zhì)量管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

舉證責(zé)任倒置；醫(yī)療糾紛；病案管理

隨著我國(guó)法律制度的不斷完善，衛(wèi)生法律法規(guī)不斷健全，人們的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不斷加強(qiáng)，醫(yī)療糾紛日益增多。病案管理在舉證責(zé)任倒置實(shí)施下面臨前所未有的壓力，對(duì)質(zhì)量和水平的要求日益高漲。病案作為真實(shí)記錄醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)療文件資料，它的作用和功能已經(jīng)發(fā)生了質(zhì)的變化。它不僅局限于臨床醫(yī)學(xué)、教學(xué)、科研等方面的作用，還是進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，解決醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要證據(jù)。

一、病案是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)

2002年4月1日開始實(shí)施的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！奔匆坏┌l(fā)生醫(yī)療糾紛，在舉證責(zé)任的分配上實(shí)行的是舉證責(zé)任倒置原則。在此種機(jī)制下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿出證據(jù)證明自己不存在過(guò)錯(cuò)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。舉證責(zé)任倒置的結(jié)果既加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任，又加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)訴訟的風(fēng)險(xiǎn)。而在醫(yī)療糾紛中，病案作為書證，是最具有說(shuō)服力的原始證據(jù)資料。

病案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中所收集的醫(yī)療信息的集合體，它客觀完整地記載了病人病情、診療過(guò)程與結(jié)果，是記錄醫(yī)療全過(guò)程的醫(yī)學(xué)文件資料。在醫(yī)療糾紛訴訟中，病案既可以證明醫(yī)患之間的診療關(guān)系，又可以真實(shí)反映整個(gè)醫(yī)療行為的客觀過(guò)程，從而可以判定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。它為正確審理醫(yī)療糾紛訴訟，判定醫(yī)療責(zé)任提供法律依據(jù)，具有非常重要的證據(jù)作用。

二、舉證責(zé)任倒置下對(duì)病案客觀的質(zhì)量要求

根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的規(guī)定，民事訴訟證據(jù)具有三個(gè)基本特征，即客觀性、合法性和關(guān)聯(lián)性。病案記錄了醫(yī)療的全過(guò)程，是醫(yī)療糾紛訴訟中最重要的原始證據(jù)，也必須具備以上三個(gè)特征，這對(duì)病案質(zhì)量提出了更高的要求。

（一）病案的客觀性要求病案的書寫必須符合客觀性的要求。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》要求，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄病人的病情及整個(gè)醫(yī)療過(guò)程。

（二）病案的合法性要求病歷的制作、收集及書寫具有合法性。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。病案必須按照《病歷書寫基本規(guī)范》中的相關(guān)要求，合法地修改病歷，病歷必須有具有資質(zhì)的醫(yī)師的合法簽名，不得偽造簽名或代簽。

（三）病案的關(guān)聯(lián)性要求病案的記錄內(nèi)容必須能確定病人的身份。應(yīng)能支持醫(yī)生的診療及能夠證實(shí)醫(yī)療行為的合理性，內(nèi)容必須與是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系具有一定的聯(lián)系。這要求病案必須做到客觀、真實(shí)和完整。

病案作為解決醫(yī)療糾紛，判定醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)及醫(yī)療活動(dòng)與損害結(jié)果之間關(guān)系的重要法律依據(jù)。客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的病案記錄是應(yīng)對(duì)舉證責(zé)任倒置，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)最有利的證據(jù)之一。只有強(qiáng)化病案管理，規(guī)范病案書寫，才能發(fā)揮其證據(jù)作用。

三、病案管理中存在的問(wèn)題

廣州中院2010-2014年醫(yī)療糾紛審判《白皮書》對(duì)5年間的醫(yī)療糾紛案件暴露的問(wèn)題進(jìn)行了深入剖析。其中問(wèn)題病歷是引發(fā)醫(yī)患矛盾的一大原因，法官在審理醫(yī)療糾紛案件過(guò)程中，病歷是非常重要的證據(jù)。一位以打醫(yī)療官司著稱的律師說(shuō)“把一份有缺陷的病案擺在法官面前，無(wú)異于自己證明自己的工作存在不足，在印象上給法官一個(gè)錯(cuò)誤的導(dǎo)向?！彼?，從某種程度上說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫及保管情況將決定審判結(jié)果對(duì)你是否有利。

在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)患雙方關(guān)于病案的爭(zhēng)議非常激烈。引發(fā)爭(zhēng)議的病歷問(wèn)題包括：

（一）記錄不及時(shí)。病歷病案是有很強(qiáng)的時(shí)效性的，無(wú)特殊情況不能事后補(bǔ)記病情、查房意見(jiàn)和手術(shù)記錄等。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)完成。病歷的書寫未按照《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的時(shí)限完成的現(xiàn)象很普遍，使得病歷的內(nèi)涵質(zhì)量很難保證，并且一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病人此時(shí)要求封存病歷，未能及時(shí)書寫的醫(yī)療記錄不在封存的病歷里，會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于很被動(dòng)的位置，甚至?xí)袚?dān)舉證不能的法律責(zé)任。

（二）記錄不真實(shí)。醫(yī)療糾紛訴訟中，患者對(duì)病歷真實(shí)性提出質(zhì)疑的情況非常普遍。病歷的真?zhèn)螁?wèn)題成為醫(yī)療賠償糾紛訴訟中一個(gè)至關(guān)重要的爭(zhēng)議點(diǎn)。對(duì)真實(shí)性有爭(zhēng)議的問(wèn)題病歷包括：病歷前后矛盾、醫(yī)務(wù)人員違規(guī)修改病歷、增刪頁(yè)碼、涂抹、篡改甚至偽造病歷等。這些問(wèn)題病歷不僅不會(huì)使病歷更加完善，反而會(huì)使病歷的真實(shí)性受到質(zhì)疑。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定，患者有損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有偽造、篡改或者銷毀病歷資料情形的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將為這些問(wèn)題病歷承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

（三）書寫不規(guī)范。病歷不規(guī)范主要表現(xiàn)在：字跡潦草，出現(xiàn)“天書病歷”、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)，疾病名稱簡(jiǎn)化、缺少醫(yī)生規(guī)范簽名、不按照規(guī)范修改病歷。在醫(yī)療訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為病案書寫不規(guī)范買單的案例并不少見(jiàn)。不規(guī)范的病歷，一旦上了法庭，就成了醫(yī)院敗訴的證據(jù)。

（四）病歷有缺項(xiàng)，不完整。主要表現(xiàn)為：病歷記載不清、不全或沒(méi)有記錄。常見(jiàn)的有：未書寫門診病歷、麻醉未記錄麻醉藥劑量、缺少臨床檢查檢驗(yàn)報(bào)告、遺漏重要的病程記錄、缺少醫(yī)生簽名、缺少有患者或合法家屬簽字的知情同意書、病歷資料丟失等。不完整的病歷將會(huì)使鑒定委員會(huì)的鑒定以及法院認(rèn)定重要事實(shí)造成阻礙，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)因舉證不能使自己陷入不利的局面。

存在問(wèn)題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問(wèn)題暴露在法庭審理中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅不能證明自己的醫(yī)療行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或其家屬證實(shí)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為確實(shí)存在問(wèn)題。

四、建議及對(duì)策

病歷中各種各樣的缺陷都會(huì)使醫(yī)療鑒定和醫(yī)療糾紛處理帶來(lái)極大的隱患，會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)因舉證不能而敗訴。從訴訟角度說(shuō)，完整的病案資料是醫(yī)療機(jī)構(gòu)贏得訴訟的關(guān)鍵，因此，強(qiáng)化病案管理成為舉證責(zé)任倒置下醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常重要的工作。

（一）規(guī)范病歷書寫。不能“重治療，輕病歷”或者“光說(shuō)不記”“光做不記”。病歷書寫要嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行，實(shí)事求是。字跡清楚，避免天書病歷；病歷內(nèi)容、格式、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、病歷的修改要符合衛(wèi)生規(guī)范和專業(yè)技術(shù)規(guī)范；不能篡改、偽造病歷。

（二）加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立四級(jí)病案書寫質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)：一級(jí)監(jiān)控由科主任、主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)組成，從基礎(chǔ)環(huán)節(jié)入手，保證病案基礎(chǔ)質(zhì)量；二級(jí)監(jiān)控由醫(yī)務(wù)部、門診部組成，對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控；三級(jí)監(jiān)控由病案室質(zhì)控人員對(duì)每一份出院歸檔的病歷進(jìn)行終末質(zhì)控；四級(jí)監(jiān)控以醫(yī)院病案管理委員會(huì)為核心，對(duì)全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。

（三）加強(qiáng)病案資料的管理。投入資金，完善軟硬件、網(wǎng)絡(luò)及現(xiàn)代辦公設(shè)備，完善病案庫(kù)和閱覽室的配置，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理。健全并嚴(yán)格執(zhí)行病案的復(fù)印、借閱、查閱及保管制度，以最大限度地保證病案的完整和安全。

（四）配備專業(yè)人員，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員、病案管理人員的培訓(xùn)。病案管理是一門應(yīng)用型邊緣學(xué)科，涉及醫(yī)學(xué)、病案管理、心理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、管理學(xué)、疾病分類、手術(shù)分類、計(jì)算機(jī)和法律等多學(xué)科知識(shí)，病案室應(yīng)逐步配備病案管理專業(yè)人員，提高從業(yè)人員的素質(zhì)，以適應(yīng)病案管理的需要。應(yīng)重視對(duì)醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員的業(yè)務(wù)及法律知識(shí)培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律及規(guī)范文件，提高對(duì)病案書寫重要性的認(rèn)識(shí)和法律意識(shí)，減少不必要的醫(yī)療糾紛。

病案作為客觀記錄病人診療活動(dòng)的文件資料，在醫(yī)療損害賠償糾紛中起著舉足輕重的證據(jù)作用。舉證責(zé)任倒置要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為的同時(shí)，還應(yīng)強(qiáng)化病案管理，才能充分發(fā)揮病案在醫(yī)療糾紛訴訟中的證據(jù)作用，更好地維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

[1]馮玉芝.淺析病歷病案在醫(yī)療糾紛訴訟中的法律適用[J]蘭臺(tái)世界，2009（6下）.

[2]李寶珍.醫(yī)療訴訟中舉證責(zé)任倒置談強(qiáng)化病案質(zhì)量管理[J]中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2007，8（4）.

[3]劉愛(ài)民.病案信息學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2014年8月第二版.

[4]王鋒生.由侵權(quán)責(zé)任法看醫(yī)院病案管理的風(fēng)險(xiǎn)[J]中國(guó)病案.2011，12（5）.