顱腦外傷術(shù)后遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)性顱內(nèi)血腫64例臨床分析

袁運尚 蔡可勝 卞文彬

(沛縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 沛縣 221600)

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顱腦外傷術(shù)后遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)性顱內(nèi)血腫64例臨床分析

袁運尚 蔡可勝*卞文彬

(沛縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 沛縣 221600)

顱腦外傷術(shù)后; 遠(yuǎn)隔部位; 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫

我院從2010年1月至2014年1月手術(shù)治療顱腦外傷患者302例，其中64例術(shù)后遠(yuǎn)隔部位出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，再次對腦組織造成嚴(yán)重的損傷，特別是再次腦疝形成的患者，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)。如果及時手術(shù)及采取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，能降低患者術(shù)后的致殘率和死亡率。

一、對象與方法

1.一般資料：本組64例，男38例，女26例；年齡12～72歲，平均43.6歲。車禍傷29例；摔傷20例；打擊傷9例；其他傷6例。減速傷51例；加速傷13例。合并雙肺挫傷24例，肢體骨折5例，均無休克表現(xiàn)。傷后到手術(shù)時間：≧1lt;2 h手術(shù)者44例；≧2 h手術(shù)者20例。術(shù)后遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)性血腫出現(xiàn)時間 ≦24 h 20例；gt;24 h≦72 h 40例；gt;72 h 4例。

2.臨床表現(xiàn)：64例患者入院前均有嘔吐，其中誤吸者12例。淺昏迷6例；中度昏迷53例；深度昏迷5例。術(shù)前雙側(cè)瞳孔縮小，光反射遲鈍或消失31例；一側(cè)瞳孔散大27例；雙側(cè)瞳孔散大6例。GCS評分：9～12分39例；4～8分20例；3分5例。術(shù)后64例患者淺昏迷28例；中度昏迷29例；深度昏迷7例。雙側(cè)瞳孔等大同園54例；不等大6例；雙側(cè)瞳孔仍散大4例。頭顱CT復(fù)查沒有再發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)殘留血腫。腦梗塞10例，其中4例大面積腦梗塞。

3.影像學(xué)檢查：64例患者入院后均做了三維頭顱及胸腹部CT檢查：一側(cè)硬膜下血腫伴額顳葉腦挫裂傷48例，合并對側(cè)顳頂骨骨折38例，枕骨骨折或骨縫分離10例，其中伴有少量硬膜外血腫20例；一側(cè)硬膜下血腫伴額顳葉腦挫裂傷合并對側(cè)額顳葉腦挫裂傷少量硬膜下血腫16例。雙肺挫裂傷24例。X線檢查肱骨骨折2例；股骨干骨折1例；脛腓骨骨折2例。

圖1 一側(cè)硬膜外血腫伴對側(cè)腦挫裂傷，術(shù)后頭顱CT發(fā)現(xiàn)術(shù)野外遲發(fā)性顱內(nèi)血腫增多

A：右顳頂硬膜外血腫(黑箭頭)，左額葉少量腦挫裂傷及硬膜下血腫(白箭頭)；B：左側(cè)額葉腦挫裂傷及硬膜下血腫術(shù)后(左上方箭頭)，右顳頂硬膜外血腫術(shù)后出現(xiàn)少量腦挫裂傷(下方箭頭)

圖2 一側(cè)顱內(nèi)血腫伴對側(cè)顳骨骨折，術(shù)中急性腦膨出，探查骨折側(cè)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫及術(shù)后頭顱CT表現(xiàn)

A：右額顳硬膜下血腫、腦挫裂傷清除大骨瓣減壓術(shù)后急性腦膨出、腦疝形成，術(shù)中探查骨折側(cè)發(fā)現(xiàn)左顳頂大量硬膜外血腫行血腫清除大骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后左額再次出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫(箭頭)；B：左額硬膜下血腫清除骨瓣復(fù)位術(shù)后頭顱CT(箭頭)

4.手術(shù)治療：本組33例術(shù)前腦疝的患者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)；31例沒有腦疝的患者行額顳頂切口，其中12例術(shù)中骨瓣復(fù)位。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口沿顴弓上緣中點為起點，沿耳屏前1.0 cm繞過耳廓上緣向頂枕至頂結(jié)節(jié)劃向中線到額部發(fā)跡內(nèi)，前、中顱底盡可能咬平。術(shù)前無腦疝病人依據(jù)顱內(nèi)血腫的部位選取骨窗的部位及大小。硬腦膜應(yīng)按中顱底、額及頂部逐漸剪開的方法，順次清除顳、額、頂硬膜下血腫及腦挫裂傷，使顱內(nèi)壓有一個逐漸下降的過程。但仍有12例術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，再次腦疝形成，都發(fā)生在傷后到手術(shù)2 h內(nèi)的患者。簡單縫合、包扎手術(shù)側(cè)頭皮刀口不出血的情況下，術(shù)中急診探查8例，證實對側(cè)顳頂骨骨折合并大量硬膜外血腫，急診復(fù)查頭顱CT 4例，發(fā)現(xiàn)枕部騎跨橫竇硬膜外血腫2例，對側(cè)硬膜下血腫及額顳葉腦內(nèi)血腫增多2例。術(shù)中12例遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者均采取顱內(nèi)血腫清除加大骨瓣減壓術(shù)，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫清除術(shù)畢，12例急性腦膨出均消失，腦壓明顯下降。術(shù)后瞳孔恢復(fù)正常10例，原手術(shù)側(cè)仍散大2例。術(shù)后52例24～72 h內(nèi)出現(xiàn)昏迷程度加深，GCS評分下降，再次腦疝形成15例。頭顱CT復(fù)查遠(yuǎn)隔部位硬膜外血腫形成或增多40例，硬膜下血腫及額顳葉腦內(nèi)血腫增多12例。15例行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加顱內(nèi)血腫清除術(shù)，37例行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，其中20例行骨瓣復(fù)位術(shù)。本組64例術(shù)后住院期間死亡8例，死亡率12.5%，死亡原因：中樞性呼吸、循環(huán)衰竭6例；大面積腦梗塞2例。住院時間為7～60 d，平均22.4 d。

二、結(jié)果

出院時預(yù)后評分(GOS)結(jié)果：5分(完全恢復(fù))30例；4分(輕癱、生活尚能自理者)16例，3分(重殘、完全性偏癱)10例，植物生存2例。53例出院后6～12個月隨訪，平均隨訪時間7個月。結(jié)果：GOS：5分29例；4分19例；3分5例。其中39例行顱骨修補術(shù)，4例因腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)并顱骨修補術(shù)。死亡3例，其中1例死亡于心肌梗死，2例死亡于肺部感染。

三、討論

文獻(xiàn)報告顱腦外傷術(shù)后再出血的發(fā)生率可高達(dá)22.9%，其中遠(yuǎn)離手術(shù)部位術(shù)后再出血的發(fā)生率為8%，可能與減壓后填塞效應(yīng)消失所致遲發(fā)性血腫有關(guān)[1]。顱腦外傷特別是對沖傷，遠(yuǎn)隔部位有顱骨骨折，或顱內(nèi)其他部位有腦挫裂傷及少量硬膜外血腫(圖1A)，顱內(nèi)壓一旦降低，顱內(nèi)填塞效應(yīng)消失，會出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位的遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的形成，再次對腦組織造成嚴(yán)重的損傷。隨著顱內(nèi)血腫的逐漸增多，顱內(nèi)壓升高，腦組織發(fā)生移位，丘腦及腦干受擠壓而損傷。進(jìn)展性出血損傷(progressive hemorrhagic injury,PHI)，可使臨床惡化的危險性增加5倍，是導(dǎo)致顱腦外傷患者致殘和死亡的主要原因[2]。遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成是造成術(shù)中急性腦膨出的原因之一。重型顱腦外傷，尤其是減速傷，顱內(nèi)挫傷的小血管及橋靜脈損傷，因血腫及腦水腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓的壓迫，沒形成或有少量出血，由于手術(shù)側(cè)顱內(nèi)血腫的清除，顱內(nèi)壓迅速下降，出現(xiàn)腦血流高灌注，使原已閉塞的腦內(nèi)小血管再次破裂出血，形成顱內(nèi)血腫。對沖傷骨折側(cè)或骨縫分離的患者(圖2A)，由于顱內(nèi)壓的降低，腦內(nèi)的填塞效應(yīng)消失，很容易造成硬腦膜剝離或損傷的硬腦膜動脈及靜脈竇再次出血，形成對沖傷部位急性硬膜外血腫(圖2A)。關(guān)于外傷性進(jìn)展性硬膜外血腫(traumatic progressive epidural hematoma,TPEDH)發(fā)生的機制，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，著力部位的顱骨和(或)硬腦膜的損傷，是TPEDH發(fā)生的基礎(chǔ)因素[2]，本組術(shù)中急診探查及復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)TPEDH10例，術(shù)后復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)TPEDH40例。短時間內(nèi)形成的PHI，沒有緩沖時間，顱內(nèi)壓迅速增高，特別是再次腦疝形成的患者，對腦組織特別是腦干、下丘腦損傷更為嚴(yán)重，嚴(yán)重影響術(shù)后患者的恢復(fù)[3]，本組再次腦疝形成27例，其中2例術(shù)后死于腦干功能衰竭。因此，術(shù)前詳細(xì)掌握顱骨骨折及顱內(nèi)血腫的部位，一旦術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，立即探查骨折側(cè)或頭顱CT檢查，及時清除遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，能有效地減輕腦組織的進(jìn)一步損傷。

對沖部位顱骨骨折或和合并少量硬膜外血腫的患者，術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)TPEDH可能性很大?？筛鶕?jù)情況急診探查對側(cè)[4]。在簡單縫合、包扎手術(shù)側(cè)頭皮刀口不出血的情況下，應(yīng)立即轉(zhuǎn)換體位，選擇骨折部位進(jìn)行手術(shù)探查，本組8例，均證實骨折部位的大量硬膜外血腫(圖2A)。術(shù)中探查可以縮短顱內(nèi)血腫對腦組織壓迫的時間，減輕腦組織的進(jìn)一步損傷。對于PHI，部分學(xué)者認(rèn)為支持直接手術(shù)探查，但有不確定性。CT復(fù)查是迅速鑒別術(shù)中腦膨出各種因素有效、簡捷的方法，根據(jù)CT決定手術(shù)方式，往往能起到事半功倍的效果[5]。因此，對顱腦創(chuàng)傷后進(jìn)展性出血性損傷(PHI)早期預(yù)判和及時的手術(shù)治療可明顯降低此類患者的致殘率和死亡率[6]。我們建議對沖部位顱骨骨折或和合并少量硬膜外血腫的患者，術(shù)前沒有腦疝形成且受傷到手術(shù)時間小于2 h的患者，可先行骨折側(cè)開顱懸吊硬腦膜骨瓣復(fù)位后，再行對側(cè)硬膜下血腫及腦挫裂傷清除術(shù)的治療方法，可有效地防止遲發(fā)性硬膜外血腫的形成。

24～72 h是PHI產(chǎn)生的高峰期[5]，本組52例。術(shù)后再出血相對于術(shù)中再出血是一個比較緩慢的過程，顱內(nèi)壓逐漸增高，腦組織有一個緩沖過程，腦組織再次損傷程度相對比較輕，即使腦疝形成，只要早期發(fā)現(xiàn)，及時清除顱內(nèi)血腫，可避免腦組織缺血、缺氧進(jìn)一步加重。因此，除患者本身傷情較重外，手術(shù)方式和腦干受壓的時間是關(guān)系到患者預(yù)后的重要因素。顱內(nèi)創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)中國專家共識強力推薦：重度顱腦外傷術(shù)前腦疝，單側(cè)大腦半球損傷患者采用一側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)[7]。咬平前顱底、中顱底，使顳葉腦組織向減壓窗外膨出盡早解除顳葉溝回疝對腦干的壓迫，保護(hù)腦干的功能，從而最大程度地提供幕上腦組織側(cè)方擴(kuò)張能力，能有效地解除腦膨出，同時，為術(shù)后腦水腫提供向外擴(kuò)展的空間。術(shù)前沒有腦疝形成的患者，術(shù)中如果腦壓不高，把骨瓣復(fù)位，以保持顱內(nèi)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，本組共32例。對遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的患者，特別是腦疝再次形成的患者，在清除顱內(nèi)血腫的同時，應(yīng)去骨瓣減壓以緩解顱內(nèi)壓力。

正確的預(yù)判和及時地清除遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是提高病人生存率和生活質(zhì)量，降低病人致殘率和死亡率的有力保障。

1楊明飛,張強. 顱內(nèi)損傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥時間窗分析 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(2):174-176.

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1671-2897(2016)15-365-02

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袁運尚，主治醫(yī)師，E-mail:1040746630@qq.com

*通訊作者：蔡可勝，主任醫(yī)師，E-mail:13952135397@163.com

2014-08-02；

2014-11-04)