外傷性基底節(jié)區(qū)血腫合并腦室穿通畸形1例

李敬文 胡永珍* 徐寒冰 王開樂 黃程 (齊齊哈爾市第一醫(yī)院: 神經(jīng)外三科; 影像科CT室，黑龍江 齊齊哈爾 6005)

外傷性基底節(jié)區(qū)血腫合并腦室穿通畸形1例

李敬文1胡永珍1*徐寒冰1王開樂2黃程1
(齊齊哈爾市第一醫(yī)院:1神經(jīng)外三科;2影像科CT室，黑龍江 齊齊哈爾 161005)

外傷; 基底節(jié)區(qū)血腫; 腦室穿通畸形

患者女，30歲，因“車禍致頭部外傷后意識障礙1 h”由肇事司機于2013年11月20日急診送往我院。查體: 淺昏迷，GCS 9分，頭部未見明顯外傷征象，雙眼向左凝視，雙瞳孔等大等圓，光反射遲鈍，口腔內(nèi)可見嘔吐胃內(nèi)容物，口唇輕度發(fā)紺，血壓149/86 mmHg，雙肺呼吸音粗，心腹未見明顯外傷征。左側(cè)上肢腕部腫脹，左側(cè)前臂及下肢可見散在淤血斑，左側(cè)肢體肌力Ⅱ級，右側(cè)有定位動作，雙側(cè)病理征未引出。頭顱CT 檢查示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，腦室受壓，右側(cè)側(cè)腦室后角發(fā)育畸形，中線結(jié)構(gòu)居中(圖1A)。既往未有智力低下及性格行為改變，無肢體活動不靈的跡象。否認高血壓及癲癇病史。診斷：車禍傷，外傷性左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫，右側(cè)腦室穿通畸形左側(cè)橈骨遠端骨折。入院后于重癥監(jiān)護室予以止血、促醒、健腦、降顱壓、抑酸及預防性抗感染治療。5 d后意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。治療過程中患者意識狀態(tài)及言語逐漸改善，無肢體抽搐，期間行頭部CTA檢查，未見異常血管影像(圖1C)。出院時患者言語笨拙，偶有流涎。查體：意識清楚，吐詞不清，雙眼各向運動正常，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙眼視力：手動/20 cm，雙肺部未聞及濕性羅音，左側(cè)前臂支具外固定，松緊度適中。右側(cè)肢體上肢近端肌力IV級，遠端肌力III級，右下肢肌力V級，左側(cè)下肢肌力V級，上肢肌力IV級。左上肢肌張力增高，余肢肌張力正常。復查頭部CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶，邊緣沒有水腫帶，周圍腦組織無明顯受累，雙側(cè)腦室后角均擴張(圖1B)。患者出院后行針灸康復治療，隨訪18個月，患者言語逐漸改善，能正常交流，視力較前略改善，生活自理。

圖1 患者入院及出院時影像學結(jié)果

A: 入院時頭CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血(黑色箭頭所示)，腦室受壓，右側(cè)側(cè)腦室后角發(fā)育畸形(白色箭頭所示); B; 出院時復查頭CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶(白色箭頭所示)，邊緣沒有水腫帶，周圍腦組織無明顯受累; C: 頭部CTA檢查示雙側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及雙側(cè)椎動脈及基底動脈未見異常

討論：外傷性基底節(jié)區(qū)血腫(traumatic basal ganglia hematomas, TBGH)多發(fā)生在一側(cè)或雙側(cè)豆狀核和外囊，血腫較少而多發(fā)，且預后不良，其原因可能與基底節(jié)區(qū)的損傷繼發(fā)黑質(zhì)改變以及內(nèi)囊和網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損有關(guān)，導致嚴重的錐體外系癥狀、運動障礙和持續(xù)昏迷等多種癥狀[1]。TBGH主要與高血壓性腦出血鑒別。后者年齡偏大，有高血壓病史，發(fā)病后病情逐漸變化，血腫大而孤立，多位于內(nèi)囊丘腦，時有破入腦室。而TBGH發(fā)病年齡較輕，有外傷史，血腫小而多發(fā)，多位于豆狀核和外囊，發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)，常合并顱內(nèi)其他損傷。外傷性基底節(jié)區(qū)血腫預后較好，但是對于伴有腦疝，或其他并發(fā)癥患者預后較差，密切觀察和及時手術(shù)治療甚為重要。

回顧本病例，有明確的外傷史，既往無癲癇病史，追溯病史家屬代訴患者出生后發(fā)生缺氧缺血性腦病，隨后予以高壓氧治療，幼兒時發(fā)現(xiàn)患者視力不佳，前往當?shù)蒯t(yī)院眼科治療，行頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)腦室穿通畸形，未予繼續(xù)治療，故考慮視力不佳可能與視覺通路受損所致[2]?；颊邆鬅o腦挫裂傷及蛛網(wǎng)膜下腔出血，僅表現(xiàn)為左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血。查體未見頭部未見明顯外傷征象，但合并有左側(cè)上肢前臂骨折，說明當時受傷較重，頭部發(fā)生減速性損傷時產(chǎn)生的剪應力有關(guān)。當頭部突然旋轉(zhuǎn)運動時，灰質(zhì)與白質(zhì)的質(zhì)量不同，其運動速度不均，基底節(jié)區(qū)灰質(zhì)核團與其周圍白質(zhì)之間彼此相對移位，產(chǎn)生剪應力，且患者腦室穿通畸形，相對位移較正常大，撕裂該區(qū)域小血管而形成血腫[1]，故認為腦室穿通畸形是外傷性基底節(jié)區(qū)出血的一個危險因素。也有研究表明當外傷發(fā)生時，頭部遭到撞擊腦組織移位并擠壓至小腦幕切跡，造成不同腦組織間產(chǎn)生剪切力，最終導致脈絡膜前動脈牽拉撕裂，有時還可導致大腦中動脈分支破裂，造成基底節(jié)區(qū)出血[3]。

本病臨床表現(xiàn)以頭部外傷后早期出現(xiàn)完全癱瘓，而意識障礙相對較輕為特征。早期診斷需靠CT檢查，并應根據(jù)血腫的大小、累及范圍及病情是否穩(wěn)定來決定手術(shù)與否。若患者傷后意識有所改善，血腫小于20 ml，顱內(nèi)壓力不超過25 mmHg，CT檢查無嚴重腦室、腦池受壓、中線移位未超過10 mm，未穿破腦室者，可行姑息性治療，否則，應及早實行手術(shù)[4,5]。對本例患者對癥治療后意識障礙逐漸改善，故選擇保守治療。患者對癥治療后復查頭部CT可見雙側(cè)腦室后角均有擴張，局部皮質(zhì)較薄，以右側(cè)為著，故此特征可解釋患者出院時雙眼視力的改變。

綜上所述，外傷性基底節(jié)區(qū)血腫發(fā)病率低，致傷因素多為車禍傷所發(fā)生剪切力損傷，經(jīng)積極治療一般預后較好，但致殘率高，患者留有不同程度的偏癱、失語等影響生活自理的癥狀[6]。通過對本病的治療，作者認為，腦室穿通畸形是外傷性基底節(jié)區(qū)出血的一個危險因素。

1李家亮, 于春江. 外傷性基底節(jié)區(qū)血腫的診斷和治療 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2006, 22(2): 83-85.

2Washizuka S, Ogasawara N, Tateyama K, et al. A case of porencephalia with homolateral hemianopsia and various kinds of epileptic seizures [J]. Folia Psychiatr Neurol (Jpn), 1960, 14: 282-288.

3Takeuchi S, Takasato Y, Masaoka H, et al. Traumatic basal ganglia hematomas: an analysis of 20 cases [J]. Acta Neurochir Suppl, 2013, 118: 139-142.

4王星, 蔡洪, 劉誼, 等. 外傷性基底節(jié)區(qū)血腫28例臨床分析 [J]. 四川醫(yī)學, 2011, 33(10): 1562-1564.

5張錦釗, 馬勁光. 外傷性基底節(jié)區(qū)血腫(附20例報告) [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2003, 2(3): 266.

6程峰, 張曙光, 李曉良, 等. 外傷性基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫 45 例臨床分析 [J]. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2014, 11(6): 466-468.

1671-2897(2016)15-272-02

·病例報告·

R 743.9

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李敬文，主任醫(yī)師，博士，E-mail: lijingwen9024@sina.com

*通訊作者：胡永珍，醫(yī)師，碩士，E-mail: chnneurosurgery@163.com

2015-07-25；

2015-11-10)