大腦淺靜脈吻合靜脈對(duì)高血壓腦出血微創(chuàng)治療的影響

賢俊民 朱明起 梁先坤 張全忠 (菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 菏澤 274031)

大腦淺靜脈吻合靜脈對(duì)高血壓腦出血微創(chuàng)治療的影響

賢俊民*朱明起 梁先坤 張全忠
(菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 菏澤 274031)

目的通過比較高血壓腦出血硬通道微創(chuàng)治療的傳統(tǒng)穿刺點(diǎn)選擇方法與改良方法并發(fā)癥的發(fā)生率，得出Trolard和Labbe′s靜脈對(duì)高血壓腦出血微創(chuàng)治療的影響。方法對(duì)比高血壓腦出血硬通道微創(chuàng)治療穿刺點(diǎn)選擇避開Trolard和Labbe's靜脈區(qū)與在靜脈區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果穿刺點(diǎn)避開Trolard和Labbe′s靜脈區(qū)的高血壓腦出血患者血腫硬通道碎吸治療中，硬膜下血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血的形成、靜脈性水腫、靜脈性梗塞、失語、肢體偏癱，均比穿刺點(diǎn)位于靜脈區(qū)的明顯減少。結(jié)論高血壓腦出血硬通道微創(chuàng)治療穿刺點(diǎn)選擇避開Trolard和Labbe′s靜脈區(qū)能明顯減少穿刺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

Trolard靜脈; Labbe's靜脈; 體表投影區(qū); 高血壓病; 腦出血; 微創(chuàng)治療

Trolard靜脈和Labbe's靜脈作為大腦中淺靜脈的重要吻合靜脈，其損傷可導(dǎo)致難治靜脈性水腫、靜脈性梗死,肢體偏癱，尤其左側(cè)損傷會(huì)造成失語等嚴(yán)重的并發(fā)癥[1～3]。高血壓腦出血的微創(chuàng)治療術(shù)因其對(duì)正常腦組織損傷小，手術(shù)操作方便簡單、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)近年來已在全國各級(jí)醫(yī)院開展開來，既往穿刺注意避開頭皮、顱骨、腦膜及腦皮層之主要血管、各靜脈竇、重要功能區(qū)，忽略了大腦側(cè)面粗大靜脈的保護(hù)，本研究對(duì)比分析了257例我院2010年至2015年既往傳統(tǒng)方法和改良穿刺方法經(jīng)硬通道微創(chuàng)治療高血壓腦出血的結(jié)果，現(xiàn)將具體情況及結(jié)果分析如下，為以后微創(chuàng)治療顱內(nèi)血腫穿刺部位的選擇提供參考。

對(duì)象與方法

一、一般資料

本組257例，男127例，女130例，年齡24～80歲，平均66.1歲，發(fā)病前均患有高血壓病，既往有腦出血或腦梗塞的患者排除在外，無糖尿病，入院檢查凝血功能均正常，既往無明顯影響凝血功能的疾病，入院后的治療方法均采用硬通道顱內(nèi)血腫微創(chuàng)碎吸術(shù)。

二、臨床表現(xiàn)

入院時(shí)距離發(fā)病時(shí)間為3～20 h，平均11.4 h，GCS評(píng)分為10～15分，平均12.3分，入院時(shí)神志清楚137例，淺昏迷104例，中度昏迷16例。

三、影像學(xué)檢查

入院后均急癥行顱腦CT檢查，基底節(jié)區(qū)出血163例， 丘腦出血41例，皮層下出血53例，出血量(根據(jù)多田公式計(jì)算)30～50 ml，平均34.2 ml。

四、分組

采取單盲隨機(jī)對(duì)照的研究方法，分組標(biāo)準(zhǔn)為凡符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)要求的患者，入院后進(jìn)行了硬通道顱內(nèi)血腫微創(chuàng)碎吸術(shù)，根據(jù)穿刺點(diǎn)部位的不同分為A、B兩組，A組(傳統(tǒng)穿刺組)：即穿刺點(diǎn)位于Trolard和Labbe's靜脈區(qū)，共123例。B組(改良穿刺組)：即穿刺位于Trolard和Labbe's靜脈區(qū)之外，共134例。兩組患者的GCS評(píng)分、年齡、出血量、性別、出血側(cè)別應(yīng)用兩樣本t檢驗(yàn)分析計(jì)量資料，卡方檢驗(yàn)進(jìn)行率的分析，結(jié)果P>0.05，即兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)治療，兩種穿刺方法治療效果的比較采用行×列表資料的χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

六、微創(chuàng)治療

1.傳統(tǒng)穿刺組：本組共123例患者，入院時(shí)查功能凝血功能，在結(jié)果正常或基本正常的前提下?？刂撇⒎€(wěn)定血壓，微量泵靜脈注射烏拉地爾、硝酸甘油或硝普鈉，控制收縮壓<180 mmHg，舒張壓<95 mmHg，并靜脈滴注或肌注止血藥物等。根據(jù)患者顱腦CT提示的出血部位，在頭皮表面用金屬針粗略定位，然后再次行顱腦CT檢查定位。在患者未有出現(xiàn)腦疝的情況下，穿刺時(shí)間選擇在出血6 h后，患者如果近日服用阿司匹林，則先靜脈應(yīng)用血小板24 U后再行微創(chuàng)血腫清除。

根據(jù)CT定位結(jié)果，應(yīng)用三維立體定位方法，以血腫中心為靶點(diǎn)確定穿刺部位，同時(shí)避開頭皮、顱骨、腦膜及腦皮層之主要血管、各靜脈竇、重要功能區(qū)。根據(jù)血腫深度選用合適長度的YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(北京萬特福科技有限責(zé)任公司生產(chǎn))。2%利多卡因局部浸潤麻醉，電鉆頭接一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，用醫(yī)用電鉆將YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針由定位處錐入達(dá)顱內(nèi)硬腦膜，拆除電鉆頭連接的血腫粉碎穿刺針柄，插入針芯，手動(dòng)緩慢將穿刺針逐步置入血腫腔中心，操作成功后退出針芯，接引流管，用20 ml注射器負(fù)壓適當(dāng)吸引。抽吸液態(tài)血腫完畢后插入血腫粉碎針，配血腫沖洗液(生理鹽水500 ml)，沖洗液沖洗血腫腔，后復(fù)查顱腦CT，了解顱內(nèi)血腫殘留量，如果血腫殘留量較多，血腫腔內(nèi)注入尿激酶(3 ml生理鹽水，3萬U)，注入后2～3 h釋放，3次/d或根據(jù)血腫量增加次數(shù)，根據(jù)引流液情況及時(shí)復(fù)查頭顱CT，待引流液清亮后再次復(fù)查頭顱CT，如顱內(nèi)血腫已基本清除(90%以上)，遂將引流管拔除。引流時(shí)間一般為2～5 d。對(duì)于血腫破入雙側(cè)腦室系統(tǒng)者，應(yīng)積極行腰穿腦脊液置換術(shù)，腦脊液循環(huán)無梗阻后，再拔穿刺針。必要時(shí)行雙側(cè)腦室穿刺引流。術(shù)中術(shù)后全程配合常規(guī)治療。如保持呼吸道通暢、止血、降顱壓、調(diào)整血壓、預(yù)防感染及消化道出血、腎功能衰竭等并發(fā)癥,維持水電解質(zhì)平衡、給予腦細(xì)胞保護(hù)劑、吸氧等對(duì)癥支持治療，結(jié)果39例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥(表1)。

2.改良穿刺組：本組134例患者，穿刺前準(zhǔn)備及穿刺時(shí)機(jī)同傳統(tǒng)組，但需先標(biāo)出Trolard和Labbe's靜脈走行區(qū)，然后根據(jù)患者顱腦CT的出血部位，在頭顱表面用金屬針粗略定位，然后再次行顱腦CT檢查定位。根據(jù)CT定位結(jié)果，應(yīng)用三維立體定位方法，以血腫中心為靶點(diǎn)確定穿刺部位,同時(shí)避開頭皮、顱骨、腦膜及腦皮層之主要血管、各靜脈竇、重要功能區(qū)。如果穿刺定位點(diǎn)位于Trolard或Labbe′s靜脈走行區(qū)內(nèi)，可將穿刺點(diǎn)選擇在靜脈區(qū)外，斜行穿刺進(jìn)入血腫中心，亦可選擇在靜脈區(qū)外偏離血腫中心稍遠(yuǎn)的血腫后方進(jìn)行穿刺，以后的穿刺操作及治療同既往穿刺操作，或根據(jù)患者情況，結(jié)合家屬意見，選擇小骨窗顯微鏡下清除血腫。結(jié)果6例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥(表1)。

3.兩種穿刺方法的效果：215例患者為出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)較好，但在穿刺點(diǎn)位于Trolard和Labbe's靜脈區(qū)的123例腦出血患者血腫硬通道碎吸治療中， 所有穿刺患者術(shù)后均復(fù)查顱腦CT，如果患者顱腦CT穿刺后出現(xiàn)出血或穿刺區(qū)腦組織明顯水腫，則行顱腦磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography, MRV)檢查，結(jié)果21例出現(xiàn)硬膜下血腫形成或蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖1～4)，10例患者出現(xiàn)靜脈性腦水腫(圖5～8)，3例患者出現(xiàn)梗塞及Trolard或Labbe's靜脈顯影差或不顯影，2例出血部位位于左側(cè)的患者穿刺前能說話，穿刺后1 d出現(xiàn)失語，3例患者在穿刺前無明顯偏癱，穿刺后2 d出現(xiàn)偏癱，復(fù)查顱腦CT提示顱內(nèi)未出現(xiàn)新的血腫或原出血部位血量增加，同樣，在穿刺點(diǎn)位于Trolard和Labbe's靜脈區(qū)之外的134例腦出血患者血腫硬通道碎吸治療中，5例出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例出現(xiàn)靜脈性腦水腫。梗塞及失語，偏癱均沒有出現(xiàn)，但Trolard或Labbe's靜脈顯影良好。

圖1 腦出血定位片

Fig 1 Cerebral hemorrhage location images

The arrow pointed to the positioning mark.

圖2 血腫碎吸針位于Torland靜脈區(qū)

Fig 2 The needle aspiration of hematoma was located in the vein of Torland

The shadow part showed the Torland vein area.

圖3 碎吸后導(dǎo)致硬膜下出血

Fig 3 The puncture induced the subdural hemorrhage

The arrow pointed to the subdural hematoma.

圖4 碎吸后導(dǎo)致硬膜下出血

Fig 4 The puncture induced the subdural hemorrhage

The arrow points to the subdural hematoma.

圖5 碎吸后導(dǎo)致的靜脈性水腫

Fig 5 The puncture induced venous edema

The arrow pointed to the venous edema area.

圖6 碎吸后導(dǎo)致靜脈性水腫

Fig 6 The puncture induced venous edema

The arrow pointed to the venous edema area.

圖7 碎吸后導(dǎo)致的靜脈性水腫

Fig 7 The puncture induced venous edema

The arrow pointed to the venous edema area.

結(jié) 果

一、術(shù)后隨訪

本組257例患者均進(jìn)行了門診或電話隨訪，隨訪時(shí)間為1～90 d，平均50 d，對(duì)于穿刺部位在Trolard和Labbe's靜脈區(qū)21例硬膜下血腫形成或蛛網(wǎng)膜下腔出血及10例靜脈性腦水腫、2例失語、3例偏癱患者進(jìn)行的患者進(jìn)行顱腦磁共振靜脈成像即MRV檢查，結(jié)果提示Trolard或Labbe's靜脈顯影差或不顯影。對(duì)穿刺部位在Trolard和Labbe's靜脈區(qū)之外的5例蛛網(wǎng)膜下腔出血及1例靜脈性腦水腫患者亦進(jìn)行顱腦磁共振靜脈成像即MRV檢查，結(jié)果提示Trolard或Labbe's靜脈顯影良好。穿刺后出現(xiàn)腦水腫或出血患者，平均較其他患者出院延遲10.5 d，出院時(shí)GOS評(píng)分較未有出現(xiàn)并發(fā)癥患者低2.3分。

二、兩種穿刺方法治療效果的比較(表1)。

表1 兩種穿刺結(jié)果的比較(例數(shù), %)

Tab 1 Comparison of results of two kinds of puncture(n,%)

GroupnICH/hematomaformationVenousedemaVenousinfarctionAphasiaHemiplegia GroupA12321(17．1%)a10(8．1%)b3(2%)2(1．6%)3(2%) GroupB1345(3．7%)1(0．7%)0(0)0(0)0(0)

aP<0.01,vsgroup B;bP<0.01,vsgroup B.

討 論

1.高血壓腦出血微創(chuàng)治療的優(yōu)點(diǎn)：高血壓腦出血是目前自發(fā)性腦出血中常見的腦出血類型。其致殘率和病死率都很高。而大多數(shù)的高血壓腦出血都發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，部分出血部位位于外囊。高血壓腦出血的治療方法包括保守治療(出血量小于30 ml)，小骨窗腦開顱血腫清除術(shù)，開顱血腫清除術(shù)，硬通道或軟通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)[4]，其中硬通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)因其不需要特殊設(shè)備，僅需顱腦CT粗略定位，根據(jù)立體定向原理進(jìn)行血腫碎吸即可，此手術(shù)操作簡單，不需要全身麻醉，在各級(jí)醫(yī)院均可開展。

2.靜脈保護(hù)的必要性：腦組織水腫或梗塞既有動(dòng)脈性又有靜脈性，其中臨床上常見的梗塞多為動(dòng)脈性的，靜脈的少見，同時(shí)靜脈性梗塞預(yù)后及致殘率均較動(dòng)脈性好且低，但如果不注意早期發(fā)現(xiàn)后治療，靜脈性梗塞亦可導(dǎo)致死亡或長期遺留功能障礙[5]，故如果患者靜脈性梗塞未能排除時(shí)，可行腦組織MRV檢查。

3.大腦中淺靜脈吻合靜脈：大腦中淺靜脈，又稱Sylvian靜脈，位于外側(cè)裂，收集外側(cè)裂附近額顳葉血液回流至海綿竇，Trolard靜脈又稱為上吻合靜脈，它是上矢狀竇和大腦中淺靜脈間最大的吻合靜脈，位于中央前靜脈、中央靜脈所在的位置，即走行于中央前溝處或中央溝附近，通常彎曲走向后上方或前上方走行，無論Trolard靜脈存在幾支，基本都走行于中央溝體表標(biāo)志線兩側(cè)2 cm并與之平行的兩條線及其與前垂直線、外側(cè)裂溝體表標(biāo)志線所圍成的區(qū)域，即Trolard靜脈區(qū)。Labbe's靜脈又稱為下吻合靜脈，是大腦中淺靜脈和橫竇、乙狀竇間最大吻合靜脈[6]，一般分布在顳葉的后方。Labbe's靜脈通常起自大腦外側(cè)裂的中1/3部,相當(dāng)于外側(cè)裂體表標(biāo)志線前下部，后彎曲走向后下走行，根據(jù)觀察得知無論Labbe's靜脈為幾支，至少有一支走行于大腦下緣體表投影線與經(jīng)過外側(cè)裂溝與中垂直線交點(diǎn)并與之平行的線所圍成的區(qū)域，即Labbe's靜脈區(qū)。一般認(rèn)為Trolard靜脈和Labbe's靜脈在大腦中淺靜脈的血液回流中起著不可忽視的作用，此兩支靜脈的損傷,可引起難治靜脈性水腫、靜脈性梗死，肢體偏癱，尤其左側(cè)損傷會(huì)造成失語等嚴(yán)重的并發(fā)癥[7,8]。

4.改良方法的優(yōu)點(diǎn)：既往血腫碎吸操作關(guān)注到了頭皮、顱骨、腦膜及腦皮層之主要血管、各靜脈竇、重要功能區(qū)，尤其外側(cè)裂區(qū)，故Sylvian靜脈損傷的機(jī)會(huì)很少。忽略了大腦側(cè)面較粗大的吻合靜脈，從而導(dǎo)致穿刺后出現(xiàn)硬膜下血腫形成，蛛網(wǎng)膜下腔出血、靜脈性腦水腫、靜脈性腦梗塞、肢體癱瘓的出現(xiàn)及遲發(fā)型失語的發(fā)生，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的Trolard和Labbe's靜脈的體表分區(qū)的劃定[7]，根據(jù)本研究的結(jié)果觀察，穿刺前避開兩靜脈區(qū)，臨床觀察可明顯減少遲發(fā)型顱內(nèi)血腫形成(P<0.01)、靜脈性腦梗死(P<0.01)、但對(duì)于偏癱、失語靜脈性梗塞等并發(fā)癥的發(fā)生的預(yù)防統(tǒng)計(jì)上沒有顯著差異(P>0.05)，考慮為目前觀察數(shù)據(jù)樣本量少，有可能隨著樣本量增加，統(tǒng)計(jì)學(xué)上會(huì)出現(xiàn)變化。

總之，在高血壓腦出血行硬通道穿刺微創(chuàng)治療時(shí)，避開Trolard和Labbe's靜脈走行區(qū)，能減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后，縮短患者住院時(shí)間，提高患者生存質(zhì)量，降低致殘率。

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Effectofcerebralsuperficialvenousanastomosisonminimallyinvasivetreatmentofhypertensive

XIANJunmin,ZHUMingqi,LIANGXiankun,ZHANGQuanzhong

DepartmentofNeurosurgeryofHezeMunicipleHospital,Heze274031, China

ObjectiveThe two methods of punctures are compared in complication rate and the effect of Trolard and Labbe 's vein on minimally invasive treatment of hypertensive cerebral hemorrhage is investigated.MethodsThe traditional puncture and the modified method and the complication rate were compared.ResultsThe complication rate of the modified puncture method outside the Trolard and Labbe 's vein area was less than those of the traditional puncture method in vein area for the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage, such as, subdural hemorrhage, subarachnoid hemorrhage, venous edema, venous infarction, aphasia, hemiplegia.ConclusionThe puncture avoiding the Trolard and Labbe's vein area can significantly reduce the post-operative complications rate of minimally invasive treatment for the hypertensive cerebral hemorrhage.

Trolard vein; Labbe's vein; The surface projection area; Hypertensive; Cerebral hemorrhage; Minimally invasive treatment

1671-2897(2016)15-233-04

·論著·

R 472.9

A

賢俊民，主治醫(yī)師，E-mail: xianjunmin@126.com

*通訊作者： 賢俊民，主治醫(yī)師，E-mail: xianjunmin@126.com

2015-11-07；

2016-02-03)