淺談醫(yī)院病歷檔案的利用管理

文/廣東省東莞市虎門醫(yī)院　呂圣飛

淺談醫(yī)院病歷檔案的利用管理

文/廣東省東莞市虎門醫(yī)院呂圣飛

醫(yī)院病歷檔案是教學(xué)、科研、統(tǒng)計(jì)、分析的重要資料，如對(duì)其充分的利用管理，將對(duì)和諧醫(yī)院的發(fā)展起到重要的作用。本文論述了病歷檔案的利用管理對(duì)策。

醫(yī)院；病歷檔案；利用； 管理

完善的病歷檔案是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反映了疾病診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸的全過程，是醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體，是科研的良好素材，也是構(gòu)建和諧社會(huì)、服務(wù)民生的重要組成部分。做好醫(yī)院病歷檔案管理工作，充分挖掘和開發(fā)病歷檔案信息資源，提高病歷檔案利用率，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和檔案管理人員必須重視的問題。

一、病歷檔案的作用

（一）有助于提高醫(yī)療技術(shù)水平。病歷檔案科學(xué)地、完整地和準(zhǔn)確地反映了醫(yī)療、護(hù)理工作中的質(zhì)量，不僅是醫(yī)療質(zhì)量最集中的體現(xiàn)，而且還是確立疾病診斷和擬定治療方案必不可少的依據(jù)，尤其對(duì)再次入院病人的診治，更要參考以往的病歷檔案。它既可成為診斷疑難病癥、搶救危重病癥的重要參考資料，又是臨床實(shí)踐最直接的記錄，通過分析、總結(jié)，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，評(píng)價(jià)醫(yī)療業(yè)務(wù)能力、發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)起到極其重要的作用。

（二）有益于提高科研教學(xué)水平。病歷檔案是研究疾病發(fā)生及發(fā)展的依據(jù)，病歷檔案中大量真實(shí)的數(shù)據(jù)，為科研教學(xué)提供了全面、系統(tǒng)、完整、真實(shí)的資料。據(jù)統(tǒng)計(jì)，95%以上的醫(yī)療科研成果來自臨床病歷檔案。我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)一體的綜合性二級(jí)甲等醫(yī)院，是廣東省高等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)醫(yī)院。近年來，我院承擔(dān)市級(jí)以上課題80余項(xiàng)，每年有10余項(xiàng)新項(xiàng)目、新技術(shù)應(yīng)用于臨床，這些都源于對(duì)病歷檔案的開發(fā)，又?jǐn)U大和延續(xù)了對(duì)病歷檔案的利用。病案搜集、統(tǒng)計(jì)、整理、記載了臨床醫(yī)療的全面資料，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療科研情報(bào)的資源。病案還是良好的醫(yī)學(xué)實(shí)例教材，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生有重要作用，通過從病案中學(xué)習(xí)書寫病案的格式、內(nèi)容和要求，又可以從中學(xué)習(xí)疾病知識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)，是一般教科書無法替代的。

（三）有效發(fā)揮憑證價(jià)值作用。隨著我國法律制度的不斷完善，人們的法制觀念和自我保護(hù)意識(shí)日益加強(qiáng)，表現(xiàn)出的醫(yī)患糾紛也越來越多。病歷檔案作為解決醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要依據(jù)越來越被人們所重視。一份完整的病案資料可為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故及傷殘鑒定提供可靠地法律依據(jù)。它可以全面客觀地反映病人住院期間的就診情況，成為保護(hù)病人、醫(yī)生及醫(yī)院利益的重要記錄，同時(shí)病歷檔案作為一種有法律效力的醫(yī)療文書，是保險(xiǎn)合理賠付的依據(jù)。近年來，我院以病案為證據(jù)，妥善處理了多起醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故案件，為構(gòu)建穩(wěn)定和諧的社會(huì)環(huán)境和醫(yī)療環(huán)境發(fā)揮了作用。

（四）有利于提供數(shù)據(jù)支持。病歷檔案是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)的重要原始資料之一，是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計(jì)的可靠依據(jù)。根據(jù)病歷資料統(tǒng)計(jì)分析各科室醫(yī)務(wù)人員的工作量和醫(yī)療費(fèi)用，有利于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)了解醫(yī)院的經(jīng)營狀況、醫(yī)師的工作質(zhì)量等情況，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供預(yù)測(cè)、質(zhì)控、管理等方面的參考數(shù)據(jù)，保證醫(yī)院各項(xiàng)工作健康有序地發(fā)展。

二、病歷檔案的利用管理對(duì)策

（一）不斷提高管理意識(shí)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)素質(zhì)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視病歷檔案管理工作，把病歷檔案工作列入醫(yī)院工作議事日程，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決；要加大基礎(chǔ)設(shè)施的投入，努力提高檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)，保證病歷檔案信息完整準(zhǔn)確、渠道通暢。為適應(yīng)新時(shí)期的需要，病案管理人員必須不斷提高綜合素質(zhì)，增強(qiáng)法制觀念，樹立信息服務(wù)意識(shí)，運(yùn)用高科技手段進(jìn)行病案信息的處理與分析，學(xué)習(xí)新知識(shí)，掌握新技能，才有能力提供多方面專業(yè)化、個(gè)性化服務(wù)。應(yīng)積極開展學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，定期組織專兼職檔案人員和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《檔案法》等檔案法規(guī)知識(shí)，既要學(xué)習(xí)檔案專業(yè)知識(shí)，還必須掌握計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)和一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，參加多層次的學(xué)習(xí)培訓(xùn)及繼續(xù)教育，建立完善的病歷檔案管理網(wǎng)絡(luò)體系，及時(shí)解決各個(gè)管理環(huán)節(jié)中存在的問題。

（二）加大質(zhì)控工作力度，提高病歷書寫質(zhì)量。個(gè)別臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷書寫的重要性認(rèn)識(shí)不到位，經(jīng)常出現(xiàn)書寫不及時(shí)、漏寫、補(bǔ)寫、字體潦草、書寫馬虎、資料缺失、遺漏簽名等問題，認(rèn)為只要在病人的治療上不出問題，病歷書寫的好壞關(guān)系不大，然而疾病的進(jìn)展變幻莫測(cè)、防不勝防，如以前的非典，現(xiàn)在的埃博拉出血熱等。因此，病歷的質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重中之重，必須制定質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量管理小組，健全制度、工作流程，實(shí)施全面質(zhì)量管理與控制。做到病歷檔案前期、中間和末尾質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，達(dá)到有效提高病歷檔案質(zhì)量的管理，充分發(fā)揮病歷檔案的價(jià)值。

（三）采用網(wǎng)絡(luò)管理手段，實(shí)現(xiàn)信息資源共享。病歷檔案作為醫(yī)院綜合檔案中的一個(gè)重要門類，實(shí)現(xiàn)信息化管理是實(shí)際需要，也是提高醫(yī)院病歷網(wǎng)上歸檔率、歸檔質(zhì)量率和利用率的重要手段。隨著我院信息化建設(shè)步伐的逐步推進(jìn)，建立病案信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病案電子化、病案信息接收、傳遞、存儲(chǔ)、提供利用一體化，最終通過病案信息收藏?cái)?shù)字化、傳遞網(wǎng)絡(luò)化、達(dá)到廣泛應(yīng)用病案信息的目的。近年來，我院采用計(jì)算機(jī)磁盤、光盤或縮微膠片來代替病案架，用條形碼代替手工登記進(jìn)行追案管理，既減少患者開支，又有利于對(duì)疾病的診斷與治療。同時(shí)可以有效提高檔案咨詢速度，通過建立目錄數(shù)據(jù)庫、病歷數(shù)據(jù)庫，達(dá)到縱橫實(shí)現(xiàn)資源共享，使病歷檔案服務(wù)于患者，服務(wù)于社會(huì)。

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［3］鄧冬云.病歷檔案資源的開發(fā)與利用［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2013（03）.

［4］胡代英.加強(qiáng)病歷檔案科學(xué)管理 創(chuàng)建群眾放心滿意醫(yī)院［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2011（09）.