醫(yī)療系統(tǒng)依法治檔優(yōu)先路徑探究

文/泉州市第一醫(yī)院　黃艷

醫(yī)療系統(tǒng)依法治檔優(yōu)先路徑探究

文/泉州市第一醫(yī)院黃艷

本文通過(guò)闡述醫(yī)院檔案管理的基本內(nèi)容、管理中存在的違法行為，探討和分析醫(yī)院檔案管理行為中涉及的法律責(zé)任來(lái)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院依法治檔的必要性、重要性和可行性，并在行文的最后部分結(jié)合我院的實(shí)際情況提出依法治檔的三個(gè)具體措施。

醫(yī)院；依法；治檔；研究

一、醫(yī)院檔案管理工作

（一）檔案管理方式。泉州市第一醫(yī)院對(duì)檔案實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)并分級(jí)管理的制度，依照檔案工作的管理體制和組織原則來(lái)進(jìn)行管理。醫(yī)院設(shè)立了綜合性醫(yī)院的檔案室，統(tǒng)一存儲(chǔ)管理和教學(xué)管理、科研等檔案，收錄了工具、設(shè)備等相關(guān)的實(shí)物檔案還有音像檔案和其他類(lèi)別生成的檔案，病歷由病案室統(tǒng)一保存。通過(guò)平時(shí)收集各相關(guān)部門(mén)檔案集中統(tǒng)一保管的方式，可以更加有效地利用和開(kāi)發(fā)各種檔案資源，也更能確保檔案的完整性。

（二）檔案管理要求。檔案管理工作的最基本要求就是安全治檔，因而這就要求醫(yī)院的檔案工作者對(duì)檔案的收集要認(rèn)真、細(xì)致和完整、安全。只有確保安全治檔和收集齊全，才能及時(shí)為醫(yī)院的各項(xiàng)工作提供方便、快捷和有序的服務(wù)。

（三）檔案管理目的。我院對(duì)醫(yī)院各類(lèi)不同檔案的收集，很重要的目的之一是為了開(kāi)發(fā)和利用各類(lèi)檔案，為醫(yī)院的其他各項(xiàng)工作服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院整體工作質(zhì)量與效率的提升。

二、檔案管理中的違法行為

（一）醫(yī)院檔案的違法行為分析。1.擅自涂改、偽造或者銷(xiāo)毀檔案；2.檔案管理人員管理不善，造成檔案的遺失；3.不按規(guī)定時(shí)間歸檔或者不按要求歸檔；4.擅自出售或者倒賣(mài)檔案；5.明知檔案存在風(fēng)險(xiǎn)而不采取措施，造成檔案損毀、遺失的。

（二）對(duì)醫(yī)院檔案違法行為的界定。醫(yī)院檔案違法行為的定義是違反了法律文件、法律規(guī)范等規(guī)定的相關(guān)主要醫(yī)院檔案之間的關(guān)系，違反“檔案法”保護(hù)的文件法律關(guān)系的行為應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任。從醫(yī)院檔案違法行為的特點(diǎn)來(lái)看，它是有害的社會(huì)行為，是非法行為故障。

（三）對(duì)醫(yī)院檔案違法行為的認(rèn)定。只有當(dāng)醫(yī)院實(shí)施具體和正確地相關(guān)文件，標(biāo)識(shí)出相關(guān)行為之間的法律關(guān)系，我們才能準(zhǔn)確的判斷哪些行為應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任，以及承擔(dān)什么樣的法律責(zé)任。確定一個(gè)特定的行為是否屬于非法的醫(yī)院記錄，要看該行為是否符合基本要求，還是構(gòu)成違反行為。一般情況下，我們要確認(rèn)醫(yī)院的記錄違法行為應(yīng)具備以下三個(gè)條件：一是行為人具有相應(yīng)的法律責(zé)任。例如醫(yī)院病案室有義務(wù)將醫(yī)療記錄進(jìn)行保存，案件管理人員依照法律規(guī)定，對(duì)病歷進(jìn)行保密，不能披露。因此，責(zé)任和義務(wù)是相對(duì)應(yīng)的。二是行為人沒(méi)有履行法定義務(wù)。概括地說(shuō)行為人不按照檔案法的規(guī)定，要求其法定義務(wù)的實(shí)際表現(xiàn)，包括行為的實(shí)施和檔案法禁止不遵守法定義務(wù)遺漏。三是一般有行為人主觀(guān)上的過(guò)錯(cuò)。以上不包括嚴(yán)重罪行的事件，只是普通的非法行為。對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)檔案，將根據(jù)中國(guó)刑法的有關(guān)規(guī)定，給予相應(yīng)的處罰。

三、醫(yī)院檔案工作的法律責(zé)任

從法律責(zé)任來(lái)看產(chǎn)生醫(yī)院檔案的第一個(gè)條件，即屬違法醫(yī)院檔案。分析醫(yī)院檔案所能構(gòu)成的違法行為，有利于我們規(guī)避這些行為，更好地完善相關(guān)醫(yī)院檔案管理的文件，也可以加強(qiáng)各類(lèi)醫(yī)院檔案的管理。

（一）檔案法律責(zé)任的構(gòu)成要件。檔案法律責(zé)任指各種檔案法律關(guān)系主體即違法者因其所實(shí)施的檔案違法行為所應(yīng)承擔(dān)的各種直接強(qiáng)制性法律后果。檔案直接責(zé)任是指違反法律關(guān)系所承擔(dān)的各種強(qiáng)制性的法律后果。違反法律關(guān)系所需承擔(dān)賠償責(zé)任的行為一般有以下構(gòu)成要素：1.行為人的行為已構(gòu)成非法；2.行為人具有相應(yīng)的承擔(dān)責(zé)任能力；3.行為人的主觀(guān)過(guò)錯(cuò)程度低；4.違規(guī)情節(jié)和后果相匹配。

（二）依法治檔的重要性。依法治檔，應(yīng)貫穿醫(yī)院檔案收集的全過(guò)程。1.醫(yī)院的檔案管理能為醫(yī)療糾紛提供重要的證據(jù)。例如我院曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)在臨床科室病人趁醫(yī)護(hù)人員沒(méi)注意當(dāng)場(chǎng)哄搶病歷事件。完善的病歷檔案管理為我們妥善解決此次事件提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。因此在處理醫(yī)療糾紛過(guò)程中，充分體現(xiàn)了依法治檔的重要性。2.醫(yī)院的檔案管理為醫(yī)護(hù)人員提供多方面服務(wù)。我院的科研檔案管理，有助于醫(yī)護(hù)人員對(duì)科研檔案進(jìn)行開(kāi)發(fā)利用。依法治檔，保證科研檔案的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。3.醫(yī)院的檔案管理能為醫(yī)院?jiǎn)T工管理提供原始依據(jù)。4.醫(yī)院的檔案管理能提供齊全、完整和安全的保存，如會(huì)計(jì)和設(shè)備檔案。近期即將進(jìn)行公立醫(yī)院巡查，就將涉及到對(duì)會(huì)計(jì)檔案的檢查。

四、對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院檔案依法管理的幾點(diǎn)建議

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展、醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大、病患需求的不斷提升，加強(qiáng)醫(yī)院檔案依法管理、提升管理人員的法律意識(shí)刻不容緩。必須加強(qiáng)對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員特別是檔案管理人員的普法教育，使他們充分了解和掌握并執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及《檔案法》等相關(guān)知識(shí)，真正強(qiáng)化“法律意識(shí)”。

（一）加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理隊(duì)伍建設(shè)，不斷提升員工的法律意識(shí)和檔案意識(shí)。我院檔案管理人員大多是兼職人員，檔案管理專(zhuān)職人員少。除了病案室較多人員是病案專(zhuān)業(yè)畢業(yè)外，其他科室都沒(méi)有檔案專(zhuān)業(yè)畢業(yè)人員來(lái)從事專(zhuān)業(yè)檔案的管理。因此，我們首要的任務(wù)就是要進(jìn)行醫(yī)院檔案人員檔案知識(shí)的培訓(xùn)和考核，通過(guò)對(duì)他們進(jìn)行檔案上崗培訓(xùn)外，還需要每年送他們?nèi)ナ?、市參加相關(guān)的技術(shù)和知識(shí)培訓(xùn)，不定期舉辦法律知識(shí)培訓(xùn)和考試，宣傳和貫徹檔案工作的相關(guān)法律、法規(guī)和方針、政策，以適應(yīng)醫(yī)院檔案管理不斷發(fā)展的需要。

（二）實(shí)現(xiàn)依法治檔。因?yàn)槲以簷n案形成、收集和歸檔、查詢(xún)分很多不同部門(mén)，如病案室、科教科、財(cái)務(wù)科、設(shè)備科、院辦等部門(mén)，所以我院檔案，收集和歸檔的形成，查詢(xún)多個(gè)不同的子行業(yè)，需要多個(gè)部門(mén)的配合，如病案室、科教部、財(cái)務(wù)部、設(shè)備部、院辦等部門(mén)，醫(yī)院應(yīng)出臺(tái)全院性的文件，保證檔案管理的安全性、保密性。按照文件規(guī)定維護(hù)、指導(dǎo)、檢查和監(jiān)督管理檔案工作者的日常工作。

（三）做好檔案的收集、整理和移交、歸檔工作。檔案工作是一項(xiàng)非常細(xì)致又繁瑣的工作，因而要求檔案管理人員和相關(guān)辦公室的工作人員日常要注意檔案的收集、整理和移交以及歸檔工作尤為重要。因此，筆者建議：各相關(guān)科室都要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)文件材料的收集和整理，再由檔案管理人員對(duì)文件進(jìn)行分類(lèi)、組卷、擬寫(xiě)卷名和劃分保管年限等等，按照檔案法律、法規(guī)的規(guī)定來(lái)對(duì)公文進(jìn)行處理。檔案的移交和歸檔工作涉及到檔案的接收等，在日常工作中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)相關(guān)人員移交檔案但檔案管理人員沒(méi)有及時(shí)簽名過(guò)后導(dǎo)致檔案遺失的事件，因此我們更需要有法律意識(shí)，以便到時(shí)候在追究責(zé)任的時(shí)候，可以保護(hù)自己的權(quán)益?？傊?，作為醫(yī)院的員工，特別是醫(yī)院檔案的管理人員，在進(jìn)行以醫(yī)院檔案有關(guān)的活動(dòng)中，應(yīng)按照法律和法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合相關(guān)的醫(yī)療政策和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，遵守醫(yī)院檔案工作的有關(guān)辦事要求，以避免觸犯到有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，并且能夠合法保護(hù)自己的權(quán)利。

（四）規(guī)范檔案的鑒定和銷(xiāo)毀工作。醫(yī)院檔案的銷(xiāo)毀和鑒定工作雖然只是醫(yī)院檔案管理的日常工作之一，但是由于病案管理的特殊和重要性、科研檔案的開(kāi)發(fā)和利用性等，因此這項(xiàng)工作應(yīng)該有專(zhuān)門(mén)的檔案管理人員來(lái)完成。如科教科，我院配備專(zhuān)門(mén)的碎紙機(jī)，用于對(duì)超過(guò)檔案保管期限，由專(zhuān)門(mén)的科研領(lǐng)導(dǎo)小組鑒定，對(duì)不需要保管的科研檔案，按照法律程序進(jìn)行銷(xiāo)毀。

（五）逐步嘗試大數(shù)據(jù)在醫(yī)療檔案中的應(yīng)用。大數(shù)據(jù)，本質(zhì)上是一種信息資產(chǎn)。傳統(tǒng)的醫(yī)療檔案管理，立足于對(duì)原有數(shù)據(jù)的收集、存儲(chǔ)，其直接目的更多偏向于兩個(gè)方面，一是本單位內(nèi)不同部門(mén)的電子數(shù)字共享；二是為后續(xù)檔案?jìng)洳樗?。上述兩個(gè)方面，在功能上沒(méi)有有效引入大數(shù)據(jù)思維，將醫(yī)療檔案信息資產(chǎn)化，尤其在病歷檔案上的開(kāi)發(fā)更是微乎其微。不管在哪個(gè)行業(yè)，大數(shù)據(jù)發(fā)展是一個(gè)必然趨勢(shì)，而諸如百度醫(yī)生、寶寶樹(shù)育兒APP的建立和完善，均離不開(kāi)醫(yī)療檔案的第一手資料。如果我院能夠在有效保障當(dāng)事人隱私的前提下，在整合信息資產(chǎn)的基礎(chǔ)上，以病歷檔案為抓手嘗試引入大數(shù)據(jù)思維，并將整合后的信息資產(chǎn)應(yīng)用到輔助醫(yī)療方面，將在這一新領(lǐng)域有所建樹(shù)。

五、我院依法治檔的具體措施

我院是一所三級(jí)甲等的綜合性醫(yī)院，醫(yī)院具有相當(dāng)?shù)囊?guī)模和競(jìng)爭(zhēng)力。我院的醫(yī)務(wù)部設(shè)有專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)法務(wù)的專(zhuān)職人員，并且醫(yī)院還聘請(qǐng)兩名法律顧問(wèn)來(lái)處理醫(yī)院的法律事務(wù)。科教科有一名法學(xué)碩士畢業(yè)的行政人員來(lái)負(fù)責(zé)科研、繼續(xù)教育檔案的管理，醫(yī)院院辦綜合檔案室有兩名專(zhuān)升本法律專(zhuān)業(yè)的行政人員來(lái)負(fù)責(zé)綜合檔案的管理。我院領(lǐng)導(dǎo)定期開(kāi)展對(duì)全院?jiǎn)T工進(jìn)行法律、法規(guī)和政策的培訓(xùn)，加強(qiáng)全院對(duì)法律特別是《檔案法》等相關(guān)法律、法規(guī)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。具體措施可以從以下三個(gè)方面開(kāi)展：

（一）強(qiáng)化培訓(xùn)，規(guī)范檔案管理。利用我院醫(yī)務(wù)部、科教科以及聘請(qǐng)的法律顧問(wèn)等原有人力資源，總結(jié)我院現(xiàn)有檔案管理利弊，結(jié)合醫(yī)療就診系統(tǒng)的具體應(yīng)用，從提高檔案重視度，強(qiáng)化檔案收集范疇以及規(guī)范使用檔案資料（尤其是病歷信息）等渠道入手強(qiáng)化培訓(xùn)，規(guī)范我院的檔案管理。

（二）加強(qiáng)整合，應(yīng)對(duì)醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)。在重大醫(yī)療事故認(rèn)定中，患者死亡的直接原因是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的不當(dāng)醫(yī)療所致，還是因?yàn)榛颊弑旧淼纳怼⒉±硭?，是醫(yī)患雙方爭(zhēng)議的最大焦點(diǎn)，而在認(rèn)定上述因果關(guān)系中，對(duì)于患者醫(yī)療檔案的全過(guò)程追訴尤為重要，這也是鑒定機(jī)構(gòu)作出科學(xué)鑒定的基礎(chǔ)信息。因此，在重大醫(yī)療事故中，指定專(zhuān)人對(duì)患者醫(yī)療信息檔案進(jìn)行全面、及時(shí)、精確的追索并進(jìn)行科學(xué)的整合，一方面能夠有效化解醫(yī)患雙方因信息不對(duì)稱(chēng)引起的糾紛，另一方面也可以有效地督促醫(yī)護(hù)人員規(guī)范履職，同時(shí)也能為第三方鑒定機(jī)構(gòu)作出科學(xué)鑒定提供第一手資料。

（三）開(kāi)拓創(chuàng)新，推進(jìn)信息數(shù)據(jù)化。正如前文所述，醫(yī)療檔案大數(shù)據(jù)化對(duì)于推進(jìn)輔助醫(yī)療有廣闊的前景，特別是針對(duì)我院每年患者數(shù)量多、類(lèi)型多樣化等客觀(guān)情況更有重要的意義。另外，大數(shù)據(jù)化不單在內(nèi)部信息整合、創(chuàng)新方面可以有所作為，大數(shù)據(jù)化在醫(yī)療設(shè)備檔案采購(gòu)、管理、使用等方面也有重要的使用價(jià)值，大數(shù)據(jù)化能夠有效提高信息透明化，為醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)價(jià)格、采購(gòu)渠道以及使用推廣有重要的借鑒參考作用，有效推進(jìn)數(shù)據(jù)醫(yī)療檔案也能在一定基礎(chǔ)上，防范職務(wù)犯罪在該領(lǐng)域的產(chǎn)生。