左卡尼汀治療心力衰竭療效的Meta分析

王鑫璐，陳亞丹，付秀娟（吉林大學第二醫(yī)院藥品管理部，長春　130041）

左卡尼汀治療心力衰竭療效的Meta分析

王鑫璐＊，陳亞丹，付秀娟#（吉林大學第二醫(yī)院藥品管理部，長春130041）

目的：系統(tǒng)評價左卡尼汀治療心力衰竭的療效，為臨床提供循證參考。方法：計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、Medline、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，收集左卡尼汀治療心力衰竭療效的隨機對照試驗（RCT），提取資料并評價質(zhì)量后，采用Rev Man 5.1統(tǒng)計軟件進行Meta分析。結(jié)果：共納入42項RCT，合計3 494例患者。Meta分析結(jié)果顯示，左卡尼汀可以顯著提高有效率[OR＝4.07，95%CI（3.16，5.25），P＜0.001]、升高左室射血分數(shù)（LVEF）[MD＝4.49，95%CI（3.49，5.49），P＜0.001]、降低腦鈉肽（BNP）水平[MD＝－130.17，95%CI（－193.81，－66.52），P＜0.001]、增加6分鐘步行距離[MD＝46.12，95%CI（35.72，56.51），P＜0.001]，差異均有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：左卡尼汀治療心力衰竭療效較好，可以顯著升高患者的LVEF，降低BNP水平，增加6分鐘步行距離。

左卡尼汀；心力衰竭；Meta分析；隨機對照試驗

心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導致心室充盈和/或射血能力受損而引起的一組綜合征?；颊甙l(fā)生心力衰竭時由于心室重塑，導致心肌細胞肥厚、心肌纖維化，進而造成缺血、缺氧狀態(tài)。心力衰竭患者使用左卡尼汀治療能夠改善心肌細胞的能量代謝過程，使心肌細胞獲得更多的能量代謝物質(zhì)，即利用有限的氧氣產(chǎn)生更多的能源物質(zhì)，從而改善缺血、缺氧對心臟帶來的傷害。心力衰竭并不是左卡尼汀說明書中標明的適應證，但近年來多項研究均報道左卡尼汀治療心力衰竭有一定的療效[1-4]。由于各項研究樣本量較小，質(zhì)量不高，所得結(jié)論參考價值有限。因此，本研究采用Meta分析的方法系統(tǒng)評價左卡尼汀治療心力衰竭的療效，以期為臨床提供循證證據(jù)。

1　資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1研究類型國內(nèi)外公開發(fā)表的臨床隨機對照試驗（RCT），語種不限。

1.1.2研究對象納入紐約心臟病學會（NYHA）分級心力衰竭為Ⅱ～Ⅳ級的患者，年齡、性別不限。

1.1.3干預措施對照組患者采取休息、吸氧治療并給予利尿藥物、強心劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯藥、硝酸酯等常規(guī)治療，試驗組患者在對照組治療基礎(chǔ)上加用左卡尼汀，劑型和劑量不限，治療時間不限。

1.1.4結(jié)局指標①有效率；②左室射血分數(shù)（LVEF）；③腦鈉肽（BNP）水平；④6分鐘步行距離。其中，有效率為主要指標，其余為次要指標。根據(jù)NYHA分級進行有效性評價。對比治療前后患者的NYHA分級，上升2級或2級以上為顯效；上升1級為有效；沒有上升或惡化為無效。有效率＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.1.5排除標準試驗組除了在對照組治療基礎(chǔ)上加用左卡尼汀外還使用了其他藥物；對照組除常規(guī)治療外還加用其他有輔助治療作用的藥物；合并其他臟器嚴重功能障礙的患者；嚴重肝、腎功能障礙，低血壓患者；休克、嚴重心律失常、嚴重電解質(zhì)紊亂未糾正者；高動力所致心力衰竭者。

1.2文獻檢索策略

參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的觀察性研究的檢索策略，計算機檢索Cochrane圖書館、Medline、PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，并手工檢索相關(guān)書籍。英文檢索詞為“L-carnitine”“heart failure”；中文檢索詞為“左卡尼汀”“心力衰竭”，檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2015年5月。

1.3資料提取和質(zhì)量評價[5]

兩位評價員獨立通過計算機及人工檢索閱讀全文，交叉核對，意見不一致時通過討論解決。提取的資料包括作者、發(fā)表年份、患者基本信息、干預措施、結(jié)局指標等。本研究使用Jadad評分法（5分為滿分）評價納入研究，具體包括1）隨機分配方法（恰當：2分；不清楚：1分；不恰當：0分）；2）盲法（恰當：2分；不祥：1分；非盲法：0分）；3）失訪與退出（具體描述了失訪與退出的例數(shù)和理由：1分；未報告失訪或退出的例數(shù)或理由：0分）?？偡?～5分為高質(zhì)量研究，1～2分為低質(zhì)量研究。

1.4統(tǒng)計學方法

采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊提供的Rev Man 5.1統(tǒng)計軟件對符合標準的相關(guān)數(shù)據(jù)進行Meta分析。計量資料采用標準差（MD）作為療效分析統(tǒng)計量；計數(shù)資料用比值比（OR）作為療效分析統(tǒng)計量，兩者均以95%置信區(qū)間（CI）表示。采用χ2檢驗對納入研究進行異質(zhì)性檢驗，若各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＞0.1，I2≤50%），采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析。

2　結(jié)果

2.1納入研究基本信息與質(zhì)量評價結(jié)果

按照文獻檢索策略初檢到英文文獻119篇、中文文獻485篇，對這些文獻進行初篩，排除Jadad評分為0分的文獻并根據(jù)納入與排除標準進行復篩，最終納入42篇（項）研究[1-4，6-43]，合計3 494例患者，其中試驗組1 784例，對照組1 710例。納入研究患者例數(shù)為40～159例，年齡為18～93歲。40項研究使用左卡尼汀注射劑[1-4，6-41]，1項研究使用左卡尼汀口服劑[42]，1項研究同時使用左卡尼汀口服劑和注射劑[43]。劑量為1～6 g/d，療程為1～12周。

納入研究均為RCT，所有研究均提及隨機分配，但僅有2項研究報道了具體的隨機分配方法[1-2]；除2項研究提及退出與失訪外[3-4]，其余研究均未報道退出與失訪情況，所有研究均未報道盲法實施情況。納入研究的Jadad評分為1～2分，屬于低質(zhì)量研究。

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1有效率28項研究報道了有效率[1，6-32]，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＝0.98，I2＝0），采用固定效應模型進行合并分析，詳見圖1。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組患者有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[OR＝4.07，95%CI（3.16，5.25），P＜0.001]。

2.2.2次要指標LVEF，BNP水平以及6分鐘步行距離的Meta分析結(jié)果見表1。

2.3發(fā)表偏倚分析

選擇有效率為指標進行偏倚性分析，詳見圖2。由圖2可知，倒漏斗圖基本對稱，提示本研究發(fā)生發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖1　兩組患者有效率的Meta分析森林圖Fig 1　Forest plots of Meta-analysis of effective rate in 2 groups

表1　次要結(jié)局指標的Meta分析結(jié)果Tab 1　Meta-analysis result of secondary outcome measures

圖2　有效率的倒漏斗圖Fig 2　Inverted funnel plot of effective rate

2.4敏感性分析

分別采用固定效應模型和隨機效應模型對LVEF、BNP水平及6分鐘步行距離進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)每一個指標的兩種模型結(jié)果均相同，說明本研究的結(jié)果較為可靠，詳見表2。

表2　敏感性分析結(jié)果Tab 2　Sensitivity analysis of outcome indicators

2.5安全性

納入研究中僅1項研究報道試驗組發(fā)生1例皮疹，癥狀較輕，未經(jīng)治療自行緩解[42]。說明左卡尼汀不良反應發(fā)生率低，安全性較好。

3　討論

雖然心力衰竭不是左卡尼汀說明書中的適應證，但臨床應用中發(fā)現(xiàn)左卡尼汀改善心力衰竭有明顯的效果。2013年朱鳳喜等[44]發(fā)表了1篇左卡尼汀改善心力衰竭的Meta分析，但該文章納入的樣本量較小，且只評價了有效率和LVEF兩個指標。而本研究納入了大量的RCT，增加了樣本量，并且評價了與心力衰竭改善相關(guān)且臨床上常用的4個指標，所得結(jié)論更加全面、嚴謹，結(jié)果更加可靠。

本次Meta分析結(jié)果顯示，心力衰竭患者在使用左卡尼汀日劑量不超過6 g且療程不超過3個月的情況下，能夠顯著改善患者NYHA分級，提高LVEF，降低BNP水平，增加6分鐘步行距離。需要注意的是，左卡尼汀是在原有的常規(guī)治療的基礎(chǔ)上補充的針對能量代謝障礙的治療，是對原有治療的補充和完善，而不是替代原有治療。本次Meta分析結(jié)果顯示，這種干預措施是有效的。左卡尼汀不僅能降低因心力衰竭而增加的體液因子，改善心臟的收縮功能，還能改善心力衰竭患者的臨床癥狀。

本研究中LVEF、BNP水平和6分鐘步行距離3個指標存在較大異質(zhì)性。通過對納入文獻的分析，推測原因可能有以下幾點：（1）各研究中左卡尼汀的用法、用量存在差異；（2）各研究納入的患者病情與療程存在差異；（3）各研究納入的患者性別比例及年齡存在差異；（4）研究未表明左卡尼汀的生產(chǎn)廠家及規(guī)格。

由于心力衰竭不是左卡尼汀說明書中的適應證，原始研究中的左卡尼汀用藥均屬于結(jié)合患者病情的經(jīng)驗用藥，故本研究未根據(jù)左卡尼汀使用劑量進行亞組分析；此外，由于原始研究未將患者按NYHA分級分別研究，因此本研究亦未對患者NYHA分級差異進行亞組分析。

綜上所述，左卡尼汀治療心力衰竭療效較好，可以顯著改善患者的LVEF，降低BNP水平，增加6分鐘步行距離。受納入研究質(zhì)量的限制，此結(jié)論有待大樣本、高質(zhì)量的RCT進一步驗證。

[1]陳麗萍，葉文成.左卡尼汀治療慢性充血性心力衰竭62例臨床觀察[J].中外醫(yī)療，2009，28（22）：47.

[2]丁超，胡曉華.左卡尼汀治療老年充血性心力衰竭的療效[J].中國老年學雜志，2012，32（13）：2881.

[3]李貴森，高震.左卡尼汀治療冠心病心力衰竭療效觀察[J].醫(yī)學信息，2010，23（2）：494.

[4]齊永樂.左卡尼汀治療缺血性心臟病心力衰竭的效果觀察[J].求醫(yī)問藥，2011，9（6）：159.

[5]Jadad AR，Moor RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials is blinding necessary[J].Controlled Clin Trials，1996，17（1）：1.

[6]丁力，李建美.左卡尼汀對糖尿病心力衰竭患者的治療作用[J].實用醫(yī)藥雜志，2007，24（10）：1153.

[7]付振虹，蓋魯粵，郭軍，等.左旋卡尼汀對慢性心力衰竭患者心功能的影響[J].中華老年心腦血管病雜志，2006，8（6）：364.

[8]佟鐵壁，齊斌.左卡尼汀對于心肌梗死后心力衰竭的療效研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2010，12（31）：34.

[9]劉佳.左卡尼汀治療老年慢性心力衰竭患者的療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（19）：58.

[10] 向媛媛，彭建強，郭瑩，等.左卡尼汀對慢性心力衰竭患者心功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2013，13（15）：2914.

[11] 吳一凡，顏華瓊，張妍婷，等.左卡尼汀治療慢性心力衰竭的臨床療效[J].中國老年學雜志，2012，32（7）：1483.

[12]張殿福.左卡尼汀治療慢性心力衰竭臨床療效觀察[C]//第三屆江浙滬三地老年醫(yī)學高峰論壇暨2012年浙江省老年醫(yī)學學術(shù)年會論文集.杭州：浙江省醫(yī)學會老年醫(yī)學分會，2012：271.

[13]景曉林.左卡尼汀注射液對心力衰竭BNP、Leptin的影響[J].中國美容醫(yī)學，2012，21（z1）：67.

[14]曹優(yōu)文，張安容.左卡尼汀治療慢性心力衰竭臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（11）：90.

[15]李云建.左卡尼汀治療擴張型心肌病心力衰竭療效觀察[J].醫(yī)學理論與實踐，2013，26（11）：1445.

[16]李元春，趙東旭.左卡尼汀對維持性血液透析患者合并慢性心力衰竭的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（1）：78.

[17]李顯麗.左卡尼汀治療冠心病心力衰竭臨床療效觀察[J].基層醫(yī)學論壇，2012，16（25）：3330.

[18]林叢，李繼武，唐疾飛，等.左卡尼汀治療慢性心力衰竭的療效觀察[J].浙江實用醫(yī)學，2009，14（2）：109.

[19] 殷仁富，王詠梅，陳金明，等.國產(chǎn)左旋卡尼汀改善慢性充血性心力衰竭患者心功能的臨床研究[J].第二軍醫(yī)大學學報，2001，22（2）：173.

[20]溫春鳴.靜脈注射左卡尼汀治療冠心病心力衰竭療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（10）：24.

[21]秦曉文，杜心清，蔡麗嬌.左卡尼汀治療充血性心力衰竭的臨床療效[J].臨床薈萃，1998（14）：658.

[22]程磊，湯小芳.左卡尼汀對心衰患者心功能和內(nèi)分泌的影響[J].中華流行病學雜志，2013，34（6）：630.

[23] 董賽曉，陳俊霞，白麗秀，等.左卡尼汀治療缺血性心臟病心力衰竭的臨床研究[J].山西醫(yī)藥雜志，2012，41（5）：484.

[24]鄒全林.左卡尼汀治療難治性心力衰竭83例臨床分析[J].贛南醫(yī)學院學報，2010，30（1）：98.

[25]鄒艷惠，張亮，王鑫，等.左卡尼汀注射液治療舒張性心力衰竭的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥導刊，2013，15（6）：1015.

[26]郭鵬.左卡尼汀治療缺血性心臟病心力衰竭的療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19（4）：581.

[27]陳哲明，鄭衛(wèi)星，羅助榮，等.左卡尼汀治療慢性心力衰竭的療效觀察[J].中國生化藥物雜志，2010，31（4）：272.

[28]韓華.左卡尼汀治療慢性心力衰竭43例療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2009，3（22）：127.

[29] 高新宇，劉少奎，于勤，等.左卡尼丁治療慢性心力衰竭臨床觀察[J].臨床醫(yī)藥實踐，2010，19（2）：92.

[30] 魏蕭.左卡尼汀對慢性充血性心力衰竭BNP的影響研究[J].基層醫(yī)學論壇，2013，17（28）：3719.

[31]米志寧.左卡尼汀對射血分數(shù)保留的心力衰竭的臨床療效評價[D].石家莊：河北醫(yī)科大學，2013.

[32]任旭榮，劉美萍，欒燕，等.左旋卡尼汀治療慢性心力衰竭58例分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2009，12（1）：100.

[33]冷文俊.左卡尼汀治療慢性心力衰竭療效分析與評價[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（29）：43.

[34]劉秀敏，柴亞玲，馬欣，等.左卡尼汀在缺血性心肌病心力衰竭患者中的應用[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15（10）：1084.

[35]盧飛飛.左卡尼汀治療缺血性心力衰竭療效的研究[D].石家莊：河北醫(yī)科大學，2012.

[36]畢志軍.左卡尼汀對維持性血液透析患者合并慢性心力衰竭的療效觀察[J].中國藥物與臨床，2009，9（11）：1127.

[37] 王文苑，蔡定華，朱乃訓，等.左卡尼汀治療慢性心力衰竭的療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15（7）：24.

[38] 胡珺，朱福，謝駿，汪思陽.左卡尼汀改善老年心力衰竭病人心肌缺血及心功能[J].藥學服務與研究，2008，8（3）：181.

[39]陳家軍.左卡尼汀在急性心肌梗死后心力衰竭患者中的應用效果[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2012，6（7）：77.

[40]鞠延玲.左卡尼汀治療急性心肌梗死后心力衰竭100例[J].遼寧醫(yī)學院學報，2011，32（4）：326.

[41] 劉補尚，李麗娜，孟祥雁，等.左卡尼汀對心力衰竭患者全血腦鈉尿肽及6 min步行試驗的影響[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（2）：183.

[42]黎琳.左卡尼汀治療慢性充血性心力衰竭的療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13（7）：56.

[43]陳朝婷，陳祥華，胡萍，等.左卡尼汀治療老年慢性心力衰竭的療效和安全性[J].中國心血管病研究，2007，5（9）：649.

[44] 朱鳳喜，楊淵，黃瑋.左卡尼汀改善心力衰竭療效的Meta分析[J].第三軍醫(yī)大學學報，2014，36（13）：1428.

（編輯：申琳琳）

Meta-analysis of the Efficacy of L-carnitine in the Treatment of Heart Failure

WANG Xinlu，CHEN Yadan，F(xiàn)U Xiujuan（The Drug Administration of the Second Hospital of Jilin University，Changchun 130041，China）

OBJECTIVE：To systematically review the efficacy of L-carnitine in the treatment of heart failure，and provide evidence-based reference for clinical treatment.METHODS：Retrieved from Cochrane Library，PubMed，Medline，CJFD and Wanfang Database，randomized controlled trials（RCT）about the efficacy of L-carnitine in the treatment of heart failure were collected.Meta-analysis was performed by using Rev Man 5.1 software after data extraction and quality evaluation.RESULTS：Totally 42 RCTs were enrolled，involving 3 494 patients.Results of Meta-analysis showed，L-carnitine can significantly improve the effective rate [OR＝4.07，95%CI（3.16，5.25），P＜0.001]，increase left ventricular ejection fraction（LVEF）[MD＝4.49，95%CI（3.49，5.49），P＜0.001]，decrease brain natriuretic peptide（BNP）levels[MD＝－130.17，95%CI（－193.81，－66.52），P＜0.001]and improve walking distance in 6 minutes[MD＝46.12，95%CI（35.72，56.51），P＜0.001]，the differences were statistically significant.CONCLUSIONS：L-carnitine has good efficacy in the treatment of heart failure，it can significantly improve LVEF，decrease BNP level and increase walking distance in 6 minutes.

L-carnitine；Heart failure；Meta-analysis；Randomized controlled trial

R977

A

1001-0408（2016）27-3818-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.27.25

＊碩士研究生。研究方向：循證藥學與實踐。E-mail：843522412 @qq.com

主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學。電話：0431-88796255。E-mail：fxj462003@163.com

（2016-01-20

2016-07-28）