手術(shù)服務(wù)標準化管理成效

■ 劉月輝朱培淵李順飛劉麗華

手術(shù)服務(wù)標準化管理成效

■ 劉月輝①朱培淵①李順飛①劉麗華①

手術(shù)服務(wù) 標準化管理 患者安全 醫(yī)療質(zhì)量

目的：針對手術(shù)服務(wù)過程中的不良事件問題，建立手術(shù)服務(wù)全過程的標準管理要素，通過標準化運行監(jiān)測、預(yù)警控制、通報分析，減少手術(shù)服務(wù)問題事件的發(fā)生，保障手術(shù)安全。方法：按手術(shù)服務(wù)流程對手術(shù)服務(wù)不良事件進行梳理分類，在每個流程節(jié)點制定實施標準，并通過信息化手段進行監(jiān)測、預(yù)警和定期通報分析。結(jié)果：手術(shù)服務(wù)全流程各崗位、各環(huán)節(jié)、各項操作都有實施標準，并常態(tài)化運行，手術(shù)服務(wù)質(zhì)量安全顯著提升。結(jié)論：標準化管理促進了醫(yī)療核心制度落實，保障了手術(shù)安全，提高了醫(yī)療管理水平。

Author's address：General Hospital of PLA., No.28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100853, PRC

手術(shù)服務(wù)是指需要手術(shù)治療的患者從入院后的手術(shù)準備到術(shù)后恢復(fù)出院的全過程服務(wù)。在這個過程中，涉及部門多，環(huán)節(jié)繁雜，相互作用，隱患多，風險大，影響手術(shù)服務(wù)效果，也是引起醫(yī)療糾紛的主要方面。張良輝[1]對7年醫(yī)療糾紛進行內(nèi)容分類，其中醫(yī)療質(zhì)量的主要投訴內(nèi)容為手術(shù)效果未達到預(yù)期，或者并發(fā)癥造成患者費用增加。世界衛(wèi)生組織患者安全聯(lián)盟2008年提出，全球每年有2.34億人做手術(shù)，手術(shù)相關(guān)死亡占0.4%～1.5%，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥占3%～16%[2]。根據(jù)海南省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定的結(jié)果顯示，手術(shù)相關(guān)原因引發(fā)的爭議占總爭議的65.45%，而醫(yī)療事故更是達到76%[3]。手術(shù)服務(wù)效果和質(zhì)量成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點和難點。

1 手術(shù)不良事件分析

1.1 不良事件分類

解放軍總醫(yī)院自2011-2015年，通過醫(yī)療不良事件上報系統(tǒng)共上報3165件手術(shù)相關(guān)事件，占手術(shù)總量的0.90%。涉及術(shù)前評估、術(shù)中操作核對和術(shù)后處置全過程，涵蓋了過程中涉及的所有部門和人員。事件性質(zhì)涉及I、Ⅱ、Ⅲ三級和隱患事件，按流程節(jié)點將事件問題分為19類61項。詳見表1。

在日常手術(shù)質(zhì)量管理中，還發(fā)現(xiàn)醫(yī)療文書書寫不到位、不簽字甚至非授權(quán)人代簽字[1]、掛名手術(shù)、手術(shù)記錄與實際手術(shù)信息不符等問題。不良事件的發(fā)生造成手術(shù)實施效率降低、手術(shù)質(zhì)量下降、住院時間延長、醫(yī)療費用增加和患者不滿等后果。

1.2 不良事件分析

對不良事件中已發(fā)生的和存在隱患的事件，利用魚骨刺圖進行梳理和分析，找出發(fā)生的時間、地點、人員和相關(guān)要素點。見圖1。

通過梳理和分析發(fā)現(xiàn)，不良事件發(fā)生在手術(shù)服務(wù)過程中的各個環(huán)節(jié)，每件不良事件都影響手術(shù)服務(wù)的效果和質(zhì)量。各項事件問題的發(fā)生反映了服務(wù)管理上存在的問題，主要為制度未落實、溝通不充分、標準不統(tǒng)一和崗位責任不清晰等。而核心制度是整個醫(yī)療環(huán)節(jié)中的基礎(chǔ)安全保障，在醫(yī)療活動中，對醫(yī)療核心制度的任何疏忽都有致醫(yī)療糾紛發(fā)生的可能[4]。如產(chǎn)婦實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，未進行術(shù)前準備接到手術(shù)室實施手術(shù)事件。經(jīng)分析，事件發(fā)生在術(shù)前，涉及的人員由臨床科室護士、醫(yī)師和手術(shù)室?guī)Ы套o士、實習(xí)護士。主要問題是崗位溝通不到位和制度未落實，一是科室負責醫(yī)師和當班護士溝通延遲，術(shù)前醫(yī)囑未及時下達，使當班護士不知情，未進行術(shù)前準備；二是當日早上臨時值班護士和當班護士未溝通，致使未做術(shù)前準備讓手術(shù)室實習(xí)護士接到手術(shù)室；三是手術(shù)交接制度未落實，未進行術(shù)前項目交接核對；四是手術(shù)室護士對實習(xí)護士培訓(xùn)不到位，未培訓(xùn)應(yīng)遵循的制度和內(nèi)容。事件的發(fā)生為手術(shù)安全帶來隱患。

2 標準化管理方法

2.1 信息系統(tǒng)標準化監(jiān)測

解放軍總醫(yī)院總結(jié)分析了各類國內(nèi)外質(zhì)量安全標準體系在應(yīng)用過程中存在的常態(tài)化不足，進行了常態(tài)化標準運行機制的設(shè)計，同時開發(fā)了標準運行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測系統(tǒng)，對各部門各崗位的標準運行情況進行實施監(jiān)測、進度跟蹤和問題預(yù)警，建立了信息導(dǎo)航、結(jié)果反饋與發(fā)布機制[5]。

手術(shù)服務(wù)質(zhì)量安全標準化監(jiān)測系統(tǒng)，對手術(shù)服務(wù)過程中的核心制度落實、評估項目的完整性、主刀醫(yī)師參與術(shù)前討論等標準內(nèi)容嵌入系統(tǒng)，進行實時監(jiān)測和預(yù)警。如手術(shù)并發(fā)癥、非預(yù)期二次手術(shù)的預(yù)警和監(jiān)測中，將判定并發(fā)癥的時間段、引流量、發(fā)熱度數(shù)、輸血情況、術(shù)后住院天數(shù)共49項等列為判定條件，監(jiān)測出疑似并發(fā)癥和非預(yù)期二次手術(shù)，質(zhì)量監(jiān)測管理部門通過病歷初步判定并推送給相關(guān)專家判定，然后推送到科室進行討論分析。對疑難病例，機關(guān)組織多學(xué)科聯(lián)合會診，共同討論最佳治療方案。

對不能納入系統(tǒng)監(jiān)測的標準，如“術(shù)者入手術(shù)間后由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方按《手術(shù)安全核對表》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】41號）逐項核對，共同簽字?！惫芾聿块T和標準實施部門按標準內(nèi)容建立定期核查制度，管理部門通過紙質(zhì)單據(jù)進行落實核查，監(jiān)督落實情況。

2.2 監(jiān)測崗位標準化處置流程

質(zhì)量監(jiān)測管理部門按人員崗位行為指南，對手術(shù)服務(wù)監(jiān)測管理崗位設(shè)定了標準化的監(jiān)測管理流程、操作細則和分析處置方式，實施跟蹤式的監(jiān)測和處置。對科室及專家分析到的原因，督導(dǎo)科室及涉及的相關(guān)部門進行改進。見圖2。

圖2 手術(shù)服務(wù)標準化監(jiān)測流程

2.3 標準化報告及分析改進

在手術(shù)服務(wù)質(zhì)量安全管理上，解放軍總醫(yī)院采取臨床科室、職能管理部門和機關(guān)相互聯(lián)動、齊抓共管的管理模式。職能管理部門負責監(jiān)測數(shù)據(jù)的每日反饋、上報，臨床科室每日對發(fā)生的事件進行分析改進和與患者詳盡溝通，機關(guān)對疑難病例組織專家巡查、討論，盡量將風險降到最低，使服務(wù)質(zhì)量影響最小。對確認的手術(shù)服務(wù)質(zhì)量事件，每日反饋上報、每周實施通報、每月進行匯總分析，對由個人原因造成的嚴重事件，醫(yī)院通過醫(yī)療質(zhì)量管理委員會認定，實施目標考評扣罰。非預(yù)期二次手術(shù)日報表見表2。如甲狀腺腫物切除術(shù)后出血二次手術(shù)。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測部門將數(shù)據(jù)問題反饋到科室，科室填報二次手術(shù)分析表，分析發(fā)生原因為：手術(shù)操作方面存在止血不徹底；患者方面存在肥胖，術(shù)后咳嗽；護理方面存在告知不詳盡，對咳嗽的方法和注意事項宣教不完全?？剖裔t(yī)護人員加強對患者的觀察，和家屬進行了詳盡溝通，住院19天治愈出院。臨床部請專家進行了分析：指出手術(shù)有些盲目，術(shù)中應(yīng)進行冰凍病理檢查后再行甲狀腺癌根治術(shù)；手術(shù)當日出血，存在手術(shù)粗糙不仔細，止血不可靠的問題?？剖以趯＜曳治龅幕A(chǔ)上又對甲狀腺術(shù)后出血原因進行了全面性分析，找出易發(fā)因素，提出了改進措施。

2.4 重點問題手術(shù)暫停機制

對一段時間內(nèi)手術(shù)問題高發(fā)科室，機關(guān)組織科室實施手術(shù)暫停，對發(fā)生的問題進行詳盡、全面地分析，并組織專家團隊進行指導(dǎo)。由科室主診醫(yī)師介紹手術(shù)問題病歷的患者基本情況、診斷和手術(shù)方案的確定，術(shù)中操作步驟、術(shù)后的處置方法，特殊的病歷放映手術(shù)記錄錄像，從各項手術(shù)過程中查找問題發(fā)生原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，達到改進和提高的目的。如2013年肝膽外科7～10月連續(xù)發(fā)生11例手術(shù)問題，機關(guān)組織暫停手術(shù)1周，先由科室查找原因，然后組織專家團隊進行了指導(dǎo)和分析，11～12月科室無發(fā)生問題。

表1 2011-2015年手術(shù)服務(wù)不良事件分類

3 管理成效

3.1 手術(shù)服務(wù)安全質(zhì)量指標顯著改進

手術(shù)服務(wù)標準的常態(tài)化實施和標準化管理，使手術(shù)服務(wù)各項質(zhì)量安全和效率指標均有改善和提升(表3)。如非預(yù)期二次手術(shù)監(jiān)測指標，由2011年的142例降低到2015年的34例，在手術(shù)量逐年增長的情況下，二次手術(shù)發(fā)生例次降低了61.79%，手術(shù)患者因并發(fā)癥非預(yù)期重返住院指標，由223例降到70例（圖3）；術(shù)前平均住院日指標由術(shù)前5.7天降低到3.6天；全院不良事件上報指標由2011年1648例上升到2015年1936例，其中手術(shù)服務(wù)不良事件逐年下降，例次由823例減少到198例；而手術(shù)溝通滿意度逐年提升，如骨科實施主刀醫(yī)師親自談話，主刀、主管和經(jīng)治醫(yī)師全方位、多層次術(shù)前交流，術(shù)前談話滿意度由70.3%提升到97.8%。

3.2 手術(shù)服務(wù)標準更趨完善

手術(shù)服務(wù)標準全過程常態(tài)化的實施，成為所有醫(yī)務(wù)人員遵循的準則規(guī)范。但隨著醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院管理制度的改進和不良事件問題的發(fā)生，有些標準已不能滿足流程中要素節(jié)點的規(guī)范要求，需要與時俱進地修訂和改進。如臨床路徑的實施，在服務(wù)要素上增加了入徑選擇，在術(shù)前評估標準中增加：“接診醫(yī)師確定患者入徑種類，引入路徑，并和護士、患者做好溝通”。根據(jù)日間手術(shù)和預(yù)住院管理要求，增加了日間手術(shù)標準，并對“術(shù)前24小時內(nèi)完成術(shù)前病情評估，完成必要檢查，做出術(shù)前小結(jié)，組織術(shù)前討論，經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者應(yīng)參加討論”標準進行修改，改為“非日間和預(yù)住院患者，術(shù)前24小時內(nèi)完成術(shù)前病情評估，按臨床路徑完成術(shù)前檢查，做出術(shù)前小結(jié)，組織術(shù)前討論，經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者應(yīng)參加討論”。

3.3 促進了集成醫(yī)療的優(yōu)勢發(fā)揮

手術(shù)服務(wù)標準化管理，強化了全院上下對手術(shù)質(zhì)量的關(guān)注，提高了風險意識。特別是逐項問題的分析和專家團隊的巡查督導(dǎo)作用，涉及的部門相互聯(lián)動共同解決，使發(fā)生問題做到一事一清，以最短的時間消化問題，降低了手術(shù)風險，提高了治愈率。如2014年1例腹膜后巨大腫瘤切除后感染性休克患者，科室上報不良事件，機關(guān)盡快組織了血液科、普通外科、感染科、微生物科及輸血科、腎病科專家進行全院會診討論，分析原因，各位專家提出了針對性意見，患者5天后感染控制，最后好轉(zhuǎn)出院，極大可能地挽救了生命。

表2 非預(yù)期二次手術(shù)日報表

表3 2013-2015年手術(shù)服務(wù)主要問題明細（例）

圖3 非預(yù)期二次手術(shù)、重返住院發(fā)生趨勢

4 小結(jié)

手術(shù)服務(wù)標準的運行和標準化的管理，實現(xiàn)了“閉環(huán)式”持續(xù)改進管理模式，完成由經(jīng)驗式管理向制度化、標準化和系統(tǒng)化管理的升級，使各項服務(wù)走上全面量化、標準化、精細化、可繼承、可持續(xù)的科學(xué)發(fā)展之路[6]。

4.1 標準化管理是改進手術(shù)服務(wù)質(zhì)量的有效手段

提高手術(shù)質(zhì)量和服務(wù)水平是醫(yī)院發(fā)展的必要任務(wù)，手術(shù)服務(wù)涉及醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療資源、技術(shù)、時間和信息的相互作用，所有因素暫時結(jié)成統(tǒng)一整體，醫(yī)療管理的主要任務(wù)是保持和調(diào)節(jié)這個系統(tǒng)的正常運行，避免出現(xiàn)漏洞，最終實現(xiàn)無縫連接[1]。而只有建立以保障手術(shù)安全為目標的實施標準，才能對手術(shù)服務(wù)全過程統(tǒng)一調(diào)節(jié)和管控。解放軍總醫(yī)院手術(shù)服務(wù)標準細化到“每事、每人、每時”，覆蓋“臨床醫(yī)技崗、醫(yī)療保障崗、醫(yī)療管理崗”，關(guān)注“過程、節(jié)點、追溯”，將每一個操作片段與患者的整體質(zhì)量安全綁定在一起，即粒度最小化、崗位全覆蓋、時間連續(xù)性[5]。手術(shù)服務(wù)標準作為手術(shù)質(zhì)量管理的有力抓手，將每條標準讓參與者入腦、入心、入行動，從而達到改善手術(shù)服務(wù)質(zhì)量的目的。

4.2 標準化管理提升了手術(shù)服務(wù)質(zhì)量的精細化、科學(xué)化管理水平

標準化的信息管理手段，促進了標準的執(zhí)行落地。把各項標準轉(zhuǎn)化為針對性強的指標，以可量化的指標實施信息化監(jiān)測、預(yù)警，數(shù)據(jù)來源于電子病歷記錄、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、護理記錄系統(tǒng)等，避免出現(xiàn)人工篩選的標準不一、隨意判定現(xiàn)象，保障了數(shù)據(jù)的準確性和科學(xué)性，而且反饋整改及時、靈活，有效控制了手術(shù)服務(wù)風險。信息化的管理，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及科室提供了信息決策服務(wù)，提高了管理水平。

[1] 張良輝.醫(yī)療糾紛類型與處理[J].中國衛(wèi)生法制，2016，24(1)：79-82.

[2] 王吉善，張振偉.《手術(shù)安全檢查表》是確保手術(shù)安全的有效工具[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(2)：2-3.

[3] 王平.醫(yī)療事故爭議110例技術(shù)鑒定分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2005，16(12)：168-169.

[4] 彭緒東，易勤美，王齊兵.某三甲醫(yī)院手術(shù)科室423例醫(yī)療糾紛分析[J].中國病案，2016，17(1)：26-28.

[5] 劉麗華，田鷗，李書章.常態(tài)化的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理標準體系設(shè)計[J].中國醫(yī)院，2014，18(8)：1-3.

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Effectiveness of surgical standardization management

LIU Yuehui, ZHU Peiyuan, LI Shunfei, Liu Lihua
Chinese Hospitals. -2016,20(11):16-19

surgical care, standardized management, patient safety, medical quality

Objectives: To build a standardized management system includeing standardized operation, early warning, analysis and to assure surgery safe, reduce adverse event. Methods: Adverse events in surgery care have been classified by surgery process and standards in every key points have been set and monitored, analyzed by information system. Results: All posts, all nodes in surgery process and operations were standardized management and normally implemented. The quality and safety of surgery was significantly improved. Conclusions: Standardized management has promoted the implementation of regulation, assured safety and improved hospital management.

2016-10-10](責任編輯 張曉輝)

①解放軍總醫(yī)院，100853 北京市海淀區(qū)復(fù)興路28號

劉麗華：解放軍總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部醫(yī)院管理研究所所長，主任醫(yī)師

E-mail：llh150@vip.sina.com