大型綜合性醫(yī)院疑難危重病例標(biāo)準(zhǔn)化管理實(shí)踐

■ 馮 丹沈 迪高 博劉麗華

大型綜合性醫(yī)院疑難危重病例標(biāo)準(zhǔn)化管理實(shí)踐

■ 馮 丹①沈 迪①高 博①劉麗華①

大型綜合醫(yī)院 疑難危重病例 標(biāo)準(zhǔn)化管理 醫(yī)療質(zhì)量安全

解放軍總醫(yī)院連續(xù)5年進(jìn)行了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理的實(shí)踐與探索，初步完成了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)，形成了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理模式。近兩年，在如何進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)常態(tài)化管理方面進(jìn)行了有益探索，醫(yī)院聚焦問(wèn)題，設(shè)立主題，建立標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)探索和研究，形成了疑難危重病例管理標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化管理機(jī)制，用標(biāo)準(zhǔn)為疑難危重病例診療提供遵循，用標(biāo)準(zhǔn)化管理確保疑難危重病例管理標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)，提高疑難危重病例診療水平和診療綜合能力。

Author's address：General Hospital of PLA., No.28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100853, PRC

大型綜合性醫(yī)院擔(dān)負(fù)著特殊的社會(huì)責(zé)任和社會(huì)作用，在人民健康保障、社會(huì)穩(wěn)定以及國(guó)民經(jīng)濟(jì)建設(shè)等方面發(fā)揮著重要作用。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)是高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的行業(yè)，其服務(wù)對(duì)象的特殊性決定了現(xiàn)代醫(yī)院的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)[1]，疑難危重患者診療過(guò)程充分體現(xiàn)了醫(yī)院這一特點(diǎn)，疑難危重診療能力和水平代表著醫(yī)院在行業(yè)內(nèi)的地位，也是醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力所在。同時(shí)，疑難危重患者診療過(guò)程中存在諸多風(fēng)險(xiǎn)，有些是客觀存在且不可避免的，有些是通過(guò)管理可以降低、控制或規(guī)避。

為確?；颊甙踩岣哚t(yī)療質(zhì)量，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，解放軍總醫(yī)院自2011年開(kāi)始，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)年、標(biāo)準(zhǔn)深化年、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)年、標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)收年、標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化年5個(gè)主題年活動(dòng)，借鑒ISO、JCI標(biāo)準(zhǔn)和我國(guó)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、軍隊(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院規(guī)章制度，吸取了400多個(gè)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療問(wèn)題案例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，重新梳理了以患者服務(wù)為核心的業(yè)務(wù)和管理流程，完善了崗位職責(zé)、業(yè)務(wù)與管理標(biāo)準(zhǔn)，最終形成了解放軍總醫(yī)院“4個(gè)指南”標(biāo)準(zhǔn)體系和實(shí)施路徑，取得了顯著成效[2-4]。但是，醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理是一項(xiàng)只有開(kāi)始沒(méi)有終點(diǎn)的工作，是一個(gè)需要不斷持續(xù)改進(jìn)、不斷完善的過(guò)程。如何使醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理形成常態(tài)，怎樣保證標(biāo)準(zhǔn)在工作中切實(shí)落實(shí)，怎樣使醫(yī)院各崗位上的員工將遵循標(biāo)準(zhǔn)變成習(xí)慣，形成質(zhì)量文化，是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工程。

2016年，解放軍總醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理進(jìn)入了常態(tài)化運(yùn)行階段。在這一階段針對(duì)醫(yī)院管理重點(diǎn)部門(mén)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)和醫(yī)療質(zhì)量高發(fā)問(wèn)題，醫(yī)院分專(zhuān)題進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和標(biāo)準(zhǔn)常態(tài)化管理機(jī)制的研究與實(shí)踐。本文從醫(yī)院疑難危重患者診療和管理中存在的問(wèn)題、管理標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和標(biāo)準(zhǔn)常態(tài)化管理等方面，介紹了解放軍總醫(yī)院疑難危重病例標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和標(biāo)準(zhǔn)化管理實(shí)踐，供其他醫(yī)院和各級(jí)管理者參考。

1 醫(yī)院疑難危重病例管理面臨的問(wèn)題

1.1 疑難危重患者判別困難

國(guó)家衛(wèi)生主管部門(mén)對(duì)醫(yī)院收治患者疑難危重率提出了要求，我國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)院的疑難危重率≥40%，國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)中心評(píng)價(jià)要求疑難危重率≥60%。提高患者疑難危重率，得到了大型綜合性醫(yī)院管理者的高度重視。但是，由于對(duì)患者病情疑難危重程度判斷不夠明確、規(guī)范，缺乏標(biāo)準(zhǔn)，患者疑難危重判別和統(tǒng)計(jì)中存在著指標(biāo)橫向比較缺少可比性，部門(mén)間縱向比較缺少合理標(biāo)桿，數(shù)據(jù)采集缺少有效途徑。

目前，對(duì)于復(fù)雜疑難患者，何為疑難、何為復(fù)雜尚無(wú)渠道從臨床信息系統(tǒng)中獲得統(tǒng)計(jì)所需數(shù)據(jù)；對(duì)于在院危重患者，危重統(tǒng)計(jì)信息主要是根據(jù)臨床醫(yī)囑中是否報(bào)病危、病重和護(hù)理等級(jí)、搶救記錄等信息；對(duì)于出院危重患者，危重統(tǒng)計(jì)信息主要來(lái)源于病案首頁(yè)中危重相關(guān)信息的填寫(xiě)。臨床未報(bào)病危、病重，首頁(yè)信息填寫(xiě)不完整、不準(zhǔn)確等，都制約了危重患者的識(shí)別和統(tǒng)計(jì)，也造成統(tǒng)計(jì)信息與實(shí)際不符，表1是根據(jù)病案首頁(yè)統(tǒng)計(jì)出的某醫(yī)院出院患者危重率，表2是根據(jù)醫(yī)囑信息統(tǒng)計(jì)的在院危重患者人數(shù)，而實(shí)際上醫(yī)院出院患者的危重率和在院危重患者數(shù)量遠(yuǎn)超過(guò)表中數(shù)據(jù)，這些均是疑難危重病例信息識(shí)別不準(zhǔn)確所致。

表1 2014-2015年某醫(yī)院各科室出院患者危重率統(tǒng)計(jì)(%)

表2 2015年4月15日某醫(yī)院當(dāng)日在院患者統(tǒng)計(jì)

1.2 疑難危重病例缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于病情一般患者與疑難危重患者受病種、病情等復(fù)雜因素影響，在診療技術(shù)、衛(wèi)生資源消耗上差別很大，如不將其加以區(qū)分，很難實(shí)施有效的質(zhì)量控制，也難以劃分合理消費(fèi)與不合理消費(fèi)的界限。這已成為目前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)質(zhì)量與費(fèi)用管理中技術(shù)性很強(qiáng)的“瓶頸”問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外關(guān)于疑難危重評(píng)價(jià)的研究很多，但是未形成行業(yè)共識(shí)性的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）。20世紀(jì)60年代末美國(guó)的DRGs是部分歐美國(guó)家應(yīng)用的醫(yī)療管理工具之一，DRGs很好地體現(xiàn)了醫(yī)院工作能力、工作效率、工作安全性3個(gè)維度，DRGs入組病例數(shù)值越大，代表醫(yī)療服務(wù)數(shù)量越大。DRGs組數(shù)越多，代表醫(yī)療技術(shù)范圍越廣。DRGs除應(yīng)用于醫(yī)療支付制度外，還應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)，其可規(guī)避常規(guī)醫(yī)療指標(biāo)的局限性，使得醫(yī)院間、科室間在技術(shù)難度、管理水平上有了可比性。

1.2.2 病例組合指數(shù)(case mix index，CMI)。CMI是DRGs支付中的病例組合指數(shù)，是衡量和評(píng)價(jià)醫(yī)院綜合診療能力的重要指標(biāo)。CMI指標(biāo)值越大，代表醫(yī)療技術(shù)水平越高[5]。以CMI為核心的績(jī)效評(píng)價(jià)能夠彌補(bǔ)以往不區(qū)分疑難危重籠統(tǒng)評(píng)價(jià)的針對(duì)性不強(qiáng)、缺乏可比性的不足，利用CMI指標(biāo)值不僅可進(jìn)行不同醫(yī)療組間醫(yī)療內(nèi)涵的橫向比較，還可以用于整個(gè)科室或某醫(yī)療組自身不同時(shí)間段縱向比較[6]。但是因每DRGs組的CMI值每月均有微調(diào)，導(dǎo)致CMI環(huán)比時(shí)可比性不強(qiáng)，在具體制定診療目標(biāo)、科室績(jī)效時(shí)使科室實(shí)際操作性不好掌握。

1.2.3 CD率。我國(guó)學(xué)者為區(qū)分疑難危重，借鑒國(guó)外研究，提出了病例分型的概念和CD率指標(biāo)。病例分型是依據(jù)患者入院時(shí)的病情和醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的基本醫(yī)療行為特征，將病例劃分為ABCD 4個(gè)類(lèi)型[7]（表3）。CD率是指C和D型患者所占比例，即危重病例率，用于同種疾病治療效果的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)。CD率與醫(yī)院規(guī)模和技術(shù)水平有關(guān)，在醫(yī)院規(guī)模沒(méi)有發(fā)生變化的前提下，CD率增長(zhǎng)，特別是D型率和病例優(yōu)良率增長(zhǎng)，說(shuō)明科室的技術(shù)水平有了很大提高和發(fā)展，D型率增加一倍多，說(shuō)明科室在診療復(fù)雜危重患者方面（包括醫(yī)療水平、診療方法及醫(yī)療設(shè)施等）有提高[8-9]。但是CD率計(jì)算數(shù)據(jù)來(lái)源于病案首頁(yè)，病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量對(duì)CD率影響較大，而且CD率是用于終末統(tǒng)計(jì)的指標(biāo)。

表3 病例分型及對(duì)應(yīng)處置方法

1.2.4 中國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目分類(lèi)與編碼（Chinese Classification ofHealth Inteventions，CCHI）。CCHI是國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研發(fā)的一套用于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)編碼系統(tǒng)，它是一個(gè)獨(dú)立的8位（字母數(shù)字）多軸心的編碼系統(tǒng)，包含了臨床操作項(xiàng)目、住院、門(mén)診、中西醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)的操作項(xiàng)目等，并給出了每項(xiàng)操作的技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度和人力消耗（圖1），可用于技術(shù)水平評(píng)價(jià)和疑難統(tǒng)計(jì)。但是由于目前沒(méi)有主題詞索引，分類(lèi)系統(tǒng)很難投入實(shí)際應(yīng)用，尚需統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)明確各級(jí)軸上內(nèi)容的定義與內(nèi)涵，統(tǒng)一各大類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，還需要解決統(tǒng)一手術(shù)分類(lèi)與實(shí)際手術(shù)一致性，如手術(shù)名稱(chēng)“剖腹探查術(shù)”，而實(shí)際手術(shù)過(guò)程針對(duì)肝、脾破裂均進(jìn)行了修補(bǔ)，才能使得CCHI可以應(yīng)用疑難危重統(tǒng)計(jì)。

圖1 CCHI項(xiàng)目示例

1.3 沒(méi)有系統(tǒng)化的標(biāo)準(zhǔn)體系

盡管大型綜合性醫(yī)院有別于傳統(tǒng)醫(yī)院“能診斷、會(huì)看病”要求，定位于破解臨床疑難危重病癥、新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開(kāi)展、引領(lǐng)行業(yè)發(fā)展，疑難危重診療能力和技術(shù)水平受到醫(yī)院管理者的高度重視，也成為期盼改進(jìn)提高的指標(biāo)。但是疑難診療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，是醫(yī)院綜合實(shí)力的體現(xiàn)，其不單純是技術(shù)操作的研究和提高，需要以醫(yī)院各個(gè)學(xué)科整體發(fā)展和多學(xué)科融合與協(xié)同，需要多學(xué)科知識(shí)和高層次人才的全方位協(xié)作[10]。目前，在管理上有疑難危重病例討論制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度等。在危重判別上有些醫(yī)院制定了疑難患者判別標(biāo)準(zhǔn)，在評(píng)估評(píng)價(jià)上有專(zhuān)病危重評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，如治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（TISS）、簡(jiǎn)化生理評(píng)分系統(tǒng)（SAPS）、創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)（TSS）、急性生理和慢性健康狀況評(píng)估（APACHE Ⅱ）、多臟器功能障礙評(píng)分(MODS)、多臟器功能失常綜合癥評(píng)分（MODS）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病昏迷評(píng)分（Glasgow）等，尚沒(méi)有一套系統(tǒng)化疑難危重管理標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 缺少有效的常態(tài)化管理措施

盡管?chē)?guó)家和各醫(yī)院制定了關(guān)于疑難危重病例管理的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審和國(guó)家重點(diǎn)專(zhuān)科也提出了疑難危重率要求，但是由于疑難危重患者診療難度大、占用醫(yī)療資源多，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)難控制，一些大型綜合醫(yī)院也存在著推諉患者現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療糾紛主要發(fā)生在疑難危重病例（72.39%），其不僅病例質(zhì)量?jī)?yōu)良率不高（66.87%），而且住院日（超限率30.06%）、醫(yī)療費(fèi)用（超限率52.76%）、藥品費(fèi)（超限率55.83%）等關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)均超出醫(yī)院總體水平[11]。加之，疑難危重病例質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的科學(xué)性、客觀性尚待完善，發(fā)揮質(zhì)量管理正面導(dǎo)向作用有待發(fā)揮，針對(duì)醫(yī)院日常運(yùn)行中疑難危重常態(tài)化管理標(biāo)準(zhǔn)、途徑和有效手段亟待研究。

2 醫(yī)院疑難危重病例管理標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)

針對(duì)當(dāng)前疑難危重病例管理中的問(wèn)題，也為進(jìn)一步提升醫(yī)院疑難危重率，提高醫(yī)院疑難危重診療能力和診療水平，解放軍總醫(yī)院結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化管理，針對(duì)疑難危重病例這一主題，開(kāi)展了疑難危重病例標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和標(biāo)準(zhǔn)化管理的探索。通過(guò)對(duì)DRGs、CMI、CD率、CCHI比較研究，借鑒國(guó)內(nèi)外大型綜合性醫(yī)院疑難危重病例管理經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)對(duì)歷史數(shù)據(jù)模擬評(píng)價(jià)，最終確立了區(qū)別侵入性診療和非侵入性診療患者疑難危重評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。接受手術(shù)或操作等侵入性診療患者疑難危重評(píng)價(jià)綜合CCHI中每項(xiàng)操作的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度作為標(biāo)準(zhǔn)；接受非侵入性診療患者疑難危重評(píng)價(jià)采用DRGs中的CMI指數(shù)。

2.1 CCHI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)建立

CCHI中的技術(shù)難度是由該項(xiàng)目的復(fù)雜程度、技術(shù)投入程度及操作者的技術(shù)要求（包括技術(shù)職稱(chēng)、技術(shù)投入、專(zhuān)業(yè)資質(zhì)培訓(xùn)）等因素確定的該項(xiàng)目技術(shù)操作相對(duì)難易程度。技術(shù)難度由易至難，按1～100分賦值，如闌尾切除術(shù)，a45，即表示該項(xiàng)目在外科系統(tǒng)技術(shù)難度分值為45分。風(fēng)險(xiǎn)程度是依據(jù)綜合評(píng)估“該項(xiàng)目在操作中患者發(fā)生并發(fā)癥的概率及產(chǎn)生不良后果的嚴(yán)重程度”確定的操作相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)程度。由易至難按1～100分賦值，如闌尾切除術(shù)，a38，即表示該項(xiàng)目在外科系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)程度分值為38分。但是欲將CCHI應(yīng)用于疑難危重評(píng)價(jià)，需要完成CCHI與醫(yī)院HIS系統(tǒng)中價(jià)表中的診療項(xiàng)目對(duì)應(yīng)，故CCHI疑難危重評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)從建立兩者對(duì)應(yīng)起步（表4、5）。

表4 CCHI綜合醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與HIS價(jià)表項(xiàng)目對(duì)應(yīng)示例

表5 CCHI外科手術(shù)治療類(lèi)項(xiàng)目與HIS價(jià)表項(xiàng)目對(duì)應(yīng)示例

2.2 CMI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)建立

首先，完成病案編碼對(duì)照。因解放軍總醫(yī)院病案編碼是軍隊(duì)病案編碼，與北京市衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)范的地方醫(yī)院疾病編碼有很大差別，為保證醫(yī)院病案數(shù)據(jù)上傳質(zhì)量與地方醫(yī)院一致，醫(yī)院病案室加班加點(diǎn)完成了ICD-10疾病編碼10000多條，ICD-9手術(shù)編碼8000多條的比對(duì)工作。疾病編碼的比對(duì)保證了醫(yī)院病案數(shù)據(jù)上傳的質(zhì)量，也為醫(yī)院醫(yī)保患者病案上傳數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、測(cè)試醫(yī)?；颊哔M(fèi)用的嚴(yán)謹(jǐn)性奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。其次，補(bǔ)充病案首頁(yè)的缺項(xiàng)。醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)完全根據(jù)軍隊(duì)要求編寫(xiě)，電子病歷首頁(yè)缺項(xiàng)41項(xiàng)。很難完成病歷上傳，真實(shí)體現(xiàn)CMI值的情況，目前，解放軍總醫(yī)院已經(jīng)完成了病案首頁(yè)缺項(xiàng)的比對(duì)。再次，完成病案上傳接口研發(fā)。醫(yī)院按北京市衛(wèi)生計(jì)生委和醫(yī)保中心接口信息要求，對(duì)醫(yī)院病案上傳程序進(jìn)行更新，完善及住院醫(yī)生站病案首頁(yè)插件等工作，保證CMI評(píng)價(jià)所需信息的暢通。

3 醫(yī)院疑難危重病例標(biāo)準(zhǔn)化管理

為保證疑難危重患者早診、早治、安全、優(yōu)效，解放軍總醫(yī)院聚焦疑難危重患者在標(biāo)識(shí)、診療和管理中的多發(fā)問(wèn)題、潛在風(fēng)險(xiǎn)，圍繞疑難危重患者從門(mén)診到住院至出院隨訪的整個(gè)醫(yī)療服務(wù)流程，從頂層進(jìn)行了疑難危重病例管理標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，建立了疑難危重診斷業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、疑難危重治療業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、疑難危重病例管理標(biāo)準(zhǔn)和疑難危重評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3.1 疑難危重病例管理制度建設(shè)

門(mén)診服務(wù)，建立了疑難病例三級(jí)檢診制度，明確了各級(jí)門(mén)診接診醫(yī)生疑難患者檢診流程，及各級(jí)醫(yī)生接診標(biāo)準(zhǔn)；疑難病例多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制度，包括預(yù)約、會(huì)診、隨訪標(biāo)準(zhǔn)和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；專(zhuān)家門(mén)診出診制度，明確專(zhuān)家出診資質(zhì)、出診頻次、出診比率和請(qǐng)消假制度等。急診服務(wù)，完善“三區(qū)四級(jí)”、綠色通道、危重?fù)尵取⒓痹\手術(shù)、急診收容制度。住院服務(wù)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際完善了患者評(píng)估、三級(jí)檢診、三級(jí)查房、科間和多學(xué)科會(huì)診、重點(diǎn)病例交接、疑難危重病例討論、危重?fù)尵?，死亡病例討論等管理制度手術(shù)服務(wù)，圍術(shù)期管理制度、手術(shù)室管理制度、患者隨訪制度、出院復(fù)查制度等。

圖2 2005年7月某院疑難危重病例標(biāo)準(zhǔn)化管理講評(píng)示例

3.2 疑難危重病例管理機(jī)制建設(shè)

建立了科室主任負(fù)責(zé)，主診組按照崗位職責(zé)實(shí)施三級(jí)日常管理機(jī)制?？剖覙?biāo)準(zhǔn)化內(nèi)審員負(fù)責(zé)本科室疑難危重病例管理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)日常檢查與改進(jìn)，臨床部每月組織一次內(nèi)審，醫(yī)院聘請(qǐng)專(zhuān)家不定期督導(dǎo)，形成了院、部、科三級(jí)管理機(jī)制。建立了疑難危重病例統(tǒng)計(jì)的日?qǐng)?bào)、周報(bào)、月報(bào)、年報(bào)報(bào)告機(jī)制，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)疑難危重病例管理標(biāo)準(zhǔn)在日常工作中的落實(shí)。建立了疑難危重病例定期講評(píng)機(jī)制，由醫(yī)院管理研究所提供疑難危重病例日常運(yùn)行數(shù)據(jù)，利用院周會(huì)、部周會(huì)、科務(wù)會(huì)進(jìn)行通報(bào)，講評(píng)到科室、病區(qū)、崗位、主診組和個(gè)人（圖2），確保疑難危重病例標(biāo)準(zhǔn)落到實(shí)處，提高醫(yī)院疑難危重患者率。

3.3 疑難危重病例信息化建設(shè)

疑難危重病例標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)貫穿于患者診療全過(guò)程，需要門(mén)診、住院、醫(yī)技、手術(shù)、保障多部門(mén)多崗位協(xié)作，涉及病種、術(shù)種多樣，疑難危重評(píng)價(jià)復(fù)雜；疑難危重評(píng)價(jià)所需的診療信息分布在多個(gè)信息系統(tǒng)中，管理者對(duì)信息需求多樣化，加大了疑難危重病例統(tǒng)計(jì)的難度。因此，疑難危重標(biāo)準(zhǔn)化管理離不開(kāi)信息化的支持。解放軍總醫(yī)院根據(jù)不同管理者對(duì)疑難危重病例管理需求，在醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)與管理平臺(tái)上開(kāi)發(fā)了疑難危重病例管理子模塊，實(shí)現(xiàn)了疑難危重病例標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)和標(biāo)準(zhǔn)化管理指標(biāo)的實(shí)時(shí)監(jiān)管（圖3～5）。

圖3 CCHI對(duì)某醫(yī)院2015年骨科術(shù)種疑難評(píng)價(jià)

圖4 CCHI對(duì)某醫(yī)院2015年普通外科術(shù)種疑難統(tǒng)計(jì)

圖5 CCHI對(duì)某醫(yī)院普通外科2015年手術(shù)技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)統(tǒng)計(jì)

4 醫(yī)院疑難危重標(biāo)準(zhǔn)化管理體會(huì)

通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化管理，醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善。2015年以來(lái)，門(mén)診指標(biāo)中，全院800余名有資質(zhì)專(zhuān)家出診率從2015年起初的75.7%提高到年末的88.6%，同比增幅13.1%；工作日日均出診專(zhuān)家300余人次，同比增加超過(guò)百余人次；專(zhuān)家接診比例由2015年起初的33.36%上升到45.01%，并保持在40%以上；住院指標(biāo)中，收治患者疑難危重率由2015年起初的49.87%上升到年末的56.88%，最高59.23%，內(nèi)科住院患者CMI指數(shù)由2015年起初的1.014上升到年末的1.085，外科手術(shù)技術(shù)難度在67分以上的手術(shù)例次由2015年起初的2446例次上升到了年末的2869例次；因各種原因非預(yù)期重返手術(shù)室事件降到最低。

4.1 疑難危重診療需要多學(xué)科融合

大型綜合性醫(yī)院分科越來(lái)越細(xì)，這無(wú)疑有很多優(yōu)點(diǎn)，但是也有其弊端。疑難患者就醫(yī)往往是經(jīng)多家醫(yī)院不能有效施治的患者，致病原因不清，診斷不易，需要有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家從多種角度予以分析；危重患者常伴有多種基礎(chǔ)性疾病或是合并癥多，單一治療方法往往不能奏效。多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診是疑難危重診療的一種有效途徑，臨床專(zhuān)家與影像科、檢驗(yàn)科、藥劑科等科室專(zhuān)家利用自身學(xué)科優(yōu)勢(shì)，群策群力，對(duì)患者進(jìn)行多角度全方位的評(píng)估，最大限度地避免各自專(zhuān)業(yè)和臨床思維的局限性，有利于疾病的診斷、手術(shù)方案的選擇及治療方案的優(yōu)化，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的綜合化、整體化的診療方案。聯(lián)合會(huì)診的質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命安全，也是衡量一所醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量和綜合服務(wù)能力的重要指標(biāo)[12]。

4.2 新技術(shù)新業(yè)務(wù)是疑難危重診療的助推器

醫(yī)院的發(fā)展取決于科室的發(fā)展，科室的發(fā)展又取決于醫(yī)院整體創(chuàng)新能力和科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，新技術(shù)、新項(xiàng)目是提高技術(shù)難度的關(guān)鍵，疑難危重診療能力和診療水平是衡量科室核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要指標(biāo)。而新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)，如技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、人員資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、材料器械準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，以及施治前病例討論、治療計(jì)劃擬定、治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等，為疑難危重患者安全和醫(yī)療質(zhì)量提供了保證[13]。

4.3 學(xué)科和人才是疑難危重診療的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)

縱觀中外，凡世界一流的醫(yī)院，都擁有其獨(dú)具特色、他人難以企及的優(yōu)勢(shì)重點(diǎn)學(xué)科。創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化、人才與學(xué)科是醫(yī)院全面發(fā)展的兩翼，二者相輔相成、相互促進(jìn)[14]。專(zhuān)科醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，特別是內(nèi)、外科醫(yī)生間的協(xié)作，有助于拓寬診斷和治療思路，避免分科過(guò)細(xì)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)面過(guò)窄所造成的對(duì)疑難復(fù)雜病例診療困難，避免或最大限度減低疑難患者診療風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 余江，王振維，徐劍鋮，等.大型綜合性醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別與風(fēng)險(xiǎn)因素探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(24)：2864-2866.

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Practice of critical case standardized management in large scale general hospital

FENG Dan, SHEN Di,GAO Bo, LIU Lihua
Chinese Hospitals. -2016,20(11):10-15

large scale general hospital, critical case, standardized management, medical quality and safety

PLA General Hospital has been initial completed hospital standardized management mode by implementing standardized management for five years. Focusing on normalization of the standard management, critical case management guideline and mechanism has been established to enhance the quality of acute care and improve the capacity of critical case treatment.

2016-10-10](責(zé)任編輯 張曉輝)

①解放軍總醫(yī)院，100853 北京市海淀區(qū)復(fù)興路28號(hào)

劉麗華：解放軍總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)，主任醫(yī)師

E-mail：llh150@vip.sina.com