中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值對ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后心血管不良事件的預(yù)測價值

楊錦龍，劉歡，周學(xué)鋒，羅永全，劉洪波

中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值對ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后心血管不良事件的預(yù)測價值

楊錦龍1，劉歡2，周學(xué)鋒1，羅永全1，劉洪波1

目的 探討中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）對ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生主要不良心血管事件（MACE）的預(yù)測價值。方法 選擇2014年1月～2016年1月于四川省樂山市人民醫(yī)院心內(nèi)科行PCI的STEMI患者136例，其中男性71例，女性65例，平均年齡（64.58±11.72）歲。依據(jù)NLR水平分為高NLR組（＞2.43，69例）和低NLR組（≤2.43，67例）。根據(jù)整體風(fēng)險分層（GRC）評分將患者分為：低危組（41例）、中危組（67例）、高危組（28例）。收集所有患者病史、吸煙史、家族史等資料。入院后檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）等指標(biāo)，術(shù)后檢測白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)和N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，并計算出NLR。PCI術(shù)后觀察7 d，記錄MACE及其發(fā)生時間。結(jié)果 與低NLR組比較，高NLR組糖尿病病史比例、NT-proBNP、CRP、中性粒細(xì)胞、NLR、MACE發(fā)生率升高，淋巴細(xì)胞減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。低危組NLR為（1.52±0.48），中危組為（2.41±0.52），高危組為（4.28±0.87），MACE發(fā)生率分別9.76%、19.4%、53.57%，隨著GRC風(fēng)險分層的上升MACE發(fā)生率增加，NLR升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。ROC曲線分析NLR、GRC評分、GRC評分+NLR對發(fā)生MACE的預(yù)測價值，曲線下面積（AUC）分別為：0.862（95%CI：0.791～0.974）、0.907（95%CI：0.855～0.967）、0.938（95%CI：0.886～0.989）。多因素分析結(jié)果提示，NLR（OR=2.794，95%CI：1.655～5.404）、年齡（OR=1.451，95%CI：1.602～1.842）、NT-proBNP（OR=1.326，95%CI：1.063～1.814）、糖尿病病史（OR=2.473，95%CI：1.571～3.679）、高血壓病史（OR=1.305，95%CI：1.041～3.816）均是STEMI患者PCI術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生MACE的獨立危險因素。結(jié)論 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值與年齡、NT-proBNP、糖尿病病史、高血壓病史是STEMI患者PCI術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生MACE的獨立危險因素，同時聯(lián)合GRC評分可高效預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)后7 d內(nèi)MACE的發(fā)生，可輔助細(xì)化此類患者危險分層管理。

中性粒細(xì)胞／淋巴細(xì)胞比值；ST段抬高型心肌梗死；主要不良心血管事件

急性心肌梗死是導(dǎo)致心衰和死亡的主要原因之一，而這些不良事件與心肌重構(gòu)和修復(fù)有關(guān)。炎癥反應(yīng)，心肌細(xì)胞肥大、壞死或凋亡，細(xì)胞外間質(zhì)增加以及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)的過度激活均能夠?qū)е滦募≈貥?gòu)[1]。心肌缺血觸發(fā)炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞浸潤，淋巴細(xì)胞減少[2]。炎癥反應(yīng)在心肌梗死后心肌重構(gòu)的發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用[3]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）作為炎癥主要的評價指標(biāo)，對評估急性心肌梗死的預(yù)后有較高價值[4]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，急性心肌梗死患者可行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），改善預(yù)后。本研究分析了NLR與ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者PCI術(shù)后主要不良心血管事件（MACE）的相關(guān)性，為臨床管理提供參考。

1　資料與方法

1.1研究對象 選擇2014年1月～2016年1月于四川省樂山市人民醫(yī)院心內(nèi)科行PCI的STEMI患者136例，其中男性71例，女性65例，平均年齡（64.58 ±11.72）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即典型的缺血性胸痛持續(xù)時間通常超過10～20 min，含服硝酸甘油不能緩解；12導(dǎo)聯(lián)（或18導(dǎo)聯(lián)）心電圖中至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)新發(fā)ST段抬高或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；心肌損傷標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白）增高；影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常；②于癥狀出現(xiàn)后12 h內(nèi)接受PCI；③常規(guī)應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療及他汀類藥物，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝治療7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前24 h內(nèi)接受溶栓治療；②合并惡性腫瘤、急慢性感染、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病；③近期應(yīng)用過糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。

1.2分組 依據(jù)NLR水平分組，分為高NLR組（＞2.43，69例）和低NLR組（≤2.43，67例）。根據(jù)整體風(fēng)險分層（GRC）評分將患者分為：低危組（41例）、中危組（67例）、高危組（28例）。

1.3方法 ①收集所有患者有關(guān)病史、吸煙史、

家族史等一般資料。②入院后禁食8 h于次日清晨空腹抽取靜脈血，貝克曼庫爾特 AU480全自動生化分析儀檢測包括：肌酐（Cr）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等項目。③根據(jù)患者冠狀動脈造影結(jié)果、PCI術(shù)后血管開通情況及臨床特征行整體風(fēng)險分層評分[6]。④在PCI術(shù)后1 h內(nèi)抽取靜脈血分別用全自動血液分析儀（邁瑞B(yǎng)C-5000）和免疫分析儀（美國 BGHG-Triage BNP檢測儀），進(jìn)行白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)和檢測N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，并計算出NLR。⑤PCI術(shù)后觀察7 d，記錄MACE及其發(fā)生時間，MACE包括全因死亡、嚴(yán)重心律失?；蛐呐K驟停、反復(fù)發(fā)作心絞痛、再發(fā)非致死心肌梗死、心力衰竭等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 17.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，三組間均數(shù)的比較采用方差分析，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。通過受試者工作特征曲線（ROC）分析NLR、整體風(fēng)險分層（GRC）評分、NLR聯(lián)合GRC評分對STEMI患者PCI術(shù)后7 d內(nèi)MACE的診斷效率；應(yīng)用Logistic回歸分析STEMI患者PCI術(shù)后7 d內(nèi)MACE發(fā)生的危險因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1高NLR組與低NLR組一般臨床資料比較 兩組年齡、性別比例、吸煙史比例、高血壓病史比例、血脂、FPG、Cr、藥物的使用情況等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。與低NLR組比較，高NLR組糖尿病病史比例、NT-proBNP、CRP、中性粒細(xì)胞、NLR、MACE發(fā)生率升高，淋巴細(xì)胞減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）（表1）。

2.2不同風(fēng)險分層患者M(jìn)ACE和NLR比較 低危組NLR為（1.52±0.48），中危組為（2.41± 0.52），高危組為（4.28±0.87），MACE發(fā)生率分別9.76%、19.4%、53.57%，隨著GRC風(fēng)險分層的上升MACE發(fā)生率增加，NLR升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）（圖1，圖2）。

表1　不同NLR水平患者臨床資料

2.3NLR和GRC評分對STEMI患者PCI術(shù)后7 d內(nèi)MACE的預(yù)測 應(yīng)用ROC曲線分析NLR、GRC評分、GRC評分+NLR對發(fā)生MACE事件的預(yù)測價值，曲線下面積（AUC）分別為：0.862（95%CI：0.791～0.974）、0.907（95%CI：0.855～0.967）、0.938（95%CI：0.886～0.989）（圖3）。

2.4STEMI患者PCI術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生MACE的相關(guān)危險因素分析 以是否發(fā)生MACE為自變量，以年齡、性別、糖尿病病史、高血壓病史、吸煙史、NT-proBNP、NLR、CRP為協(xié)變量，將單因素分析P＜0.10的變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示，NLR（OR=2.794，95%CI：1.655～5.404）是STEMI患者PCI術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生MACE的獨立危險因素），同時年齡（OR=1.451，95%CI：1.602～1.842）、NT-proBNP（OR=1.326，95%CI：1.063～1.814）、糖尿病病史（OR=2.473，95%CI：1.571～3.679）、高血壓病史（OR=1.305，95%CI：1.041～3.816）均是其獨立危險因素（表2）。

圖1　不同風(fēng)險分層NRL變化

圖2　不同風(fēng)險分層MACE發(fā)生率比較

圖3　GRC評分和NLR對STEMI患者PCI術(shù)后7 d內(nèi)MACE的預(yù)測分析

3　討論

如何高效的預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)后短期內(nèi)MACE的發(fā)生，是近年來國內(nèi)外研究的熱點。研究表明，STEMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生與心肌的再灌注損傷、血管內(nèi)皮的破壞、血栓負(fù)荷的變化明顯相關(guān)[7]，炎癥反應(yīng)直接參與了上述過程，尤其在心肌早期修復(fù)期間[8]。PCI治療后，支架的置入、血管內(nèi)皮的破壞以及再灌注損傷，進(jìn)一步加重了炎癥反應(yīng)。NLR可準(zhǔn)確反映STEMI患者PCI術(shù)后炎癥水平。

有研究報道，在缺血激活的炎癥反應(yīng)中，大量炎癥介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定性下降，心肌動作電位時程及傳導(dǎo)延緩，二項折返機制的形成導(dǎo)致各種類型心律失常，如一過性左束支傳導(dǎo)阻滯、室性并行心率、尖端扭轉(zhuǎn)性室速等，且炎癥的持續(xù)時間延長增強心肌電生理重構(gòu)的程度[9]。同時炎癥反應(yīng)的強度與心肌梗死后死亡相關(guān)[10]。Stakos等[11]報道中性粒細(xì)胞的趨化與炎癥介質(zhì)的釋放，促進(jìn)組織因子途徑的凝血過程，尤其在斑塊破裂導(dǎo)致急性血栓事件形成的過程中更為明顯。

表2　STEMI患者PCI術(shù)后7天內(nèi)發(fā)生MACE的單因素和多因素Logistic回歸分析結(jié)果

本研究通過對136例行PCI的STEMI患者術(shù)后住院7 d內(nèi)相關(guān)資料分析發(fā)現(xiàn)，共有32例患者發(fā)生MACE，其中高NLR組MACE發(fā)生率較低NLR組顯著增加。說明炎癥水平的高低與PCI術(shù)后的MACE的發(fā)生率明顯相關(guān)。

對于PCI術(shù)后MACE的預(yù)測，近年來應(yīng)用較廣泛的評分系統(tǒng)包括以單純冠狀動脈病變?yōu)榛A(chǔ)的心臟外科與介入治療狹窄冠狀動脈研究（SYNTAX）評分和以臨床特征為基礎(chǔ)的歐洲心臟手術(shù)危險評估系統(tǒng)（EuroSCORE）。而Capodanno等提出的GRC評分系統(tǒng)綜合了以上兩種評分系統(tǒng)，不僅從冠狀動脈基礎(chǔ)病變出發(fā)，還兼顧了多種臨床特征[6]。大量研究證實GRC評分對PCI術(shù)后MACE的預(yù)測明顯優(yōu)于EuroSCORE和SYNTAX評分[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著GRC風(fēng)險分層水平的上升，NLR水平呈明顯的梯度上升趨勢，同樣MACE發(fā)生率也顯著增加，其中在高危組，MACE發(fā)生率高達(dá)53.75%。通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，NRL曲線下面積為0.862（95%CI：0.791～0.974），接近于GRC評分曲線下面積：0.907（95%CI：0.855～0.967），說明NLR可高效的預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)后7 d內(nèi)MACE的發(fā)生，而NLR+GRC評分的曲線下面積為0.938（95%CI：0.886～0.989）。說明GRC評分聯(lián)合NLR后可進(jìn)一步提高其預(yù)測效率，細(xì)化對STEMI患者PCI術(shù)后的分層管理。

本研究只觀察了136例STEMI患者PCI術(shù)后住院期間MACE的發(fā)生情況，沒有進(jìn)行更長時間的隨訪。但通過對相關(guān)危險因素及臨床特征的分析，發(fā)現(xiàn)NLR可高效的預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)后住院觀察期間MACE的發(fā)生，且預(yù)測效率接近于GRC評分系統(tǒng)。而相對于GRC評分系統(tǒng)，NLR可通過簡單的血細(xì)胞計數(shù)獲得，臨床可操作性和時效性較強，能更便捷的為臨床醫(yī)生提供參考。另外NLR聯(lián)合GRC評分后能更加準(zhǔn)確的預(yù)測MACE，可更加個體化的管理PCI術(shù)后STEMI患者。

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本文編輯：姚雪莉

Predictive value of neutrophil-lymphocyte ratio to major adverse cardiovascular events in patients with ST-segment elevation myocardial infarction after percutaneous coronary intervention

YANG Jin-long*, LIU Huan, ZHOU Xue-feng, LUO Yong-quan, LIU Hong-bo.
*Department of Cardiology, People's Hospital of Leshan City, Leshan 614000, China.

LIU Hong-bo, E-mail: 1310887958@qq.com

Objective To investigate the predictive value of neutrophil-lymphocyte ratio (NLR) to major adverse cardiovascular events (MACE) in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) within 7 d after percutaneous coronary intervention (PCI). Methods STEMI patients undergone PCI (n=136, male 71, female 65 and average age=64.58±11.72) were chosen from the Department of Cardiology of People’s Hospital of Leshan City from Jan. 2014 to Jan. 2016. All patients were divided, according to NLR level, into high-NLR group (>2.43, n=69) and low-NLR group (≤2.43, n=67). According to scores of global risk classification (GRC), the patients were divided into low-risk group (n=41), mid-risk group (n=67) and high-risk group (n=28). The materials including medical history, smoking history and family history were collected from the patients. The index of C-reactive protein (CRP) was detected after hospitalization, levels of white blood cell count (WBC), lymphocyte count and N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) were detected after PCI, and NLR level was calculated. The patients were observed for 7 d after PCI, and the occurrence of MACE was recorded. Results Compared with low-NLR group, the percentage of diabetic cases, levels of NT-proBNP, CRP, neutrophile granulocyte, NLR and MACE incidence increased, and lymphocytes decreased in high-NLR group (all P<0.05). NLR level was (1.52±0.48) in low-risk group, (2.41±0.52) in mid-risk group and (4.28±0.87) in high-risk group, and MACE incidence was 9.76% in low-risk group, 19.4% in mid-risk group and 53.57% in high-risk group. As GRC increased, MACE incidence and NLR level increased (all P<0.05). The results of receiver operating curve (ROC) analyzing on predictive values of NLR, GRC scores and GRC scores+NLR to MACE showed AUC was,respectively, 0.862 (95%CI： 0.791-0.974), 0.907 (95%CI： 0.855-0.967) and 0.938 (95%CI： 0.886～0.989). The results of multi-factor analysis showed that NLR (OR=2.794, 95%CI： 1.655～5.404), age (OR=1.451, 95%CI：1.602～1.842), NT-proBNP (OR=1.326, 95%CI： 1.063～1.814), diabetic history (OR=2.473, 95%CI： 1.571～3.679) and hypertensive history (OR=1.305, 95%CI： 1.041～3.816) were independent risk factors of MACE within 7 d after PCI in STEMI patients. Conclusion NLR, age, NT-proBNP, diabetic history and hypertensive history are independent risk factors of MACE within 7 d after PCI in STEMI patients. NLR combining GRC scores can effectively predict the incidence of MACE within 7 d after PCI in STEMI patients, which can assist refining the management of risk stratification in these patients.

Neutrophil-lymphocyte ratio; ST-segment elevation myocardial infarction; Major adverse cardiovascular events

R541.4

A

1674-4055(2016)10-1216-04

1614000 樂山,樂山市人民醫(yī)院心內(nèi)科;2614000 樂山,樂山市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

劉洪波,E-mail：1310887958@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.10.19