不同劑量氯吡格雷預(yù)處理對經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的影響

趙世明，范蒙蒙，何磊

不同劑量氯吡格雷預(yù)處理對經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的影響

趙世明1，范蒙蒙1，何磊1

目的 觀察不同氯吡格雷預(yù)處理劑量對經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）前血小板聚集率及術(shù)后心肌酶學(xué)指標(biāo)的影響。方法 臨床納入河南省平頂山市第二人民醫(yī)院2013年1月～2015年1月間進(jìn)行PCI的手術(shù)患者90例，根據(jù)患者術(shù)前氯吡格雷預(yù)處理劑量的不同分為低劑量組與高劑量組各45例。低劑量組入院時(shí)給予氯吡格雷300 mg，高劑量組入院時(shí)給予氯吡格雷600 mg，兩組患者均氯吡格雷每日75 mg維持。觀察PCI手術(shù)前兩組患者血小板聚集率以及術(shù)后心肌酶學(xué)指標(biāo)的變化。結(jié)果 低劑量組服藥后2 h、4 h、6 h、24 h、72 h血小板聚集率分別為（50.4±10.6）%、（48.3±9.8）%、（45.4±8.8）%、（45.9 ±8.6）%、（42.2±7.6）%，高劑量組服藥后2 h、4 h、6 h、24 h、72 h血小板聚集率分別為（45.2± 9.2）%、（43.5±9.3）%、（41.0±8.1）%、（41.3±8.3）%、（41.0±7.9）%，高劑量組2 h、4 h、6 h、24 h血小板聚集率明顯低于低劑量組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后低劑量組肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）水平分別為（385.6±55.3）IU/L、（52.1± 8.3）IU/L、（474.5±68.0）IU/L，高劑量組CK、CK-MB、LDH水平分別為（319.4±49.7）IU/L、（45.9 ±7.2）IU/L、（395.7±48.6）IU/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)性意義（P＜0.05）。結(jié)論 PCI術(shù)前對患者進(jìn)行高劑量氯吡格雷預(yù)處理，能夠顯著降低血小板聚集率，且能夠有效改善術(shù)后患者心肌酶學(xué)指標(biāo)。

氯吡格雷；預(yù)處理；劑量；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；血小板聚集率；心肌酶

急性心肌梗死是臨床上較為常見的急性冠脈綜合征，研究認(rèn)為，導(dǎo)致急性心肌梗死發(fā)生的始發(fā)原因?yàn)檠“宓倪^度激活、聚集，并最終造成血栓的形成[1,2]，因此，抗血小板聚集治療對本病起到了重要作用。目前，臨床常用的藥物是氯毗格雷，但常規(guī)劑量的氯毗格雷不能達(dá)到降低血栓形成的目的。相關(guān)研究表明，增加氯毗格雷負(fù)荷劑量能更快、更強(qiáng)地抑制血小板聚集，從而減少主要心血管不良事件（MACE）的發(fā)生率、改善預(yù)后，但臨床目前對于加大劑量的必要性及具體方案尚無定論。本研究對2013年1月～2015年1月期間對90例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）患者，術(shù)前應(yīng)用不同劑量的氯吡格雷預(yù)處理，觀察其術(shù)前血小板聚集率及術(shù)后心肌酶學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1研究對象 入選河南省平頂山市第二人民醫(yī)院2013年1月～2015年1月住院進(jìn)行PCI手術(shù)的患者90例。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為氯吡格雷低劑量組與高劑量組，每組各45例，在PCI術(shù)前分別給予不同劑量氯吡格雷預(yù)處理。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①胸痛超過30 min不能緩解，經(jīng)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)超過2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.2 mV；②心功能Killp Ⅰ～Ⅱ級者；③冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄＞75%；④無嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤自愿參加研究，且簽署知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有消化道潰瘍史者；②合并活動(dòng)性出血者；③肝腎功能明顯異常者；④對研究藥物過敏者；⑤既往有血液系統(tǒng)疾病者。

1.2急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) ①持續(xù)胸痛≥30 min，含服硝酸甘油不能緩解；②心電圖顯示ST-T改變符合急性心肌梗死演變過程；③血清心肌酶譜升高達(dá)正常值2倍以上，并符合急性心肌梗死演變過程。

1.3治療方法 入院時(shí)低劑量組給予氯吡格雷300 mg，高劑量組給予氯吡格雷600 mg，兩組患者均以氯吡格雷每日75 mg維持。在治療后1年期間，對患者進(jìn)行隨訪，觀察其臨床表現(xiàn)、生活質(zhì)量、個(gè)人和社會(huì)功能量。

1.4觀察指標(biāo) ①血小板聚集率：在患者服藥后的2 h、4 h、6 h、24 h、72 h，分別進(jìn)行血小板聚集率檢測；②心肌酶學(xué)指標(biāo)：手術(shù)后，分別對兩組患者肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、乳酸脫氫酶（LDH）等水平進(jìn)行檢測。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的處理以及分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間計(jì)量資料比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 高劑量組45例中，男性33例，女性12例，年齡49～75歲，平均年齡（57.9±6.4）歲，體重40～70 kg，平均體重（56.2±4.3）kg；低劑量組45例中，男性32例，女性13例，年齡48～76歲，平均年齡（58.3± 6.2）歲，體重45～70 kg，平均體重（56.6±4.5）kg。兩組患者性別、年齡、體重等資料經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），有可比性。

2.2兩組患者不同時(shí)間段血小板聚集率比較 低劑量組服藥后2 h、4 h、6 h、24 h、72 h血小板聚集率分別為（50.4±10.6）%、（48.3±9.8）%、（45.4±8.8）%、（45.9±8.6）%、（42.2± 7.6）%，高劑量組服藥后2 h、4 h、6 h、24 h、72 h血小板聚集率分別為（45.2±9.2）%、（43.5 ±9.3）%、（41.0±8.1）%、（41.3±8.3）%、（41.0±7.9）%，高劑量組2 h、4 h、6 h、24 h血小板聚集率明顯低于低劑量組，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組72 h時(shí)，血小板聚集率比較差異無顯著性意義，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無顯著性意義（P＞0.05）（表1）。

2.3兩組患者手術(shù)后心肌酶指標(biāo)比較 低劑量組CK、CK-MB、LDH水平分別為（385.6±55.3）IU/L、（52.1±8.3）IU/L、（474.5±68.0）IU/L，高劑量組CK、CK-MB、LDH水平分別為（319.4±49.7）IU/L、（45.9±7.2）IU/L、（395.7±48.6）IU/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

3　討論

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，氯吡格雷被學(xué)者們認(rèn)為在介入治療中具有顯著效果，可抗血小板聚集，有效改善患者PCI術(shù)預(yù)后情況。氯吡格雷是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的一種抗血小板凝集類藥物，屬于二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑[3]。目前藥理學(xué)研究顯示，氯吡格雷屬于無活性的前體藥物，其主要由肝臟CYP450酶體系進(jìn)行代謝[4]。85%的前體藥物能夠被酯酶水解成為羧酸衍生物并進(jìn)入血液，只有15%左右的氯吡格雷能夠通過肝臟細(xì)胞色素P450同工酶（CYP3A4，CYP3A5以及CYP2C1）生物轉(zhuǎn)化并合成含有活化巰基集團(tuán)的活性產(chǎn)物[5,6]。該活性代謝產(chǎn)物能夠快速與血液中的血小板進(jìn)行結(jié)合，并不可逆性的抑制血小板聚集[7]。就目前臨床治療而言，抗血小板凝集類藥物仍是治療急性冠脈綜合征患者的首選。隨著對氯吡格雷臨床應(yīng)用研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用氯吡格雷過程中可能存在不同程度的抵抗[8]。一旦發(fā)生氯吡格雷抵抗，其臨床效果顯著降低。當(dāng)氯吡格雷抵抗改善時(shí)，則能夠明顯降低PCI術(shù)后患者各類心血管事件的發(fā)生率[9]。近年來，隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)通過增加氯吡格雷的負(fù)荷劑量及維持劑量，能夠有效的避免氯吡格雷抵抗的發(fā)生，快速升高并維持血液濃度[10]。

表1　兩組患者不同時(shí)間段血小板聚集率比較

表2　兩組患者手術(shù)后心肌酶指標(biāo)比較

PCI是目前臨床上用于治療冠心病的重要手段之一，由于其屬于侵入性治療，因此具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。手術(shù)過程中，難免會(huì)對心肌造成一定程度的損傷或發(fā)生微小心肌壞死。微小心肌壞死的發(fā)生主要原因在于支架植入部位微小血栓形成或堵塞小的冠狀動(dòng)脈分支[11]。心肌酶水平是診斷心肌壞死的重要指標(biāo)，目前常見的血清心肌酶指標(biāo)包括CK、CK-MB、LDH[12]。通過對PCI術(shù)后患者進(jìn)行血清心肌酶水平的檢測，能夠得知患者心肌損傷情況。

為進(jìn)一步探討不同氯吡格雷預(yù)處理劑量對PCI術(shù)前血小板聚集率及術(shù)后心肌酶學(xué)指標(biāo)的影響，對90例患者進(jìn)行了臨床分組觀察。首先，我們比較不同氯吡格雷預(yù)處理劑量下，術(shù)前血小板聚集率的變化。結(jié)果顯示，高劑量組在2～24 h間血小板聚集率均明顯低于低劑量組，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異具有顯著性意義（P＜0.05）。表明通過加大氯吡格雷的使用劑量，更能夠有效的抑制血小板聚集，從而改善患者預(yù)后。而在國內(nèi)學(xué)者的研究中顯示，增加氯吡格雷的劑量可有效降低ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率，顯示增加氯吡格雷劑量可顯著改善氯吡格雷抵抗現(xiàn)象，從而達(dá)到更好的抗凝作用，認(rèn)為氯吡格雷劑量越高抗凝作用越好，與本文觀點(diǎn)基本一致。對比兩組患者PCI術(shù)后血清心肌酶指標(biāo)水平。結(jié)果顯示，高劑量組CK、CK-MB以及LDH水平均明顯低于低劑量組，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異具有顯著性意義（P＜0.05）。有動(dòng)物研究表明，氯吡格雷對大鼠的心肌具有一定的保護(hù)作用。而本文中能夠發(fā)現(xiàn)高劑量氯吡格雷對PCI術(shù)后患者心肌損傷具有一定的保護(hù)能力。而本文結(jié)果顯示高劑量氯吡格雷心肌酶譜水平更低，有效保護(hù)心臟功能，與上述研究相符。

綜上所述，PCI術(shù)前對患者進(jìn)行高劑量氯吡格雷預(yù)處理，能夠顯著降低血小板聚集率，且能夠有效改善術(shù)后患者心肌酶學(xué)指標(biāo)。本文由于樣本量較少，部分結(jié)果可信度仍然值得推敲。但氯吡格雷的抗血小板作用無須質(zhì)疑，今后我們應(yīng)該進(jìn)一步對氯吡格雷進(jìn)行探討，研究氯吡格雷的最適負(fù)荷劑量，以達(dá)到治療效果最大化。

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本文編輯：閆云峰，田國祥

Influence of different-dose clopidogrel pretreatment on percutaneous coronary intervention

ZHAO Shi-ming*, FAN Meng-meng, HE Lei.
*Fourth Ward of Cardiovascular Diseases, Second People's Hospital of Pingdingshan City, Henan Province, Pingdingshan 467000, China.

ZHAO Shi-ming, E-mail: 459490445@qq.com

Objective To observe the influence of different-dose clopidogrel pretreatment on platelet aggregation rate (PAG) and myocardial enzyme indexes before percutaneous coronary intervention (PCI). Methods The patients undergone PCI (n=90) were chosen from Jan. 2013 to Jan. 2015, and divided into high-dose group and low-dose group according to the doses of clopidogrel pretreatment. The low-dose group was given 300 mg of clopidogrel and high-dose group was given 600 mg of clopidogrel at admission time, and then 2 groups were given 75 mg of clopidogrel as maintain dose every day. The changes of PAG before PCI and myocardial enzyme indexes after PCI were observed in 2 groups. Results In low-dose group, PAG was (50.4±10.6)%, (48.3±9.8)%, (45.4± 8.8)%, (45.9±8.6)% and (42.2±7.6)%, respectively, after drug taking for 2 h, 4 h, 6 h, 24 h, and 72 h. In highdose group, PAG was (45.2±9.2)%, (43.5±9.3)%, (41.0±8.1)%, (41.3±8.3)% and (41.0±7.9)%, respectively, after drug taking for 2 h, 4 h, 6 h, 24 h, and 72 h. PAG was significantly lower in high-dose group than that in low-dose group after taking drug for 2 h, 4 h, 6 h and 24 h (P<0.05). After PCI, the levels of creatine kinase (CK), creatine kinase MB (CK-MB) and lactic dehydrogenase (LDH) were, respectively, (385.6±55.3) IU/L, (52.1± 8.3) IU/L, (474.5±68.0) IU/L in low-dose group, and (319.4±49.7) IU/L, (45.9±7.2) IU/L, (395.7±48.6) IU/L in high-dose group (P<0.05). Conclusion The clopidogrel pretreatment in a higher dose before PCI can significantly decrease PAG, and effective improve myocardial enzyme indexes in patients undergone PCI.

Clopidogrel; Pretreatment; Dose; Percutaneous coronary intervention; Platelet aggregation rate; Myocardial enzyme

R816.2

A

1674-4055(2016)10-1207-03

1467000 平頂山,河南省平頂山市第二人民醫(yī)院心血管4病區(qū)

趙世明,E-mail：459490445@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.10.16