我院醫(yī)師對處方點評結(jié)果接受度的調(diào)查及分析

阮廣新，何淑妍

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我院醫(yī)師對處方點評結(jié)果接受度的調(diào)查及分析

阮廣新，何淑妍

目的 調(diào)查我院醫(yī)師對處方點評結(jié)果的接受度。方法 將405份醫(yī)師回復(fù)進行分類整理，把醫(yī)師的反饋意見歸納為接受、不接受兩大類，統(tǒng)計醫(yī)師對處方點評結(jié)果的接受度，分析存在問題并提出建議。結(jié)果 醫(yī)師對處方點評結(jié)果的總接受度為56.05%，其中對適應(yīng)證或遴選的藥品不適宜、給藥劑量不適宜、用藥頻次不適宜、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥不適宜、溶媒選擇與溶媒濃度不適宜的接受度分別為59.14%、21.74%、28.75%、48.21%、100%、100%。結(jié)論 醫(yī)師對處方點評結(jié)果的接受度僅為56.05%，這與藥師的知識水平和工作技能、處方點評依據(jù)的理解、把握、執(zhí)行有關(guān)，可通過掌握充分的處方點評技術(shù)依據(jù)，提升點評藥師的知識水平和工作技能，逐步完善處方點評的評價標準和細則，提高處方點評的工作質(zhì)量和醫(yī)師的接受度。

醫(yī)師；處方點評；接受度

0 引言

為了規(guī)范處方管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進臨床合理用藥和保障用藥安全，原衛(wèi)生部在2010年2月正式印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)處方點評管理規(guī)范(試行)》(以下簡稱為點評規(guī)范)，對處方點評的定義、內(nèi)容、方法和標準做出具體的規(guī)定。我院在2010年5月制定我院處方點評實施方案，于同年6月份開始實施處方點評。回顧我院過去處方點評工作，大致分為兩個階段，2010-2011年處方點評工作著重于處方書寫規(guī)范的點評；從2012年起將點評工作轉(zhuǎn)到不合理處方的點評，點評藥師通過院內(nèi)網(wǎng)的臨床藥學(xué)專欄定期公布不合理處方點評結(jié)果，對臨床科室提出整改意見，經(jīng)過幾年的實踐，總體上來說收效甚微。在實施處方點評過程中限于點評藥師的水平，以至于點評內(nèi)容、點評結(jié)果分析不全面，加上藥師與醫(yī)師溝通不夠、缺乏有效反饋機制，使處方點評工作未能發(fā)揮預(yù)期的效果，為此我院藥學(xué)部與醫(yī)務(wù)科決定在2015年下半年起，定期將處方點評中發(fā)現(xiàn)的不合理處方及點評意見通知主診醫(yī)師，讓其在規(guī)定時間內(nèi)予以回復(fù)。醫(yī)院成立由醫(yī)師和藥師組成的處方點評專家組，點評藥師收集臨床醫(yī)師的反饋意見并對其進行整理、分析，點評藥師邀請專家組對爭議處方(醫(yī)師對點評結(jié)果不接受的處方用藥)進行重新復(fù)核，在實踐中不斷完善處方點評工作。筆者收集我院2015年下半年臨床醫(yī)師對處方點評結(jié)果的405份反饋意見，將其歸納為接受、不接受兩大類，統(tǒng)計醫(yī)師對處方點評結(jié)果的接受度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2015年7-12月我院處方點評中判定為不合理處方410張，藥學(xué)部收到主診醫(yī)師的回復(fù)405份，有效率為98.78%。

1.2 方法 我院藥學(xué)部將醫(yī)師的回復(fù)進行分類與整理，反饋問題分為：適應(yīng)證或遴選的藥品不適宜、給藥劑量不適宜、用藥頻次不適宜、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥不適宜、溶媒選擇與溶媒濃度不適宜等6類，將醫(yī)師的反饋意見歸納為接受、不接受2類，統(tǒng)計例數(shù)，利用Excel 2013軟件進行數(shù)據(jù)分類匯總，接受度為接受例數(shù)與總例數(shù)的比值。

2 結(jié)果

醫(yī)師對處方點評結(jié)果的接受度調(diào)查結(jié)果見表1～表6，表7為醫(yī)師對點評結(jié)果不接受的處方用藥的分析。

表1 醫(yī)師對適應(yīng)證或遴選的藥品不適宜點評結(jié)

表2 醫(yī)師對給藥劑量不適宜點評結(jié)果的接受度(例，%)

表3 醫(yī)師對重復(fù)用藥點評結(jié)果的接受度(例，%)

表4 醫(yī)師對用藥頻次不適宜點評結(jié)果的接受度(例，%)

表5 醫(yī)師對聯(lián)合用藥不適宜點評結(jié)果的接受度(例，%)

表6 醫(yī)師對溶媒選擇與溶媒濃度不適宜點評結(jié)果的接受度(例，%)

表7 醫(yī)師對點評結(jié)果不接受的處方用藥分析(例)

3 討論

3.1 醫(yī)師對處方點評結(jié)果接受度的基本狀況 醫(yī)師對處方點評結(jié)果總體接受程度(56.05%)不高。由表5、表6可見，醫(yī)師接受度較高的點評項目為聯(lián)合用藥不適宜、溶媒使用不當，醫(yī)師未系統(tǒng)學(xué)習(xí)藥學(xué)知識，對藥動學(xué)、藥物的配伍禁忌、藥物的相互作用并不完全掌握。隨著醫(yī)師安全用藥意識的提高，藥師的點評意見能為醫(yī)師合理用藥提供建議，接受度達100%。

由表1可見，醫(yī)師對適應(yīng)證或遴選的藥物不適宜點評結(jié)果的接受度為59.14%，若剔除臨床診斷不規(guī)范一項，接受度更低。臨床診斷是藥師點評處方的重要依據(jù)，對于診斷與用藥不相符的處方被判定為不合理用藥，醫(yī)師基本接受點評結(jié)果。超適應(yīng)證用藥現(xiàn)象在臨床用藥中比較普遍，藥師不能熟悉所有的超適應(yīng)證用藥，對于部分少見、最新的超適應(yīng)證用藥被判定為無適應(yīng)證用藥，醫(yī)師對點評結(jié)果并不接受。適應(yīng)證不適宜的用藥主要是醫(yī)師經(jīng)驗性用藥，其中占比最多的是抗感染治療，醫(yī)師通常根據(jù)疾病病原體分布頻率并結(jié)合患者臨床資料估計可能的病原體，結(jié)合患者的病情、抗菌譜及抗菌活性選用能覆蓋大多數(shù)可能病原體的抗生素，藥師將部分抗感染的經(jīng)驗性用藥判定為適應(yīng)證不適宜，醫(yī)師對此并不接受。遴選的藥品不適宜的用藥主要是特殊人群、特定疾病的患者，其用藥后存在潛在的不良反應(yīng)或安全隱患，醫(yī)師對點評結(jié)果的接受度為47.62%。醫(yī)師的回復(fù)意見：每種藥物都有特定的適用人群和禁忌證，應(yīng)當盡量避免藥物治療方案中存在不合理用藥，但對于部分患者沒有其他替代治療方案時，綜合考慮病情、患者和藥物的特點，權(quán)衡利弊，制定和實施包含“不合理用藥”的治療方案，同時應(yīng)加強監(jiān)護、密切觀察藥物的治療反應(yīng)。藥師的點評意見“就藥論藥”，對此醫(yī)師認為合理或不合理用藥是相對的，不能將其絕對化和片面化，對這部分用藥被判定為遴選的藥品不適宜并不認同；另外，部分醫(yī)師對于非本專科的用藥并不熟悉，容易出現(xiàn)遴選的藥品不適宜，醫(yī)師對點評結(jié)果基本接受。

由表2可見，醫(yī)師對給藥劑量不適宜的接受度相對較低，僅為21.74%?？股爻瑒┝坑盟幀F(xiàn)象比較普遍，主要為β-內(nèi)酰胺類及其含酶抑制劑復(fù)方制劑，部分醫(yī)師認為：隨著抗生素的廣泛使用，細菌耐藥情況越來越嚴重，只有加大抗生素的用量才能發(fā)揮預(yù)期的治療效果，因此，醫(yī)師對抗生素超劑量用藥點評結(jié)果的接受度為40%。目前，中成藥藥品說明書的內(nèi)容過于簡單、臨床指導(dǎo)性項目和安全性項目內(nèi)容嚴重不足，醫(yī)師認為中成藥相對安全且中成藥的產(chǎn)品質(zhì)量得不到保證，導(dǎo)致藥效下降，通過加大劑量才能提高治療效果，醫(yī)師對中成藥超劑量用藥的接受度僅為14.71%。

由表4可見，醫(yī)師對用藥頻次不適宜的接受度為28.75%，其中醫(yī)師對抗生素用藥頻次不適宜的點評意見基本接受?？股氐乃巹訉W(xué)(PK)、藥效學(xué)(PD)與臨床療效密切相關(guān)，根據(jù)PK/PD特征將抗生素分為時間依賴型抗生素和濃度依賴型抗生素兩大類，這種分類方法直接關(guān)系到抗生素給藥間隔時間的改變、藥物的療效和毒性的大小。藥師根據(jù)PK/PD模型并結(jié)合藥物的半衰期，點評抗生素的給藥頻次，點評意見能為醫(yī)師合理使用抗生素提供了建議，因此接受度達100%。

由表2、表4可見，醫(yī)師對降壓藥的給藥劑量和用藥頻次的點評結(jié)果普遍不接受，醫(yī)師回復(fù)意見：難治性高血壓的治療中，使用≥3種作用機制不同的降壓藥，根據(jù)患者的具體情況和耐受性逐步上調(diào)每種降壓藥的劑量，直到血壓得到控制、出現(xiàn)不良反應(yīng)，1次/d的長效降壓藥如氨氯地平、厄貝沙坦等可酌情分成早、晚服用，以控制全天血壓[1]。對于難治性高血壓的治療，常規(guī)的用法用量不能滿足個體化治療的需要、難以實現(xiàn)24 h平穩(wěn)降壓，因此，醫(yī)師對藥師的點評意見并不接受。

由表3可見，醫(yī)師對重復(fù)用藥點評結(jié)果的接受度為48.21%，其中醫(yī)師對于含有相同西藥成分的復(fù)方藥物的聯(lián)合用藥、功能主治相同或接近的中成藥的聯(lián)合用藥被判定為重復(fù)用藥，均表示接受。蕁麻疹的治療是以控制組胺釋放所致的一系列反應(yīng)為主，非鎮(zhèn)靜類H1受體拮抗劑是臨床上治療蕁麻疹的主要藥物，醫(yī)師認為非鎮(zhèn)靜類H1受體拮抗劑單一治療和聯(lián)合治療蕁麻疹的療效相似，聯(lián)合治療治愈率較高、控制及緩解癥狀的持久性較好，生活質(zhì)量改善較為明顯[2]。對于抗組胺類藥物的聯(lián)用被判定為重復(fù)用藥，醫(yī)師普遍不接受點評結(jié)果。由表7可見，醫(yī)生不接受點評結(jié)果的處方樣本量為178，超說明書用藥(72.47%)占比最高。經(jīng)專家組重新評議，判定為合理用藥的樣本量為127(71.35%)，其中超說明書用藥為82，總體點評偏差率為31.36%，不合理用藥主要為抗生素和中成藥的超劑量用藥，其次是適應(yīng)證和人群不適宜的用藥。

3.2 掌握充分的處方點評技術(shù)依據(jù) 藥師點評處方的主要技術(shù)依據(jù)為藥品說明書、臨床用藥須知、《新編藥物學(xué)》等資料，這些資料也是醫(yī)師正確使用藥物的科學(xué)依據(jù)之一。醫(yī)師對處方點評結(jié)果接受度較低的項目為無適應(yīng)證用藥、適應(yīng)證不適宜、遴選藥物不適宜、用藥劑量和用藥頻次不適宜，恰恰反映了這些資料在一定程度上滯后于臨床實際。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多藥物治療方法不斷涌現(xiàn)，醫(yī)師通過查閱相關(guān)文獻報道，尋找先進的用藥理念并適當?shù)馗吨T于臨床實踐。藥師通過掌握和運用充分的處方點評技術(shù)依據(jù)，處方點評技術(shù)依據(jù)包括藥品說明書、臨床用藥須知、新編藥物學(xué)、防治指南、專家共識、國家制定的各類藥物使用管理規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等，保證點評的工作質(zhì)量，才能確保點評結(jié)果的可信性和認受性。

例：診斷為血管瘤的處方，伊曲康唑50 mg，1次/d口服，處方點評結(jié)果為無適應(yīng)證用藥，對此醫(yī)師提出異議，指出2015年冉玉平等[3]報道使用口服伊曲康唑成功治療了6例嬰兒血管瘤。伊曲康唑用于嬰幼兒的臨床資料有限，不建議將伊曲康唑用于嬰幼兒。藥師查詢相關(guān)文獻報道，其國內(nèi)報道為1篇關(guān)于伊曲康唑治療皮膚腫瘤的研究進展的綜述。另一篇是國外關(guān)于口服伊曲康唑成功治療嬰兒血管瘤的文獻報道：病例報道中，目前嬰兒血管瘤的標準治療方案為糖皮質(zhì)激素或普萘洛爾，但臨床效果并不理想，口服伊曲康唑5 mg/(kg·d)治療嬰兒血管瘤第1個月皮損血管瘤顏色變淺、血管瘤生長速度放緩，隨訪第3個月時，所有患兒皮損明顯改善，最后所有皮損改善80%～100%，口服伊曲康唑依從性良好，不良反應(yīng)較少且輕微[4]。藥師回復(fù)主診醫(yī)師，目前伊曲康唑治療嬰兒血管瘤的文獻僅有1篇，為病例報道，并無其他有關(guān)伊曲康唑治療嬰兒血管瘤的臨床報道，而且嬰幼兒血管瘤的發(fā)病機制和伊曲康唑治療血管瘤的機制尚不明確，提醒醫(yī)師在用藥前應(yīng)征得患兒家長的知情同意，定期檢查肝功能，定期隨訪，評價治療效果。

點評超說明書用藥是點評工作的難點，我院對超說明書用藥進行分級管理(A級：同意使用，B級：限制使用，C級：特殊使用，D級：不同意使用)[5]，藥師將循證醫(yī)學(xué)的思想應(yīng)用到處方點評工作中，了解藥物治療方法是否有證據(jù)，以及證據(jù)力度如何，重視高質(zhì)量的循證藥物評價結(jié)果，與此同時，藥師應(yīng)重視醫(yī)學(xué)和藥物的基礎(chǔ)研究成果，在充分尊重證據(jù)的同時，客觀評價藥物的療效、相互作用和不良反應(yīng)[6]，結(jié)合評級的結(jié)果并考慮患者的個體性和實效性，對用藥的適宜性做出評價，這樣得出的結(jié)果醫(yī)師才更愿意接受。

3.3 提升點評藥師的知識水平和工作技能 處方點評的主體是藥師，醫(yī)師對我院藥師點評結(jié)果的接受度僅為59.64%，總體點評偏差率為31.36%，在一定程度上反映了點評藥師的知識水平和工作技能亟待提高。點評藥師除了掌握藥理學(xué)、藥動學(xué)、藥效學(xué)、中藥學(xué)、藥物治療學(xué)等藥學(xué)專業(yè)知識外，還應(yīng)及時掌握藥品說明書修改更新的內(nèi)容、了解最新權(quán)威的藥學(xué)資訊和藥物治療的相關(guān)信息，這是提供科學(xué)、合理的點評結(jié)果的重要保證。

藥師在點評處方過程中，應(yīng)結(jié)合患者的臨床資料、用藥史，檢索相關(guān)的文獻資料，綜合考慮各種因素才能做出判定，在點評工作中注意培養(yǎng)臨床思維能力，這樣做出的點評結(jié)果更具有說服力，醫(yī)師更愿意接受。如：1例哮喘重度急性發(fā)作患者，既往有胃潰瘍出血史，醫(yī)囑為甲潑尼龍120 mg，每12小時靜滴1次，相關(guān)研究表明，有胃潰瘍出血史患者靜脈滴注甲潑尼龍引起消化道出血的風(fēng)險較大[7]，從藥學(xué)的角度來看，該醫(yī)囑應(yīng)為不合理用藥，為此藥師查閱了患者的病歷資料：患者經(jīng)霧化吸入糖皮質(zhì)激素、速效β2受體激動劑和抗膽堿能藥物，靜脈滴注茶堿類藥物無效的情況下才使用靜脈滴注甲潑尼龍，應(yīng)判定為合理用藥。

藥學(xué)部組織點評藥師進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，邀請上級醫(yī)院的藥學(xué)專家和本院臨床科室的專家向藥師講解藥學(xué)知識、臨床用藥經(jīng)驗和藥物治療的新進展、新成就及新診治指南；定期召開處方點評工作會議，邀請臨床醫(yī)師參與，分析當前臨床用藥存在的問題，并對典型病例進行討論，加強藥師與醫(yī)師的學(xué)習(xí)交流，提升點評藥師的知識水平和工作技能。

3.4 完善處方點評的評價標準和細則 點評規(guī)范是處方點評的重要依據(jù)之一，同時點評規(guī)范對不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方做出界定，相關(guān)標準比較寬泛，缺乏具體的點評細則和評價標準。醫(yī)師對我院藥師點評結(jié)果的接受度不高，其中重要原因是點評藥師對點評規(guī)范的理解和把握上出現(xiàn)不同程度的偏差，比如重復(fù)用藥一般理解為：同一類藥物的重復(fù)使用、藥理作用相同的藥物重復(fù)使用，如左西替利嗪與地氯雷他定聯(lián)用治療兒童慢性蕁麻疹，應(yīng)判定為重復(fù)用藥。但相關(guān)研究表明，兩藥聯(lián)用具有一定的協(xié)同作用、減少耐藥的產(chǎn)生，具有較好的患者依從性，左西替利嗪與地氯雷他定聯(lián)用治療兒童慢性蕁麻疹起效快、臨床療效好[8]。因此，對于點評規(guī)范，藥師不應(yīng)生搬硬套，否則點評結(jié)果容易出現(xiàn)偏差，醫(yī)師對此并不接受。

藥學(xué)部門對醫(yī)師的反饋意見進行整理和分析，總結(jié)醫(yī)師的臨床用藥經(jīng)驗，并結(jié)合文獻報道和專家意見對臨床用藥進行評價分析，匯總成《醫(yī)院用藥處方集》，以此作為點評處方的參考依據(jù)之一，組織相關(guān)專家制定處方點評的評價標準和點評細則，使點評藥師在實際工作中能“有法可依”。

4 小結(jié)

處方點評是藥師對醫(yī)師用藥合理性評價的過程，通過本次調(diào)查了解到醫(yī)師對處方點評結(jié)果的接受程度，了解到我院處方點評的主要成效與不足。我院藥學(xué)部將通過加強對點評藥師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)支持，積極推動藥師參與臨床實踐，使藥師逐步掌握識別和評價潛在的藥物相關(guān)問題、評價藥物的療效及治療反應(yīng)的能力，從而提升點評藥師的知識水平、工作技能和臨床思維能力；實行對處方點評結(jié)果二次技術(shù)復(fù)核，有效降低點評的偏差率，此外，點評意見力圖避免簡單化和機械化，應(yīng)結(jié)合藥物、患者、病情3個方面分析，必要時附上相關(guān)參考文獻，使點評意見更貼近臨床等，全面提升處方點評的工作質(zhì)量和醫(yī)師的接受度，共同促進合理用藥。

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Investigation and analysis of the acceptability of physicians to the results of prescription review

RUAN Guang-xin,HE Shu-yan

(Department of Pharmacy,Jiangmen Central Hospital,Jiangmen 529030,China)

Objective To investigate the acceptability of physicians to the results of prescription review.Methods Totally 405 copies of responses of physicians were sorted,and the feedback of physicians were divided into two groups:accept and non-accept;finally,the acceptability of physicians to the results of prescription review was gathered statistically.The existing problems were analyzed and some suggestions were made.Results The total acceptability of physicians to the results of prescription review was 56.05%.The acceptability of physicians to improper indications or improper choice of medicine,improper dosage,inappropriate medicine frequency,repeated administration,inappropriate medicine combination and improper use of solvent were 59.14%,21.74%,28.75%,48.21%,100% and 100% respectively.Conclusion The total acceptability of physicians to the results of prescription review was 56.05%,which is related to the knowledge level and work skills of pharmacists and the understanding,grasping and performing of the prescription review.More technical basis for prescription review should be grasped by clinical pharmacists in order to raise the knowledge level and work skills,gradually complete the criteria and detailed rules for implementation of prescription review and improve the quality of prescription review and acceptability of physicians.

Physician;Prescription review;Acceptability

2016-03-22

江門市中心醫(yī)院藥學(xué)部，江門 529030

10.14053/j.cnki.ppcr.201610029