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    關(guān)節(jié)鏡下三聯(lián)術(shù)與二聯(lián)術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的療效觀察

    2016-11-21 06:52:11唐兆鵬李玉吉李盛華趙振文吳錦秋袁凌偉
    衛(wèi)生職業(yè)教育 2016年22期
    關(guān)鍵詞:髕股髕骨復(fù)發(fā)性

    唐兆鵬,李玉吉,李盛華,戴 剛,趙振文,吳錦秋,袁凌偉,余 歡

    (甘肅省中醫(yī)院,甘肅蘭州730050)

    關(guān)節(jié)鏡下三聯(lián)術(shù)與二聯(lián)術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的療效觀察

    唐兆鵬,李玉吉,李盛華,戴剛,趙振文,吳錦秋,袁凌偉,余歡

    (甘肅省中醫(yī)院,甘肅蘭州730050)

    目的探討關(guān)節(jié)鏡下髕骨支持帶調(diào)整術(shù)與Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的臨床療效。方法將36例復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者分為觀察組和對照組。觀察組在關(guān)節(jié)鏡下行髕骨支持帶調(diào)整術(shù),同時(shí)行Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)聯(lián)合髕股韌帶重建術(shù);對照組行前兩種手術(shù)方式聯(lián)合的二聯(lián)術(shù)。術(shù)后對兩組患者進(jìn)行隨訪,對比分析兩組患者治療前后患肢功能恢復(fù)的情況。結(jié)果兩組患者的髕骨活動(dòng)功能在術(shù)后6周基本恢復(fù)正常,較術(shù)前髕骨活動(dòng)功能的各項(xiàng)指標(biāo)有了明顯改善(P<0.05),兩組患者術(shù)后6周與術(shù)后3個(gè)月髕骨活動(dòng)功能各項(xiàng)指標(biāo)比較,也有顯著性差異(P<0.05),觀察組患者的改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。兩組患者的Lysholm綜合評分與IKDC主觀評分在術(shù)前比較,無顯著性差異(P>0.05);兩組患者這兩項(xiàng)評分術(shù)后不同時(shí)期比較,有顯著性差異(P<0.05),觀察組患者的評分均高于對照組(P<0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下髕骨支持帶調(diào)整術(shù)聯(lián)合Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)與髕股韌帶重建術(shù)對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位有較好的療效,適合臨床推廣應(yīng)用。

    復(fù)發(fā)性髕骨脫位;關(guān)節(jié)鏡;髕骨支持帶調(diào)整術(shù);Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù);髕股韌帶重建術(shù)

    復(fù)發(fā)性髕骨脫位是髕股關(guān)節(jié)的常見疾病,由于一種或多種因素影響了髕骨周圍的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),使得髕骨和股骨滑車之間失去了正常的對合關(guān)系而發(fā)生脫位。流行病學(xué)研究表明,該病好發(fā)于年輕女性,尤其是10~17歲的青少年[1]。導(dǎo)致髕骨脫位的復(fù)發(fā)并非僅涉及單一的解剖學(xué)和生物力學(xué)因素,還包括了膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶攣縮、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持帶松弛、股骨外髁和髁間凹發(fā)育不良、膝外翻畸形、髕腱止點(diǎn)偏外等。目前,治療方式主要以手術(shù)為主[2-3],但國內(nèi)外并未形成統(tǒng)一的手術(shù)方式[4],王乾君等人[5]總結(jié)歸納了目前的手術(shù)方式,主要包括膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶松解術(shù)、內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)、內(nèi)側(cè)支持帶或關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)、股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)移位術(shù)在內(nèi)的髕骨近端力線調(diào)整,肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)、髕腱手術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)、股骨滑車成形術(shù)在內(nèi)的髕骨遠(yuǎn)端調(diào)整以及髕骨切除股四頭肌成形術(shù)與關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)四大類技術(shù)。本研究對2011年至2015年在甘肅省中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科住院的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者進(jìn)行了回顧性研究,對比分析了關(guān)節(jié)鏡下髕骨三聯(lián)術(shù)與髕骨二聯(lián)術(shù)兩種手術(shù)方式對糾正復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療效果,為臨床選擇手術(shù)方式提供數(shù)據(jù)支持,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1研究對象

    選取2011年9月至2015年12月在甘肅省中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科住院的36例(46膝)確診為復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者為研究對象,根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組(19人)與對照組(17人)。觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下髕骨支持帶調(diào)整術(shù)與Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)、內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)三聯(lián)術(shù)進(jìn)行治療,對照組采用關(guān)節(jié)鏡下髕骨支持帶調(diào)整術(shù)與Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)二聯(lián)術(shù)聯(lián)合治療。觀察組男女比例為13∶6,對照組為12∶5,平均年齡分別為(16.78±0.59)歲與(17.02±0.89)歲,兩組患者性別與年齡比較,均無顯著性差異(P>0.05)。兩組患者受傷原因分布均衡,大多數(shù)為運(yùn)動(dòng)外傷,患者在首次出現(xiàn)髕骨脫位后都多次出現(xiàn)復(fù)發(fā)性髕骨脫位。術(shù)前體檢中,所有患者都呈現(xiàn)恐懼實(shí)驗(yàn)陽性,兩組患者術(shù)前情況見表1。結(jié)果顯示,術(shù)前兩組患者的髕骨活動(dòng)功能指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    表1 研究對象的術(shù)前情況(x±s)

    1.2手術(shù)方法

    1.2.1關(guān)節(jié)鏡下髕骨支持帶調(diào)整術(shù)術(shù)前采用腰麻或硬膜外麻醉,先通過常規(guī)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路檢查膝關(guān)節(jié),并進(jìn)行關(guān)節(jié)清理,隨后關(guān)節(jié)鏡由前外側(cè)入路對髕骨內(nèi)側(cè)支持帶進(jìn)行緊縮監(jiān)控。外側(cè)邊取髕骨內(nèi)側(cè)緣位置,內(nèi)側(cè)邊取內(nèi)側(cè)支持帶的最內(nèi)側(cè)緣位置,即內(nèi)收肌結(jié)節(jié)部位。取髕骨上緣水平線作為上邊、髕骨尖水平線作為下邊,構(gòu)造一不規(guī)則四邊形,然后使用2#聚乙烯縫線由關(guān)節(jié)外向關(guān)節(jié)內(nèi)穿入,再從外側(cè)邊穿出,由淺筋膜下將縫線拉出,維持屈膝45°,用SMC滑動(dòng)拉結(jié)法[6]將4根縫線依次收緊打結(jié),完成髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮。之后更換為由前內(nèi)側(cè)入路的鏡頭,由前外側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡電刀,切開髕骨外側(cè)支持帶,完成髕骨外側(cè)支持帶的松解(見圖1)。

    圖1 關(guān)節(jié)鏡下松解髕骨外側(cè)支持帶

    1.2.2Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)沿脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣做一個(gè)長約3 cm的縱行切口,剝離肌肉,顯露整個(gè)脛骨結(jié)節(jié),使其朝向脛骨外側(cè)面,之后由脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣向脛骨外側(cè)面取斜行截骨,順著截骨面分別向上移動(dòng)骨塊1.5 cm、向內(nèi)移動(dòng)骨塊1.5 cm,最后用兩枚螺釘固定[7]。術(shù)后膝關(guān)節(jié)正位X線片和側(cè)位X線片見圖2~3。

    圖2 術(shù)后膝關(guān)節(jié)正位X線片

    圖3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

    1.2.3髕股韌帶重建術(shù)外踝近后側(cè)觸摸到腓骨長肌腱后做切口,取半束自體腓骨長肌腱,兩端編織備用。顯露髕骨內(nèi)側(cè)緣后造一骨槽,并將兩枚螺釘分別植入髕骨內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)及中上1/3交界處的骨質(zhì)內(nèi),同時(shí)捆綁固定,以重建韌帶。在股骨內(nèi)側(cè)觸摸到內(nèi)收肌結(jié)節(jié)后做切口,將其與股骨內(nèi)上髁最高點(diǎn)連線的中點(diǎn)略偏后的位置作為股骨側(cè)止點(diǎn),植入一枚克氏針,測定重建韌帶的等長性后由內(nèi)向外建立股骨隧道,將重建的內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨端經(jīng)髕骨內(nèi)側(cè)支持帶和內(nèi)側(cè)副韌帶淺層之間的軟組織隧道引出,然后再引入股骨隧道,避免進(jìn)入關(guān)節(jié)腔致重建韌帶磨損。調(diào)整重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶張力,再次觀察關(guān)節(jié)鏡下髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡和髕股關(guān)節(jié)的對合關(guān)系,用股骨隧道內(nèi)口界面擠壓螺釘固定。

    1.2.4術(shù)后康復(fù)術(shù)后即可開始直腿抬高訓(xùn)練,并逐漸開始漸進(jìn)性膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,術(shù)后6周進(jìn)行全方位活動(dòng)度訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練,在活動(dòng)度和肌力完全恢復(fù)正常后即可恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。

    1.3隨訪及主要觀察指標(biāo)

    手術(shù)后所有研究對象均獲得了隨訪,無失訪病例。術(shù)后6周、3個(gè)月對研究對象進(jìn)行了臨床體檢、影像學(xué)檢查、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能綜合評分、IKDC國際膝關(guān)節(jié)委員會(huì)評估表制訂的膝關(guān)節(jié)功能主觀評分等。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    運(yùn)用SPSS20.0軟件對隨訪期間獲得的各項(xiàng)術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用方差分析比較術(shù)后不同時(shí)期各指標(biāo)的變化情況,采用t檢驗(yàn)比較兩組患者術(shù)后的療效,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)期Q角、髕股適合度、髕股指數(shù)的情況(見表2~4)

    表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)期Q角的變化情況(x±s,°)

    表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)期髕股適合度的變化情況(x±s,°)

    表4 兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)期髕股指數(shù)的變化情況(x±s,°)

    由表2~4可看出,觀察組與對照組患者術(shù)前與術(shù)后6周及術(shù)后3個(gè)月的Q角、髕股適合度、髕股指數(shù)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且術(shù)前兩組患者上述3個(gè)指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后不同時(shí)期上述3個(gè)指標(biāo)兩組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.2兩組患者術(shù)后不同時(shí)期Lysholm評分與IKDC評分的情況(見表5)

    表5 兩組患者術(shù)后Lysholm評分與IKDC評分比較(x±s,分)

    由表5可見,術(shù)后觀察組Lysholm評分和IKDC評分明顯高于對照組(P<0.05)。

    3 討論

    首次髕骨脫位大部分是由運(yùn)動(dòng)或外傷引起的[8],也有學(xué)者認(rèn)為解剖性或生理性Q角增大、股骨外踝發(fā)育不良等異常才是真正的致病性因素[9]。因此,在復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療中,需要綜合考慮各種可能的致病因素,給予全方位的治療,方能取得較好的療效。

    3.1復(fù)發(fā)性髕骨脫位手術(shù)方式的解剖學(xué)基礎(chǔ)

    目前,臨床上針對復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療方式有多種,主要包括單純術(shù)式與聯(lián)合術(shù)式兩大類。有文獻(xiàn)報(bào)道稱[10],單純用外側(cè)髕骨支持帶松解術(shù)治療髕骨脫位的患者,其成功率僅有70.0%左右;而對該類患者行外側(cè)支持帶松解和內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù),患者滿意率可達(dá)96.4%。

    Q角增大是髕骨脫位首次發(fā)生或者復(fù)發(fā)的主要原因,因此在髕骨脫位的治療中,矯正Q角是一個(gè)必不可少的環(huán)節(jié),尤其是對于股骨滑車發(fā)育不良的患者,由于股骨外踝阻擋力減弱,通過脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移將髕骨拉向股骨滑車正中是一種代償性反應(yīng)。通過Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移,在將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移的同時(shí)抬高了脛骨結(jié)節(jié),有助于緩解髕股關(guān)節(jié)的壓力,既糾正了Q角,恢復(fù)了下肢力線,又減小了脛骨扭轉(zhuǎn)對髕骨應(yīng)力失衡的影響,同時(shí)最大限度地縮小了髕股關(guān)節(jié)間隙,緩解了髕股關(guān)節(jié)間的壓力,預(yù)防或延緩了關(guān)節(jié)軟骨退變,進(jìn)而改善預(yù)后。

    3.2復(fù)發(fā)性髕骨脫位手術(shù)的療效分析

    本研究結(jié)果表明,甘肅省中醫(yī)院對復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者采用的手術(shù)治療效果較好,術(shù)前兩組患者的髕骨活動(dòng)功能各指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者的髕骨活動(dòng)功能在術(shù)后6周基本恢復(fù)正常,較術(shù)前有了明顯的改善(P<0.05),術(shù)后6周與術(shù)后3個(gè)月的髕骨活動(dòng)功能比較,也有顯著性差異(P<0.05)。Lysholm綜合評分與IKDC主觀評分在術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)期也顯示出了同樣的情況,提示術(shù)后的功能康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)長期堅(jiān)持。另外,術(shù)后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況,充分表明兩種手術(shù)方式對治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位均有顯著的療效。對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位,應(yīng)盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早治療,以免貽誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。本研究中的患者通過關(guān)節(jié)鏡下三聯(lián)術(shù)和二聯(lián)術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位,取得了顯著的療效,證明了Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)的必要性,適合臨床推廣應(yīng)用。

    3.3兩種手術(shù)方式的療效分析

    觀察組與對照組分別采用髕骨支持帶調(diào)整術(shù)、Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)與內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)的三聯(lián)術(shù)及髕骨支持帶調(diào)整術(shù)聯(lián)合Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)的二聯(lián)術(shù)。兩種手術(shù)方式的主要差別在于是否聯(lián)合了內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)起主要作用的為髕股韌帶,髕骨脫位通常伴隨髕股韌帶損傷,且難以愈合,破壞了髕骨結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性而導(dǎo)致復(fù)發(fā)性髕骨脫位。髕股韌帶重建術(shù)的應(yīng)用對于恢復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)的正常解剖結(jié)構(gòu)及髕股關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)功能起著決定性的作用。目前,關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合髕股韌帶重建來恢復(fù)正常的髕骨解剖學(xué)平衡,已成為臨床醫(yī)生首選的治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的主要手術(shù)[11]。

    本研究中兩種手術(shù)方式的術(shù)后恢復(fù)情況顯示,三聯(lián)術(shù)的Lysholm評分和IKDC評分均比二聯(lián)術(shù)高(P<0.05),說明三聯(lián)術(shù)的療效更好。關(guān)節(jié)鏡下髕骨支持帶調(diào)整術(shù)、Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)與髕股韌帶重建術(shù)3種手術(shù)方式的聯(lián)合在治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位中較二聯(lián)術(shù)療效更好,值得在臨床工作中推廣。

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