中心靜脈穿刺置管180例臨床分析

郭雪葉

（紅河州金平縣人民醫(yī)院，云南金平661500）

論著/心臟及血管病

中心靜脈穿刺置管180例臨床分析

郭雪葉

（紅河州金平縣人民醫(yī)院，云南金平661500）

目的 分析研究中心靜脈穿刺置管術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的臨床療效。方法 抽取2013年6月～2015年12月我院收治的180例接受中心靜脈穿刺置管術(shù)的患者作為研究對(duì)象，采取回顧性分析方法對(duì)這些患者的臨床治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果 經(jīng)過治療后，180例患者一針穿刺成功率為93.9%，再穿刺成功率為5.5%，總穿刺成功率達(dá)到99.4%；總共有5例患者產(chǎn)生并發(fā)癥，其中沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥出現(xiàn)率為2.8%。結(jié)論 臨床治療中，中心靜脈穿刺置管得到了廣泛應(yīng)用，整個(gè)穿刺過程中往往會(huì)碰到很多問題，相關(guān)手術(shù)人員應(yīng)該熟悉靜脈解剖，并且技術(shù)嫻熟，進(jìn)行認(rèn)真觀察以及仔細(xì)分析，這樣才可以保證穿刺成功。

中心靜脈穿刺；應(yīng)用；臨床；療效

現(xiàn)階段，臨床上經(jīng)常使用的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)就包括中心靜脈穿刺置管技術(shù)，其臨床應(yīng)用歷史非常久，已經(jīng)形成了一套比較規(guī)法的程序［1］。對(duì)于心肺復(fù)蘇、手術(shù)麻醉、骨髓移植、化療、心血管患者介入治療以及血液透析等方面來說，中心靜脈置管以及中心靜脈通路的有效應(yīng)用已經(jīng)是整個(gè)醫(yī)療實(shí)踐過程中的基本元素。多項(xiàng)研究表明，合理有效的中心靜脈穿刺置管術(shù)對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)具有非常重要的意義。本文以我院收治的180例接受中心靜脈穿刺置管術(shù)的患者作為研究對(duì)象，分析研究中心靜脈穿刺置管術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2013年6月～2015年12月我院收治的180例接受中心靜脈穿刺置管術(shù)的患者作為研究對(duì)象，男102例，女78例，患者年齡20～70歲，平均（41.4±3.6）歲，患者ASA分級(jí)處于I～I(xiàn)V級(jí)范圍內(nèi)，不僅要進(jìn)行重大手術(shù)治療，同時(shí)患者的病種也涉及醫(yī)院臨床各科，其中有50例外周靜脈穿刺困難患者，20例需要靜脈高營養(yǎng)患者以及110例嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克和失血性休克的患者。

1.2 方 法

按照穿刺機(jī)械、個(gè)人習(xí)慣以及熟練程度來確定穿刺途徑。本組研究中，采取的穿刺途徑為：頸外靜脈途徑、頸內(nèi)靜脈途徑、鎖骨下靜脈途徑、股靜脈途徑。整個(gè)穿刺操作采用的是常規(guī)中心靜脈具體置管技術(shù)。對(duì)于頸內(nèi)靜脈，一般采用中路法：就是將胸鎖乳突肌上的三角頂點(diǎn)當(dāng)做進(jìn)針點(diǎn)，這一進(jìn)針點(diǎn)和患者鎖骨上緣之間的距離為3厘米～5里面，保證針干和患者皮膚呈30°，并且和中線平行直指患者同側(cè)腳跟。②對(duì)于鎖骨下靜脈，一般采取鎖骨下路法：在患者第一肋骨外緣鎖骨下緣的凹陷處即鎖骨中內(nèi)1/3交界下方1cm處為穿刺點(diǎn)，穿刺針與與皮膚呈30～45度角，同時(shí)針尖應(yīng)該指向患者胸骨柄切跡上方，即胸鎖關(guān)節(jié)的后上方。③對(duì)于股靜脈，應(yīng)該采用左手食指以及中指觸摸患者股動(dòng)脈。在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5厘米處進(jìn)針，并且針尖指向患者頭側(cè)，確保針干以及皮膚之間呈30°。④對(duì)于頸外靜脈，應(yīng)該用手對(duì)患者頸外靜脈近心端進(jìn)行壓迫，手術(shù)人員右手持針，保證針尖以及血管走向相互平行，并且針干和患者皮膚之間呈15°～30°。

1.3 觀察指標(biāo)

分析觀察患者穿刺成功率以及并發(fā)癥發(fā)生情況［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本組研究的所有數(shù)據(jù)均錄入EXCEL，采用SPSS19.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者穿刺成功率

按照患者具體情況，通常右側(cè)鎖骨下靜脈為第一選擇，如果穿刺失敗，就換成頸內(nèi)靜脈或者股靜脈。經(jīng)過治療后，180例患者一針穿刺成功率為93.9%，再穿刺成功率為5.5%?；颊呖偞┐坛晒β蔬_(dá)到99.4%，詳細(xì)情況見下表1。

表1 患者穿刺成功情況

2.2 患者并發(fā)癥發(fā)生情況

180例患者中有2例（1.1%）患者動(dòng)脈被誤傷，其中包括1例頸內(nèi)靜脈誤傷患者以及1例股靜脈誤傷患者；2例患者出現(xiàn)氣胸，處于鎖骨下靜脈相應(yīng)穿刺損傷位置，通過拍胸片檢查結(jié)果證實(shí)為氣胸，實(shí)施閉式引流操作后痊愈出院；有1例患者出現(xiàn)心率失常并發(fā)癥，是靜脈穿刺導(dǎo)管置入的過程中產(chǎn)生的，將其迅速退出到患者上腔靜脈后重新恢復(fù)正常；總共有5例（2.8%）患者產(chǎn)生并發(fā)癥。沒有導(dǎo)管折斷殘留、大出血以及空氣栓塞等情況非常嚴(yán)重的并發(fā)癥產(chǎn)生。

3 討 論

3.1 中心靜脈穿刺置管需要注意的問題

臨床治療中，患者的體位、神智以及生命體征等一般會(huì)對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行造成一定的影響，有時(shí)因?yàn)榇┐處淼奶弁锤袑?duì)患者產(chǎn)生刺作用，從而使得身體活動(dòng)，最終穿刺不能繼續(xù)正常進(jìn)行，情況嚴(yán)重的時(shí)候甚至?xí){到患者的生命，所以應(yīng)該結(jié)合患者臨床情況適當(dāng)對(duì)其應(yīng)用相應(yīng)鎮(zhèn)靜藥物。病人心率快血壓低，并且脈搏細(xì)弱，缺乏有效血容量，如果是肥胖患者，因?yàn)槿狈τ行а萘浚漕i內(nèi)靜脈壓力就會(huì)比較低，血管沒有達(dá)到充盈狀態(tài)，就會(huì)使得穿刺困難程度增加，應(yīng)該結(jié)合患者情況確定先穩(wěn)定其各項(xiàng)生命體征還是先構(gòu)建中心靜脈。穿刺置管操作中，需要注意的內(nèi)容有：

（1）對(duì)鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺置管：相關(guān)手術(shù)人員應(yīng)該在穿刺側(cè)床邊完成相關(guān)操作，去枕使其平臥，將其上肢平放在身體兩側(cè)，并且頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減少鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入，而不至誤入頸內(nèi)靜脈。同時(shí)墊高患者肩背部，讓患者穿刺側(cè)肩關(guān)節(jié)可以盡量處于下垂?fàn)顟B(tài)，使鎖骨下靜脈與肺尖分開。

（2）對(duì)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺置管：相關(guān)手術(shù)人員應(yīng)該在患者頭頂床頭完成相關(guān)操作，去枕使其平臥，將其上肢置于體側(cè)，并且頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

（3）具體穿刺技巧：手術(shù)人員右側(cè)拇指以及食指握穿刺針，在鎖骨中內(nèi)1/3交界下方1cm處進(jìn)針，穿刺針與皮膚呈30～45度角，同時(shí)針尖應(yīng)該指向患者胸骨柄切跡上方，進(jìn)針深度不超過3厘米～5厘米這一范圍，并且個(gè)體差異顯著。

（4）進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺：保證穿刺針尖指向患者同側(cè)乳頭，將頸部以及針之間的夾角控制在30°～40°范圍內(nèi)，并且進(jìn)針深度為2厘米～3厘米，患者個(gè)體差異顯著。手術(shù)人員邊進(jìn)針邊回抽，產(chǎn)生落空感，同時(shí)有暗紅色靜脈回血出現(xiàn)，就表明患者穿刺成功［3］。注意進(jìn)針后不要隨意改變?cè)敬┐谭较蛞约按┐躺疃?，能夠采取肝素鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，保證通暢后，采用右手將穿刺針有效固定好，同時(shí)左手置入導(dǎo)絲。實(shí)際穿刺過程中，一般有血液從穿刺針端涌出，這時(shí)候應(yīng)該及時(shí)用左手將這些回血堵住；等到置入導(dǎo)管后，應(yīng)該采取肝素鹽水沖洗相應(yīng)管路，同時(shí)堵住導(dǎo)管末端，避免空氣進(jìn)入。

3.2 并發(fā)癥的有效處理

麻醉科以及其他臨床科室開始廣泛應(yīng)用中心靜脈穿刺置管術(shù)，特別對(duì)于危重醫(yī)學(xué)來說，其應(yīng)用更加廣泛。對(duì)中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測以及長時(shí)間補(bǔ)液的關(guān)鍵手段就包括中心靜脈穿刺置管術(shù)，其中經(jīng)皮穿刺插入相應(yīng)中心靜脈導(dǎo)管屬于盲探性操作，非常容易造成創(chuàng)傷性損害。如果操作失誤或者是管理不當(dāng)，將引發(fā)很多嚴(yán)重并發(fā)癥，情況嚴(yán)重的時(shí)候甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。

（1）氣胸：一般發(fā)生在鎖骨下靜脈穿刺途徑中。大部分都是由于操作技術(shù)不熟練以及沒有準(zhǔn)確進(jìn)行解剖定位引發(fā)的［4］。本組研究中，有2例患者出現(xiàn)這種并發(fā)癥，并且經(jīng)拍胸片得到證實(shí)，采取閉式引流方式后患者痊愈。具體預(yù)防方法為：實(shí)際穿刺前，一定要用小針頭進(jìn)行試定位，增加成功率，手術(shù)人員需要掌握不同穿刺途徑，避免反復(fù)試穿相同途徑的現(xiàn)象發(fā)生，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。

（2）血腫：因?yàn)榇┐痰撵o脈都和動(dòng)脈伴行，所以操作中很容易誤傷動(dòng)脈，特別對(duì)于接受血液透析、抗凝治療以及凝血機(jī)制障礙患者。建議進(jìn)行穿刺操作的時(shí)候，盡量不要出現(xiàn)相同途徑反復(fù)穿刺的問題［5］。如果誤入動(dòng)脈，就必須及時(shí)按壓，按壓時(shí)間不能少于5分鐘，這樣能夠降低血腫出現(xiàn)率。本組研究中有2例患者動(dòng)脈被誤傷，采取壓迫處理措施后沒有出現(xiàn)大血腫，術(shù)后進(jìn)行局部熱敷，癥狀逐漸消退。

（3）心律失常：一般出現(xiàn)于穿刺導(dǎo)管置入過程中。如果穿刺導(dǎo)管靠近患者竇房結(jié)，就非常有可能出現(xiàn)心律紊亂癥狀。如果出現(xiàn)心律紊亂，就應(yīng)該及時(shí)退出到患者上腔靜脈。

（4）感染：結(jié)束穿刺后，需要每天對(duì)患者局部換藥一次。若進(jìn)行多次穿刺，患者局部組織就會(huì)損傷，產(chǎn)生血腫，提高感染概率。具體預(yù)防措施有：①全部操作都應(yīng)該盡量在手術(shù)室里面完成，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作；②不可以長時(shí)間放置導(dǎo)管，最長是兩周；③每天對(duì)患者穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒，并且更換敷料；④通過導(dǎo)管給藥采的過程中，確保相對(duì)無菌，并且拔管后需要對(duì)局部加壓十幾秒，然后換上敷料。

［1］ 解克強(qiáng)，張西增.多普勒超聲聽診器在中心靜脈穿刺置管中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（5）：406-408.

［2］ 王洪，涂生芬，石遠(yuǎn)等.728例兒童頸內(nèi)中心靜脈穿刺置管機(jī)械性并發(fā)癥的臨床分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（5）：437-438，441.

［3］ 袁川.彩色多普勒超聲在中心靜脈穿刺置管術(shù)中的應(yīng)用［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（3）：155-156.

［4］ 李永春.中心靜脈穿刺置管在重危病人中的應(yīng)用與護(hù)理［J］.中外醫(yī)療，2013，32（9）：157，159.

［5］ 張龍久，高科，李軍等.中心靜脈穿刺置管術(shù)在危重癥患者中的應(yīng)用分析［J］.醫(yī)學(xué)信息，2013，26（1）：175-176.

Clinical effect of central venous catheterization：an analysis of 180 patients

GUO Xue-ye
（Jinping People's Hospital of Honghe Prefecture，Jinping 661500，China）

Objective To investigate the clinical effect of central venous catheterization in patients. Methods A total of 180 patients who were admitted to our hospital from June 2013 to December 2015 and underwent central venous catheterization were enrolled as study subjects，and their clinical treatment data were analyzed retrospectively.Results After treatment，the one-time success rate of puncture was 93.9%，and the success rate of re-puncture was 5.5%，resulting in an overall success rate of puncture of 99.4%.Five patients experienced complications，and there were no serious complications.The incidence rate of complications was 2.8%. Conclusion Central venous catheterization is widely used in clinical treatment，and various problems may occur during the whole process of puncture.The persons involved should be familiar with venous anatomy，have technical skills，and perform careful observation and analysis.This will ensure the success of puncture.

Central venous catheterization；Application；Clinical；Clinical effect

郭雪葉，1978年生，女，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作。