4例PICC導(dǎo)管藥物性堵管的分析與對(duì)策

陳 梅 曾信琴 連碧霞

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院，福建寧德352000）

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4例PICC導(dǎo)管藥物性堵管的分析與對(duì)策

陳 梅 曾信琴 連碧霞

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院，福建寧德352000）

目的 對(duì)經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）藥物性堵管進(jìn)行分析并提出相應(yīng)對(duì)策。方法 2012年3月-2016年3月，我科對(duì)腫瘤患者進(jìn)行PICC技術(shù)應(yīng)用86例，其中有4例發(fā)生堵管，均為藥物性堵管，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 四例均為貴要經(jīng)脈置入，PICC導(dǎo)管尖端位于第5-8胸椎之間，4例堵管中，其中兩例拔除后，觀察導(dǎo)管為透明無(wú)色，應(yīng)用碳酸氫鈉注入導(dǎo)管后放置4小時(shí)，重新推注導(dǎo)管通暢。另兩例非拔管患者，根據(jù)藥物的性質(zhì)，應(yīng)用生理鹽水沖管后，推入碳酸氫鈉0.7ml后放置4小時(shí)后，生理鹽水沖管，導(dǎo)管通暢。結(jié)論 藥物性堵管應(yīng)加強(qiáng)腫瘤專(zhuān)科護(hù)士常用藥物知識(shí)培訓(xùn)，合理安排輸液順序，對(duì)未知是否有配伍禁忌的藥物之間用10～20mL生理鹽水沖管等方法，能有效降低PICC藥物性堵管的發(fā)生率。

PICC；藥物性堵管；對(duì)策

隨著生活的改善，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高，在腫瘤患者中怎么減輕患者在就診治療過(guò)程的病痛是我們醫(yī)護(hù)人員首要面對(duì)的問(wèn)題，腫瘤患者的化療過(guò)程，按相應(yīng)的療程都需要長(zhǎng)期、聯(lián)合且一般以靜脈藥物為主的治療方案，這就要求我們選擇對(duì)靜脈刺激性小的藥物，且能建立持續(xù)的靜脈輸液的通道，PICC技術(shù)因操作簡(jiǎn)單、可長(zhǎng)時(shí)間留置、安全系數(shù)高等優(yōu)點(diǎn)得到推廣應(yīng)用，該技術(shù)減輕患者因輸液外滲、化療藥、高滲性等液體對(duì)血管刺激及多次刺穿引起的疼痛，得到醫(yī)護(hù)人員及患者的認(rèn)同。然而在應(yīng)用PICC時(shí)，在治療的過(guò)程仍出現(xiàn)許多并發(fā)癥，如導(dǎo)管置入異位、置管后脫出、靜脈炎等，尤其是PICC堵管的發(fā)生，究其原因有護(hù)理措施的不當(dāng)、治療過(guò)程的藥物堵管、血栓等，其中藥物作用后引發(fā)PICC導(dǎo)管堵管發(fā)生較多見(jiàn)［1］。從2012年3月至2016年3月我科對(duì)腫瘤患者進(jìn)行PICC技術(shù)應(yīng)用86例，均采用美國(guó)巴德4frPICC導(dǎo)管，其中有4例發(fā)生堵管，均考慮為藥物性堵管。報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者一般資料見(jiàn)表1。

表1 4例患者一般資料

1.2 方 法

采用美國(guó)巴德4frPICC導(dǎo)管，四例均為貴要經(jīng)脈置入，PICC導(dǎo)管尖端位于第5-8胸椎之間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

4例堵管中，其中兩例拔除后，觀察導(dǎo)管為透明無(wú)色，應(yīng)用碳酸氫鈉注入導(dǎo)管后放置4小時(shí)，重新推注導(dǎo)管通暢。另兩例非拔管患者，根據(jù)藥物的性質(zhì)，應(yīng)用生理鹽水沖管后，推入碳酸氫鈉0.7ml后放置4小時(shí)后，生理鹽水沖管，導(dǎo)管通暢。

3 討論

導(dǎo)管堵塞是沖管、封管的方法不符合規(guī)定，沒(méi)有定期的沖管，或?qū)Ч馨l(fā)生扭曲、打折，或血塊、纖維凝塊、藥物沉淀、導(dǎo)管錯(cuò)位等導(dǎo)致的，還有一些是形成的纖維鞘將導(dǎo)管尖端包裹，不僅對(duì)輸液速度產(chǎn)生了影響，也滋生了細(xì)菌，使沖洗導(dǎo)管時(shí)，細(xì)菌進(jìn)入血液，或者是導(dǎo)致藥液外溢。陳姬雅［2］等人對(duì)138例PICC成功置管患者資料進(jìn)行回顧性分析，其中貴要靜脈置管108例，頭靜脈置管30例。19例發(fā)生堵管（13.8%），其中有2例（10.5%）為藥物性堵管，1例為輸注20%脂肪乳劑1次，另1例為輸注中成藥1次。本組研究中80多例患者有4例發(fā)生藥物性堵管，均為藥物性堵管，本文對(duì)藥物引起堵管的原因進(jìn)行分析，并提出相關(guān)對(duì)策。

3.1 藥物引起堵管具體分析

針對(duì)藥物引起堵管，筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)包括以下幾點(diǎn)：①輸入的藥物引起血漿PH值的變化導(dǎo)致血漿滲透壓改變，從而導(dǎo)致血液動(dòng)力血的改變；②藥物的結(jié)晶配及配伍禁忌引起堵管。如高濃度的甘露醇易結(jié)晶，喹諾酮類(lèi)與頭孢類(lèi)藥物之間易發(fā)生結(jié)晶等。阿霉素、阿糖胞苷與肝素有配伍禁忌；分析上述研究者研究中發(fā)生藥物堵管的原因，脂肪乳劑易在導(dǎo)管內(nèi)沉淀引起管腔變狹、阻塞，因而輸注脂肪乳劑發(fā)生阻塞的幾率高于其它任何液體；中成藥與多種藥物存在配伍禁忌，因而導(dǎo)致藥液渾濁、沉淀，發(fā)生阻塞。輸注脂肪乳劑后不能直接使用肝素稀釋液沖管與封管，因二者配伍禁忌。③抗腫瘤藥物的影響下加速血栓的形成?？鼓[瘤藥物多為化學(xué)制作或生物堿制劑，會(huì)影響DNA和蛋白質(zhì)的合成，該類(lèi)藥物會(huì)損傷血管內(nèi)皮導(dǎo)致患者并發(fā)靜脈炎形成血栓。在腫瘤患者進(jìn)行化療的同時(shí)多數(shù)都有放療同治，放療的多次強(qiáng)電離輻射會(huì)進(jìn)一步加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起微血管的破裂和血栓的形成；④某抗腫瘤藥物促進(jìn)患者血液高凝狀態(tài)。在腫瘤化療的過(guò)程中，某些藥物如甲氨喋呤、氟尿嘧啶等使抗凝血酶Ⅲ減少；使用順鉑等藥物時(shí)還需配合利尿藥，從而導(dǎo)致血容量相對(duì)減少，血液濃縮，進(jìn)一步加重血液的高凝狀態(tài)；另外抗腫瘤化療藥物胃腸道反應(yīng)發(fā)生率高，某些還可引起患者劇吐，使血液處高凝狀態(tài)。以上原因引起血液高凝狀態(tài)后加速血栓的形成從而導(dǎo)致PICC的堵管。⑤輸入高濃度的營(yíng)養(yǎng)液。如脂肪乳和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，這類(lèi)的營(yíng)養(yǎng)液在輸入體內(nèi)時(shí)流速緩慢在管壁易黏附導(dǎo)致管腔變窄出現(xiàn)堵管。

3.2 臨床上預(yù)防措施

根據(jù)上述情況，本文提出以下預(yù)防措施：①要求專(zhuān)科護(hù)士掌握藥物的配伍禁忌、常用藥物的不良反應(yīng)。上崗前要專(zhuān)科化培訓(xùn)；②在PICC穿刺前做好導(dǎo)管評(píng)估。適宜的PICC導(dǎo)管長(zhǎng)度以管間達(dá)到上腔靜脈與右心房交界處，此處的血栓發(fā)生率較低［2］；③輸液順序合理的安排及不同藥物之間的沖管。經(jīng)PICC輸液前先要沖管，通暢后先輸刺激性大、高滲、粘稠度大藥液及乳劑，而后輸刺激性小的等滲液體、晶體液。前后兩種藥液及乳劑之間或長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸液均要用生理鹽水以脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管［3］。要規(guī)劃操作及護(hù)理，可采用“A-L-C”程序?qū)?dǎo)管維護(hù)，預(yù)防導(dǎo)管堵塞［4］。④化療藥引起的血液高凝，要求我們護(hù)理方案上要制定個(gè)體化，鼓勵(lì)患者多飲水，少量多餐，進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化食物。不能進(jìn)食者，在報(bào)告醫(yī)生后給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。⑤針對(duì)不同病重、年齡、血液粘稠度，選擇合適的沖管液、封管液。正確的封管可以將堵管發(fā)生率降到最低，以脈沖沖管和正壓封管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵所在［5］，尤其使用高黏度大分子及高濃度藥物和輸血后，要及時(shí)用生理鹽水沖管。輸液結(jié)束后先用生理鹽水沖管，避免藥物與肝素形成配伍禁忌，選10U/ml濃度的稀肝素2～3ml邊推邊退形成正壓，有肝素使用禁忌的用等滲鹽水封管。⑥在考慮血栓引起PICC堵管時(shí)不能強(qiáng)行推注藥物，防止將小血栓推入血管。先要看導(dǎo)管是否扭曲、打折或脫出，然后消毒后向?qū)Ч軆?nèi)緩慢注入5000u/ml的尿激酶2～3ml保留30～60min回抽一次，可重復(fù)抽吸2～3次，直到血凝塊溶解。⑦當(dāng)班護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)觀察巡視。發(fā)現(xiàn)滴速減慢或停止且導(dǎo)管外可見(jiàn)白色絮狀物時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，可通過(guò)添加藥劑，改變pH值來(lái)溶解沉淀物，進(jìn)而溶解和清理阻塞。⑧患者住院期間護(hù)士要根據(jù)具體患者的病情進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，指導(dǎo)患者盡可能的保存好PICCD導(dǎo)管，讓患者學(xué)會(huì)觀察導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)回血、肢體有無(wú)腫脹、疼痛、皮溫高等血栓形成的表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)與專(zhuān)科護(hù)士聯(lián)系。指導(dǎo)患者合理飲食、適時(shí)活動(dòng)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，忌飲酒，多飲水，膳食木耳、香菇、芹菜等，還要重點(diǎn)出院后隨訪，定期檢查血常規(guī)、凝血功能等，預(yù)防血栓形成，提高生活質(zhì)量。加強(qiáng)腫瘤專(zhuān)科護(hù)士常用藥物知識(shí)培訓(xùn)，合理安排輸液順序，對(duì)未知是否有配伍禁忌的藥物之間用10～20mL生理鹽水沖管等方法

4 小結(jié)

隨著PICC技術(shù)的日益成熟，該技術(shù)的推廣普及讓更多的腫瘤患者受益，但在臨床的應(yīng)用過(guò)程因患者個(gè)體疾病、身體狀態(tài)的差異，不同的治療方案、護(hù)理的差異等原因?qū)е翽ICC管發(fā)生堵塞時(shí)有發(fā)生，尤其是不了解治療過(guò)程抗腫瘤等藥物性質(zhì)，及不同藥物之間的配伍禁忌，從而導(dǎo)致的PICC導(dǎo)管的堵塞，這不僅要求加強(qiáng)腫瘤專(zhuān)科護(hù)士常用藥物知識(shí)培訓(xùn)，合理安排輸液順序，對(duì)未知是否有配伍禁忌的藥物之間用10～20mL生理鹽水沖管等方法，亦要求患者了解及掌握相關(guān)知識(shí)便于日常的PICC導(dǎo)管的維護(hù)。PICC技術(shù)因操作簡(jiǎn)單、可長(zhǎng)時(shí)間留置、安全系數(shù)高等優(yōu)點(diǎn)得到推廣應(yīng)用，同時(shí)該技術(shù)減輕患者因輸液外滲、化療藥、高滲性等液體對(duì)血管刺激及多次刺穿引起的疼痛，得到醫(yī)護(hù)人員及患者的認(rèn)同。

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